Оптимизация комплексного лечения травм груди и живота в Удмуртской Республике

Рис. 1. Шоковое легкое при геморрагическом шоке

Рис. 2. Микротромбы в сосудах легких при геморрагическом шоке

Таблица 1. Осложнения открытых и закрытых травм грудной и брюшной полости у госпитализированных, абс. (%)

Таблица 2. Тяжесть состояния пациентов при поступлении в больницу

Введение

Научный прогресс в области технологий, прежде всего транспортных и производственных, неизбежно приводит к увеличению роста травматизма [1]. В России в структуре травм среди лиц трудоспособного возраста пятое место занимают травмы грудной клетки, 11-е – травмы живота, спины, поясничного отдела позвоночника [2–6]. В общей сложности на них приходится 6,76% случаев травматизации.

Торакоабдоминальные травмы различной степени могут приводить к развитию шока, а также острой кровопотери. Острая кровопотеря может запускать комплекс патологических процессов, которые обусловливают развитие травматической болезни [7–13].

Целью настоящего исследования стал анализ оказания хирургической помощи пациентам с травмами груди и живота и поиск путей для улучшения результатов оперативных вмешательств.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ данных 120 историй болезни пациентов, поступивших в 2022 г. с травмами груди и живота в Первую республиканскую клиническую больницу Минздрава Удмуртской Республики (г. Ижевск) и проходивших там лечение.

Из 120 пациентов мужчин было 96 (80%), женщин – 24 (20%).

Оценивались результаты диагностики, лечения и особенности госпитального периода.

Диагноз подтвержден при хирургической ревизии раны.

В зависимости от эффективности медико-эвакуационных мероприятий служб экстренной и скорой медицинской помощи как мегаполиса, так и отдаленных населенных пунктов в первый, золотой час после получения травмы было доставлено 11 (9,2%) пациентов, в интервале до шести часов – 86 (71,7%), до 12 часов – 18 (15,0%), по прошествии 24 часов – пять (4,1%) пострадавших.

Нередко причиной поздней госпитализации был первичный отказ в ней. Больной госпитализировался при повторном обращении за медицинской помощью из-за продолжающейся боли.

На криминальные травмы приходился 61 (50,8%) случай, бытовые – 25 (20,8%), травмы без уточнения причины – 15 (12,5%), суицидальные – 12 (10,0%), травмы вследствие падения с высоты – три (2,5%), автодорожные – четыре (3,4%) случая.

В ходе нашего исследования пациенты были разделены на две группы: группа с закрытой травмой брюшной (n = 24 (20%)) и грудной (n = 48 (40%)) полости, группа с открытой травмой брюшной (n = 96 (80%)) и грудной (n = 60 (50,0%)) полости.

Результаты и их обсуждение

Среди 24 больных с закрытой травмой живота было 19 (79,2%) мужчин и пять (20,8%) женщин. Из 48 пациентов с закрытой травмой грудной полости 24 (50%) были мужского пола, 24 (50%) – женского. Средний возраст больных составил 37,51 ± 12,2 года.

У шести (25,0%) пострадавших с закрытой травмой живота имели место сочетанные травмы (ушибы и кровоподтеки конечностей, ушибы головы), у 18 (75,0%) – изолированные. Повреждение внутренних органов выявлено у 13 (54,2%) пациентов, отсутствие такового – у 11 (45,8%). При закрытой травме живота преобладали повреждения селезенки (пять случаев с разрывом капсулы и обильным кровотечением и три – с надрывом капсулы), далее в зависимости от частоты случаев следовали повреждения печени, толстой кишки и почек.

При закрытой травме груди чаще страдали легкие и сердце – 25 (52,1%) и два (4,2%) случая соответственно.

Из 96 больных с открытой травмой живота мужчин было 76 (79,2%), женщин – 20 (20,8%), из 60 пациентов с открытой травмой груди мужчин было 43 (71,2%), женщин – 17 (28,8%). Средний возраст пациентов составил 34,65 ± 7,3 года.

При открытой травме живота проникающие ранения зафиксированы в 78 (81,3%) случаях, непроникающие – в 18 (18,7%). Все пациенты с непроникающими ранениями госпитализированы в хирургическое отделение Первой республиканской клинической больницы Минздрава Удмуртской Республики (г. Ижевск) для первичной хирургической обработки раны, после чего были переведены под наблюдение в стационар.

Чаще (до 87,1%) встречались изолированные травмы груди и живота. При открытой травме груди и живота повреждения тонкой кишки фиксировались у 13 (13,5%) пациентов, печени и толстой кишки – у 9 (9,4%), пневмоторакс – у 42 (43,8%), шоковое легкое – у 23 (24,0%) больных (рис. 1 и 2). Отмечены также другие осложнения (табл. 1).

Объективное обследование показало, что среди госпитализированных с закрытой травмой живота в ясном сознании находились 17 (70,8%), в сопоре – семь (29,2%). Физиологическая окраска кожных покровов имела место у 14 (58,3%) больных, бледность кожи – у десяти (41,7%). Количество пострадавших с отрицательной, сомнительной и положительной клиникой перитонита оказалось одинаковым – 8 (33,3%)

Среди госпитализированных с открытой травмой живота в ясном сознании находились 77 (80,2%), в сопоре – 19 (19,8%). Физиологическая окраска кожных покровов отмечалась у 73 (76%) человек, бледность кожи – у 23 (24%). Отрицательная клиника перитонита имела место у 52 (54,2%) больных, сомнительная – у 17 (17,7%), положительная – у 27 (28,1%) пострадавших.

Оценка тяжести состояния пациентов при поступлении в больницу приведена в табл. 2 [8].

Среди госпитализированных с торакоабдоминальными ранениями преобладали пациенты с состоянием легкой степени тяжести – 52 (43,3%).

Тяжелая и крайне тяжелая степень состояния были обусловлены характером травмы (колото-резаные и огнестрельные ранения, травмы и т.д.), объективным статусом пациентов (сознание, кожные покровы, болевой синдром, шок), показателями лабораторных (анемия, лейкоцитоз и др.) и инструментальных методов исследования.

Из 120 пациентов 109 подверглись оперативному лечению, 11 были госпитализированы в стационар. Это больные с закрытой травмой живота, без повреждения внутренних органов (по результатам ультразвукового исследования органов брюшной полости (УЗИ)), с небольшим количеством жидкости в брюшной полости. Данные пациенты были выписаны из стационара на четвертые сутки после проведения контрольного УЗИ, не показавшего наличия жидкости в органах брюшной полости.

В течение золотого часа прооперировано 102 (93,6%) пациента. Наиболее распространенным методом лечения была лапаротомия – 90 (82,6%) случаев. Повторные оперативные вмешательства выполнены 18 (16,5%) пациентам. Торакотомия проведена одному (0,9%) пациенту – два раза по поводу поддиафрагмального абсцесса. Частота повторных операций – 19 (17,4%).

Во время операций были выполнены ушивание ран или разрывов (тонкой кишки и ее брыжейки – 22 случая, толстой кишки и ее брыжейки – девять, двенадцатиперстной кишки – пять, желудка – четыре, печени – шесть, поджелудочной железы – 11, сальника – восемь, левой почки – один, селезенки – пять, мышц живота – восемь, легкого – девять случаев), адгезиолизис (три случая), трансверзостомия (три случая), дуоденостомия (один случай), спленэктомия (пять случаев), резекция поперечно-ободочной кишки (один случай), трансторакальное дренирование (42 случая), торакоцентез слева (один случай), первичная хирургическая обработка раны (93 случая).

Среди ранних послеоперационных осложнений выявлен перитонит – пять (4,6%) случаев. Источником перитонита была рана двенадцатиперстной кишки. Первое место среди поздних осложнений в послеоперационном периоде занимали гнойные осложнения мягких тканей – девять (8,3%) случаев. На абсцесс брюшной полости приходилось четыре случая. Лечение послеоперационных осложнений кишечной непроходимости, абсцесса брюшной полости заключалось в адгезиолизисе и санации брюшной полости, установке дренажа. Частота всех осложнений составила 18,6%.

Выздоровление достигнуто у 55 (45,8%) больных. С улучшением состояния выписался 61 (50,8%) пациент. Однако имел место один (0,8%) летальный исход.

Один (0,8%) больной в связи с обнаружением активной формы туберкулеза был переведен в туберкулезный диспансер, двое (1,6%) с черепно-мозговой травмой – в неврологическое отделение.

Ниже более подробно рассмотрены два клинических случая.

Клинический случай 1. Пациент М. молодого возраста поступил в приемное отделение Первой республиканской клинической больницы Минздрава Удмуртской Республики (г. Ижевск) с огнестрельным проникающим ранением грудной клетки слева и подозрением на ранение сердца или перикарда. В приемном отделении при проведении рентгеноскопии обнаружены гемопневмоторакс, расширение тени сердца. Состояние больного быстро ухудшалось: нарастала одышка, цианоз, низкое артериальное давление, частый пульс малого наполнения и напряжения. В связи с этим было принято решение об экстренной операции под прикрытием противошоковых мероприятий. Торакотомию в пятом межреберье слева проводили под местной анестезией 0,25%-ным раствором новокаина. В ходе операции повреждений перикарда и сердца не установлено. Предмет круглой формы, диаметром 2 см, зеленовато-коричневого цвета застрял в левом легком. Это оказалась не пуля, а дорожная галька. Кровь и сгустки удалили, из легкого извлекли инородное тело, поставили дренаж по Бюлау.

После операции пациент М. был выписан из больницы через две недели.

Клинический случай 2. В приемное отделение Первой республиканской клинической больницы Минздрава Удмуртской Республики (г. Ижевск) экстренно поступила пациентка О. с ножевым ранением в область живота и груди. Состояние больной было тяжелым: бледность кожных покровов, заторможенность сознания, артериальное давление – 80/50 мм рт. ст., пульс частый слабого наполнения и напряжения, живот мягкий, рана в правом подреберье не кровоточила, кровотечение из раны грудной клетки.

Диагноз: проникающее ножевое ранение живота, повреждение межреберной артерии, геморрагический шок третьей степени.

Из-за подозрения на ранение сердца назначена операция. Под интубационным наркозом проведена торакотомия в пятом межреберье слева. В плевральной полости скопление до 2 л крови со сгустками. При ревизии ранения сердца и перикарда не обнаружено, кровотечение из межреберной артерии остановлено. Начата реинфузия аутокрови пациентки (до 900 мл). Операционная рана ушита. В ходе верхнесрединной лапаротомии обнаружена рана размером 2 × 2 см в правой доле печени, которая была ушита Z-образным швом. Кровопотеря – до одного литра. Произведена реинфузия крови с цитратом натрия.

Послеоперационный период протекал без осложнений.

Больная О. выписана из больницы через 18 суток с диагнозом: проникающее ножевое ранение живота, повреждение межреберной артерии, повреждение правой доли печени, состояние после торакотомии, лапаротомии, ушивания правой доли печени, геморрагический шок третьей степени.

В рассмотренных клинических случаях применялась новейшая оперативная тактика лечения, которая включала минимальный предоперационный период наблюдения и обследования. Преимуществом данного метода стало мини-инвазивное вмешательство и трансфузионное руководство на базе донорских компонентов крови: первостепенное введение свежезамороженной плазмы из расчета 10–20 мг/кг и при необходимости добавление эритроцитарных сред вторым компонентом, что приводит к досрочному достижению значения гемоглобина выше порога трансфузии (> 90 г/л). Для этого была рассчитана степень тяжести общей кровопотери (ОК) в процентах с помощь усовершенствованной формулы Мооrе, которая ранее была разработана Н.А. Пелиной [14]:

ОК (%) = (Нt_д - Ht_ф : Нt_д) × 100%,
где

Нt_д – гематокрит, справочная (средняя) величина для ♀ и ♂;

Ht_ф – гематокрит больного.

В послеоперационном периоде для лечения и профилактики кровотечения применялись препараты транексамовой кислоты в дозе 750 мг/сут, курс – от семи до десяти дней. В качестве антибактериальной терапии использовали цефалоспорины первого и третьего поколения – цефазолин в дозе 2 г/сут и цефтриаксон в дозе 1 г/сут, курс – шесть-семь дней. Выбор препаратов обусловлен их широким спектром действия.

Заключение

Для правильной диагностики и лечения необходима своевременная транспортировка, госпитализация и хирургическая помощь. При этом очень важно оказать помощь больному в период золотого часа, чтобы увеличить процент выживаемости и значительно снизить риск развития осложнений.

Оказание экстренной хирургической помощи пострадавшим с травмой груди и живота с учетом современных алгоритмов будет способствовать уменьшению частоты тромбогеморрагических осложнений и достижению устойчивого гемостаза, снижению длительности острой анемии и ранней стабилизации уровня гемоглобина. Для уменьшения токсического эффекта целесообразно переливание плазмы.

В остром посттравматическом периоде ранняя трансфузионная коррекция с использованием свежезамороженной плазмы позволит значительно увеличить уровень фибриногена после оперативных вмешательств. С целью коррекции острой кровопотери можно использовать донорские эритроциты.

Для повышения эффективности гемостатических механизмов организма целесообразно применять препараты транексамовой кислоты. После травмы в месте повреждения происходит мгновенная коагуляция путем накопления фибрина, а фибринолитическая система растворяет тромбы для предотвращения длительной окклюзии. Транексамовая кислота является мощным антифибринолитическим средством и увеличивает время растворения тромба.