Шейно-плечевой болевой синдром является актуальной проблемой в общеврачебной клинической практике. Для него характерны боль, мышечный спазм в шее с иррадиацией в руку. Данная патология имеет социально-экономическое значение, поскольку этому болевому синдрому подвержены лица, чья профессия связана с длительным нахождением в вынужденной позе. Курс лечения с использованием локальной инъекционной терапии с включением суспензии 1,0 мл пролонгированного действия бетаметазона (Дипроспан®) и высокоселективного ингибитора ЦОГ-2 эторикоксиба (Аркоксиа®) способствует уменьшению боли, позволяет сократить сроки лечения, уменьшить риск побочных симптомов, повысить качество жизни больных.
Анатомо-физиологические предпосылки и патогенетические механизмы шейно-плечевого синдрома
Актуальность проблемы шейно-плечевого синдрома определяется возросшей в последние десятилетия его распространенностью у лиц трудоспособного возраста. По статистике, цервикобрахиалгией страдает 65% людей, при этом заболеваемость увеличивается с возрастом. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра боль в шее и верхних конечностях не висцеральной этиологии, обусловленная дегенеративно-дистрофическим процессом, относится к рубрике М.53.1 «Шейно-плечевой синдром» раздела «Дорсопатия» класса «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» [1–3].
Благодаря особенностям своего анатомо-физиологического строения шейный отдел позвоночника обладает повышенной подвижностью, что позволяет ему выполнять очень важные функции в организме – удерживать голову и обеспечивать ее различные движения. Небольшие размеры шейных позвонков, узкий позвоночный канал в этой области, большая нагрузка на шейный отдел создают предпосылки для развития в нем дегенеративно-дистрофического процесса уже в молодом возрасте. Боль может быть локализована только в шее или иррадиировать в руку. Появлению боли способствуют самые разные факторы, среди которых не всегда можно выделить наиболее значимые. Именно в шейном отделе позвоночника достаточно часто отмечаются различные врожденные или приобретенные пороки развития. Самыми распространенными из них являются аномалия Киммерле (17,2%), седловидная гиперплазия атланта (17,3%), гиперплазия реберно-поперечных отростков С7 (шейные ребра) (23%), щели дуг позвонков (13%), незаращение задней дуги атланта (3,3%), конкресценция второго-третьего шейных позвонков (2,4%). Имеют клиническое значение и другие аномалии: симптом Крювелье – подвывих атлантоосевого сустава, болезнь Шпренгеля и синдром Клиппеля – Фейля, для которых характерны конкресценция нескольких позвонков, резкое укорочение шеи и ограничение ее подвижности [4–9].
Результатом дистрофических и метаболических изменений в хряще межпозвонкового диска и дугоотростчатых (фасеточных) суставов, представляющих собой нарушение катаболических и анаболических процессов в матриксе хряща, становятся изменения не только в хряще, но и в субхондральной кости, синовиальной оболочке, связках, капсуле, околосуставных мышцах, что в свою очередь ведет к подвывиху позвонков, разрыву капсулы суставов, микроперелому в них. Болевой синдром может быть вызван межпозвонковой протрузией или грыжей. Со временем хрящ теряет воду, трескается и утрачивает амортизирующую функцию. Пульпозное ядро медленно смещается к периферии, фиброзное кольцо диска истончается, меняет форму, из округлого превращается в овальное кольцо, и образуется протрузия диска, которая раздражает рецепторы задней продольной связки и вызывает боль. В дальнейшем под действием какого-либо фактора возможно нарушение целостности задней продольной связки, выход содержимого фиброзного кольца в спинномозговой канал с формированием грыжи диска, размер которой даже 2–4 мм считается клинически значимым для этой локализации.
Провоцирующим фактором шейно-плечевого синдрома может быть значительная физическая нагрузка или, наоборот, гиподинамия, а также длительное нахождение в фиксированной позе, общее или местное переохлаждение, резкое движение, неудобная поза во время сна, подъем тяжести, рывковые движения или резкие наклоны и повороты головы в сторону с запрокидыванием. Существует связь между развитием шейно-плечевого синдрома и профессиональной деятельностью, благодаря чему данная патология имеет социально-экономическое значение. Пациенты, характер работы которых связан с перегрузкой шейного отдела позвоночника, плечевого пояса и верхних конечностей, – парикмахеры, маляры, стоматологи, оперирующие офтальмологи – подвержены большему риску развития шейно-плечевого синдрома [6–9].
Клинические аспекты и диагностика шейно-плечевого синдрома
Шейно-плечевые синдромы – группа неврологических синдромов, проявляющихся болью, парезами мышц, мышечно-тоническими, нейродистрофическими и вазомоторными расстройствами в области шеи, плечевого пояса и рук. В зависимости от локализации и клинического течения выделяют наиболее клинически значимые синдромы: цервикальный, плечелопаточный, синдром «плечо – кисть», эпикондилез плеча и др.
Цервикальный синдром характеризуется болью и мышечным спазмом преимущественно в задней части шеи, ограничением движения головы. При определенных обстоятельствах наблюдается цервикокраниалгия. Хроническое течение в области максимальной болезненности мышц ведет к формированию триггерных гипервозбудимых точек, при компрессии которых появляется не только локальная, но и отраженная боль.
Боль при плечелопаточном болевом синдроме, или плечелопаточном периартрозе, локализуется в плече, надплечье, плечевом суставе, лопаточной области, окружающих мышцах. При активном движении в плечевом суставе боль усиливается и появляется хруст. При хроническом течении отмечается нейродистрофическое поражение связок, синовиальных сумок, сухожилий мышц плечевого пояса.
Синдром «плечо – кисть», или синдром Стейнброккера, отличается от плечелопаточного болевого синдрома вовлечением шейных симпатических ганглиев. Это приводит к нейрососудистым и нейротрофическим изменениям в области кисти и лучезапястного сустава. Клинически это проявляется цианозом кожи, отеком, тугоподвижностью пальцев или всей кисти, изменением температуры кожи, гипо- или гипергидрозом дистальных отделов руки.
Эпикондилез плеча, или локтевой периартроз, характеризуется болью в области одного или обоих надмыщелков плеча, которая может усиливаться при движении в локтевом суставе. При длительном течении отмечается гипотрофия мышц плеча и предплечья.
Диагноз шейно-плечевого синдрома устанавливается на основании данных анамнеза, клинического осмотра, рентгенологического исследования. Рекомендуется функциональная рентгенография, включающая снимки в боковой проекции в положении больного сидя и при полном сгибании и разгибании шеи. На снимке можно определить пространственное расположение позвонков, наличие аномалий и выраженность дегенеративно-дистрофического процесса. Так, спондилоартроз рентгенологически характеризуется сужением и деформацией межпозвонковой и суставной щели, субхондральным склерозом сочленяющих поверхностей суставных отростков, краевыми костными разрастаниями. При необходимости для проведения дифференциальной диагностики или уточнения характера патологического процесса проводят электронейромиографию, магнитно-резонансную томографию шейного отдела позвоночника или суставов [10–13].
Принципы купирования боли. Результаты международных клинических исследований
Лечение шейно-плечевого синдрома (цервикобрахиалгии) направлено на купирование боли, снятие воспалительного процесса, усиление обменных процессов, предупреждение хронизации болевого синдрома, проведение полноценного курса реабилитационных мероприятий и профилактику рецидива обострений.
Патогенетически обоснованным для купирования боли при шейно-плечевом синдроме считается назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и локальной инъекционной терапии или лечебных медикаментозных блокад. Согласно общепринятому мнению, для минимизации побочных симптомов состав инъекционной смеси не должен включать большое количество компонентов. Два компонента – анестетик и глюкокортикоид – считаются оптимальными. Из анестетиков предпочтительно использовать новокаин или лидокаин.
Новокаин впервые был синтезирован в 1898 г. немецким химиком Альфредом Эйнхорном вместо популярного в те годы кокаина. Новокаин – местное анестезирующее средство с умеренной анестезирующей активностью – препятствует проведению импульсов по нервным волокнам, подавляет проведение болевых импульсов. Кроме того, новокаин оказывает анальгезирующее, противошоковое, гипотензивное и антиаритмическое действие, в больших дозах может нарушать нервно-мышечную проводимость. Обладает короткой анестезирующей активностью (продолжительность инфильтрационной анестезии составляет 0,5–1 час). Для локальной инъекционной терапии используют 5 мл 0,5%-ного раствора новокаина. Небольшая доза анестетика не вызывает побочных симптомов, которые при больших дозах могли бы проявиться в виде головной боли, головокружения, сонливости, изменения артериального давления.
Другой анестетик – лидокаин в несколько раз сильнее по действию, чем новокаин, его эффект развивается быстрее и сохраняется дольше – до 75 минут. При отсутствии аллергической реакции на этот препарат возможно применять 2%-ный лидокаин в дозе 4,0 мл. При назначении большой дозы лидокаина возможны снижение артериального давления, головокружение, головная боль, тревожность, шум в ушах.
При проведении блокад наиболее эффективным является глюкокортикоидный препарат Дипроспан® (бетаметазон), выпускаемый в виде пролонгированной комплексной суспензии. Противовоспалительное действие Дипроспана обусловлено угнетением высвобождения медиаторов воспаления. Препарат состоит из 2 мг бетаметазона динатрия фосфата и 5 мг бетаметазона дипропионата, благодаря комбинированию этих солей обеспечивается уникальный двойной механизм действия. Будучи хорошо растворимым соединением бетаметазона, динатрия фосфат оказывает выраженный и быстрый местный анальгезирующий эффект. Бетаметазона дипропионат имеет более медленную абсорбцию и обеспечивает общее пролонгированное действие в среднем в течение семи дней. В этой связи препарат назначается один раз в неделю. Как правило, три блокады позволяют купировать выраженный болевой синдром.
При проведении блокады пальпаторно в скелетной мышце определяют одну или несколько областей локального мышечного гипертонуса, обладающих интенсивной болезненностью. Введение Дипроспана проводится в область максимальной болезненности, в так называемое ядро триггерной точки, диаметр которого составляет в среднем 2–3 мм, как правило, на глубину верхней или средней трети мышцы под углом 45–90 градусов в зависимости от прикрепления мышцы таким образом, чтобы струя опережала продвижение иглы шприца. Обычно Дипроспан® разводят анестетиком в дозе 1,0 мл. В настоящее время появилась новая форма Дипроспана в одноразовом стерильном шприце по 1,0 мл, не требующая разведения анестетиком. Шприц с Дипроспаном более удобен для применения, позволяет не только ускорить проведение манипуляции с соблюдением правил асептики и антисептики, но и избежать развития побочных симптомов
[14, 15].
С целью купирования болевого синдрома патогенетически обоснованным считается назначение НПВП, механизм действия которых заключается в ингибировании циклооксигеназы (ЦОГ). В настоящее время выделены две разновидности, или два изофермента, ЦОГ первого и второго типа (ЦОГ-1 и ЦОГ-2). Согласно современной концепции ЦОГ-1 является структурным ферментом, присутствует во многих тканях, ответствен за физиологическую активность простагландинов и регулирует различные процессы в организме. ЦОГ катализирует реакции превращения арахидоновой кислоты сначала в простагландин G2, затем в простагландин Н2, который является предшественником простагландинов Е и F, а также простациклина и тромбоксанов А2 и В2. Изофермент ЦОГ-2 продуцируется главным образом под воздействием повреждающего фактора и несет ответственность за патологические простагландины, которые вызывают боль, воспаление и лихорадку. Простагландин Е является одним из основных медиаторов воспаления, приводит к нарушению микроциркуляции, появлению отека, болевой чувствительности, развитию лихорадочной реакции. Именно ингибирование ЦОГ-2 рассматривается как один из важнейших механизмов противовоспалительной, анальгетической активности, а ингибирование ЦОГ-1 – как механизм развития большинства побочных эффектов. С подавлением ЦОГ-1-зависимого синтеза простагландинов связывают развитие основных побочных эффектов НПВП: поражение желудочно-кишечного тракта, нарушение агрегации тромбоцитов, функции почек, негативное влияние на систему кровообращения и др.
Таким образом, при назначении НПВП велика вероятность развития различных гастроинтестинальных нежелательных явлений, включая кровотечение, язвенное поражение и перфорацию со стороны желудочно-кишечного тракта. Однако высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 рассматриваются как эффективные и безопасные лекарственные средства этой группы. Одним из таких препаратов является Аркоксиа® (эторикоксиб), который в настоящее время зарегистрирован более чем в 75 странах мира. Его особенностью является высокий анальгезирующий и противовоспалительный эффект. Благодаря приближающейся к 100% биодоступности пиковая концентрация эторикоксиба в крови достигается через один – три часа после перорального приема, практически эффект отмечается уже через 20–30 минут, в среднем через 24 минуты после приема. Таким образом, учитывая скорость действия, эторикоксиб можно назначать для ургентного обезболивания. Период его полувыведения составляет 22 часа, благодаря этому стабильный обезболивающий и противовоспалительный эффект сохраняется в течение 24 часов после приема. Это позволяет применять препарат один раз в сутки, что повышает комплаентность и снижает количество и выраженность побочных симптомов. Аркоксиа® имеет оптимальный профиль безопасности, что было доказано многочисленными клиническими исследованиями [16–18].
По результатам многочисленных международных плацебоконтролируемых исследований препарата эторикоксиба в сравнении с другими НПВП, частота возникновения побочных симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта в виде перфорации, язвы или кровотечения была существенно ниже, чем у 150 мг диклофенака (0,67 против 0,97).
Метаанализ десяти клинических исследований, в которые были включены пациенты с остеоартрозами, остеоартритами, ревматоидным артритом и хронической болью в спине, показал, что риск желудочно-кишечных перфораций, изъязвлений и кровотечений был на 50% ниже при приеме эторикоксиба, чем при приеме неселективных НПВП. Коэффициент селективности у эторикоксиба равен 106, то есть эторикоксиб ингибирует в 106 раз больше ЦОГ-2, чем ЦОГ- 1. Частота отмены терапии из-за симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта и нежелательных явлений также была ниже при приеме эторикоксиба, чем при приеме неселективных НПВП.
С целью изучения влияния эторикоксиба на ЦОГ-1 было проведено рандомизированное плацебоконтролируемое двухэтапное перекрестное исследование. В нем сравнивали действие эторикоксиба в дозе 120 мг/сут и напроксена в дозе 1000 мг/сут ex vivo в биоптате желудка на синтез гастропротектора простагландина E2. Через пять дней напроксен снижал синтез простагландина E2 в желудке примерно на 78% (p < 0,001 по сравнению с плацебо), что свидетельствует о значительном ингибировании ЦОГ-1. Эторикоксиб в дозе 120 мг незначительно ингибировал ЦОГ-1, о чем говорит уровень ингибирования примерно 2%. На основании полученных результатов был сделан вывод, что эторикоксиб является селективным ЦОГ-2 препаратом [16–19].
Исследовательская программа MEDAL явилась наиболее крупномасштабным и длительным исследованием НПВП в мире. Пациенты (n = 34 701) с остеоартрозом и ревматоидным артритом были разделены на несколько групп. В течение полутора лет непрерывно одна группа принимала эторикоксиб в дозе 60 или 90 мг/сут, другая – диклофенак 150 мг/сут. Больные с коморбидной патологией принимали гастропротекторы, а также аспирин в низкой дозе. Полученные результаты подтвердили лучшую переносимость эторикоксиба. Общая частота осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта при использовании этого препарата оказалась существенно ниже, чем у диклофенака, – 1,0 и 1,4% соответственно (р < 0,001). Число отмен терапии из-за осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта также было значительно ниже при использовании эторикоксиба и достигало в среднем 8,6%, в то время как в группе, принимавшей диклофенак, – до 11,2% (р < 0,001). На основании исследовательской программы был сделан вывод о возможности назначения эторикоксиба при боли на фоне дегенеративно-дистрофического процесса [17–20].
Подтверждением безопасности эторикоксиба в отношении развития НПВП-гастропатии стали два клинических исследования, продолжавшихся три месяца и охвативших около 700 человек. Проводилась оценка частоты развития эндоскопических язв у пациентов с болью на фоне ревматоидного артрита и остеоартроза. Испытуемые принимали 120 мг эторикоксиба, 2400 мг ибупрофена, 1000 мг напроксена или плацебо. Суммарная частота язв желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне приема эторикоксиба составила 8,1% у больных ревматоидным артритом и 7,4% при остеоартрозе, что оказалось более чем в два раза меньше по сравнению с ибупрофеном и напроксеном (17 и 25,3%, p < 0,001), но выше в сравнении с плацебо (1,9 и 1,4%). Полученные результаты убедительно доказали, что прием эторикоксиба не увеличивал выделение крови с калом, в то время как на фоне приема ибупрофена кровопотеря возрастала более чем в три раза (3,26, p < 0,001) [18–20].
При исследовании эффективности 60 мг эторикоксиба и 150 мг диклофенака было показано, что оба препарата уменьшали скованность ко второй неделе лечения и этот эффект сохранялся до шести недель исследования. К окончанию исследования величины скованности по шкале тяжести остеоартрита WOMAC снизились с исходного уровня на 28,8 мм для эторикоксиба и на 28,4 мм для диклофенака. На основании этого был сделан вывод, что эторикоксиб в минимальной дозе 60 мг/сут более эффективен, чем диклофенак в максимальной суточной дозе 150 мг.
По данным шкалы общей оценки ответа пациента на терапию PGART, эторикоксиб в дозе 60 мг вызывал более быстрое развитие эффекта, чем диклофенак 50 мг. Через четыре часа после первоначальной дозы препарата в первый день 32% испытуемых, получавших эторикоксиб, сообщили о хорошем результате.
Одним из наиболее показательных критериев эффективности лекарства является число больных, прерывающих лечение из-за неэффективности. Оценке этого показателя был посвящен специальный анализ. Испытуемые с болевым синдромом на фоне остеоартроза принимали целекоксиб в дозе 200/400 мг, эторикоксиб 30/60 мг, ибупрофен 2400 мг, напроксен 1000 мг или плацебо. Наиболее эффективным оказался напроксен: прием этого препарата прервали 4% больных, в то время как целекоксиб и эторикоксиб – 8%, ибупрофен – 13%, плацебо – 19% [17–20].
По результатам многочисленных международных плацебоконтролируемых исследований кардиоваскулярного риска, нежелательные явления, связанные с артериальной гипертензией, в виде задержки жидкости, отеков и подъема артериального давления зависели от дозы Аркоксиа® и были существенно ниже, чем у диклофенака. Тромботические сердечно-сосудистые осложнения отмечались с той же частотой, что при приеме 60 мг эторикоксиба или 150 мг диклофенака в сутки. Однако, как было показано в другом клиническом исследовании, эторикоксиб вызывал подъем артериального давления у лиц с артериальной гипертензией. Так, при приеме эторикоксиба и диклофенака среднее повышение систолического/диастолического давления составило 3,4–3,6/1,0–1,5 и 0,9–1,9/0,0–0,5 мм рт. ст. соответственно. В целом 2,2–2,5% больных, получавших эторикоксиб, и 0,7–1,6% принимавших диклофенак прервали курс лечения из-за дестабилизации артериальной гипертензии [17–20].
Учитывая, что боль при шейно-плечевом синдроме развивается на фоне дегенеративно-дистрофического процесса, препарат Аркоксиа® в дозе 60–90 мг может быть рекомендован для купирования боли. Препарат выпускается в покрытых оболочкой таблетках разного цвета: таблетки по 60 мг имеют зеленый цвет, по 90 мг – белый, по 120 мг – светло-зеленый. Эторикоксиб обладает дозозависимым эффектом. Средняя терапевтическая доза при болевом синдроме составляет однократно 60–90 мг и назначается независимо от приема пищи на срок не более 28 дней.
Комплексное лечение шейно-плечевого болевого синдрома (цервикобрахиалгии) с использованием локальной инъекционной терапии с включением суспензии 1,0 мл пролонгированного действия Дипроспана и высокоселективного ингибитора ЦОГ-2 Аркоксиа® достаточно эффективно. Этот курс лечения способствует уменьшению боли, позволяет сократить сроки лечения, уменьшить риск побочных эффектов, повысить комплаентность терапии и качество жизни больных.
