Введение
На сегодняшний день в мире только по обращаемости насчитывается более 250 млн больных сахарным диабетом (СД) – хроническим неинфекционным заболеванием с пандемическими темпами роста. При этом около 50% всех больных СД составляют пациенты наиболее активного и трудоспособного возраста (40–59 лет). Эксперты Международной диабетической федерации прогнозируют, что количество таких больных к 2025 г. увеличится в полтора раза и достигнет 380 млн в основном за счет СД 2 типа. Высокие темпы роста заболеваемости СД 2 типа отмечаются и в России. Данные контрольно-эпидемиологических исследований, проведенных Эндокринологическим научным центром с 2002 по 2009 г., свидетельствуют, что реальная численность больных СД выше зарегистрированной в два-три раза и составляет около 9 млн человек [1].
Распространенность эректильной дисфункции – постоянной неспособности к достижению и поддержанию эрекции, достаточной для успешного полового акта, среди больных СД, по данным различных исследований, составляет от 20 до 85%. Наличие СД повышает риск развития эректильной дисфункции в два – четыре раза по сравнению со здоровыми мужчинами того же возраста. В общей сложности около 75% мужчин с СД рано или поздно отмечают нарушения эрекции, при этом такие расстройства возникают у них значительно раньше, чем у здоровых мужчин, носят более тяжелый характер и в большей мере снижают качество жизни. Возраст больных, длительность течения СД, выраженность метаболических нарушений (неконтролируемая гликемия, гиперлипидемия), наличие диабетической невропатии, ретинопатии, нефропатии, макроангиопатии являются важными факторами риска развития эректильной дисфункции у больных СД.
В большинстве случаев патогенез эректильной дисфункции при СД многокомпонентный: выделяют васкулогенные, нейрогенные и психогенные причины. Микро- и макроангиопатия при СД обусловливают сосудистые нарушения, которые ведут к ишемической невропатии. Нарушение структуры вегетативных нервных волокон, уменьшение их количества, повышение активности эндотелинов, вызывающее расстройство расслабления кавернозной ткани, также относятся к важным патогенетическим факторам, играющим определенную роль в нарушении эректильной функции у больных СД [2].
В настоящее время особое внимание клиницистов обращено к проблеме профилактики развития эректильной дисфункции при СД. Согласно современным представлениям, гипергликемия при СД через аутоокисление глюкозы вызывает активизацию процессов свободнорадикального окисления, что приводит к окислительному стрессу [3]. На сегодняшний день окислительный стресс, возможно, один из основных факторов патогенеза как СД, так и поздних его осложнений. В этой связи развитие представлений об этом состоянии и перекисном окислении липидов, обусловливающих повреждение клеток и тканей, определяет актуальность исследований эффективности терапии заболеваний и патологических состояний, возникающих вследствие дисбаланса окислительно-антиоксидантного гомеостаза.
Роль препаратов альфа-липоевой кислоты в лечении эректильной дисфункции у больных сахарным диабетом
В течение длительного времени в практическом здравоохранении России успешно применяются различные препараты эндогенного антиоксиданта – альфа-липоевой кислоты, образующейся при окислительном декарбоксилировании альфа-кетокислот. Антиоксидантный эффект альфа-липоевой кислоты обусловлен наличием двух тиоловых групп в молекуле, способностью связывать свободные радикалы и свободное тканевое железо и предотвращать его участие в перекисном окислении липидов. Свойство нормализации клеточного метаболизма реализуется при непосредственной инактивации свободных радикалов за счет их связывания SH-группами альфа-липоевой кислоты. Кислота не только обладает самостоятельным антиоксидантным потенциалом, но и обеспечивает мощную поддержку других антиоксидантных звеньев в организме. Ее протективное действие тесно связано с гомеостазом в системе глутатиона и убихинона. Альфа-липоевая кислота также усиливает противовоспалительное действие глюкокортикостероидов. Кроме того, данная кислота близка по фармакологическим свойствам к витаминам группы В, вследствие чего способна снижать уровень глюкозы крови (эффект утилизации глюкозы) и увеличивать содержание гликогена в печени [4].
Альфа-липоевая кислота является одним из самых эффективных антиоксидантов, используемых в лечении диабетической невропатии. Высокая эффективность и патогенетическое действие препаратов на основе альфа-липоевой кислоты доказаны многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями (ALADIN I, ALADIN II, ALADIN III, ORPIL, NATHAN, DECAN, SYDNEY), в которых изучали дозировки, кратность приема и длительность курса лечения.
По результатам исследования SYDNEY установлено, что внутривенное введение альфа-липоевой кислоты в течение трех недель вызывает достоверное уменьшение неврологических симптомов. Уменьшение боли наблюдалось со второй недели приема альфа-липоевой кислоты в дозе 1800 мг/сут, с четвертой недели – в дозе 1200 мг/сут и только к пятой неделе – на фоне приема 600 мг/сут [5].
Результаты проведенных в России клинических исследований различных препаратов альфа-липоевой кислоты подтверждают ее эффективность при лечении эректильной дисфункции в сочетании с СД.
И.И. Дедов, С.Ю. Калинченко, Д.И. Есауленко (2004), располагающие опытом лечения эректильной дисфункции, обусловленной диабетической невропатией, опубликовали схемы применения альфа-липоевой кислоты в зависимости от степени выраженности расстройств эрекции (таблица) [2]. По мнению авторов, при средней степени тяжести эректильной дисфункции возможна замена внутривенного введения альфа-липоевой кислоты пероральным приемом в дозировке 1800 мг/сут. При этом пероральный прием в такой дозировке безопасен, хорошо переносится больными и эффективно уменьшает симптомы периферической диабетической полиневропатии, одним из которых и является эректильная дисфункция [6].
П.А. Щеплев и Ю.Я. Кузнецкий в 2004 г. представили результаты успешного применения альфа-липоевой кислоты в качестве монотерапии для коррекции диабетической автономной невропатии, эректильной дисфункции у больных СД 2 типа [7].
Л.Я. Рапопорт с позиции сексолога сообщил об эффективности альфа-липоевой кислоты в комплексном лечении выраженного уменьшения спонтанных и адекватных эрекций у 17 больных СД 2 типа с различными колебаниями уровня глюкозы (от 6,8 до 12,5 ммоль/л). 11 (67,4%) больных СД ранее уже наблюдались эндокринологом, а у шести (35,3%) мужчин диабет был впервые выявлен сексологом при обследовании по поводу эректильной дисфункции. Все пациенты принимали альфа-липоевую кислоту перорально по 600 мг/сут в течение одной недели, а затем по 300 мг/сут в течение одного месяца в качестве базовой терапии. Терапию, направленную на восстановление сексуальной функции, назначали с третьей недели приема альфа-липоевой кислоты и продолжали после завершения базового курса. Уровень глюкозы корригировали противодиабетическими препаратами. В результате такого лечения клиническое улучшение эректильной функции (спонтанных и адекватных эрекций) и общесоматическое улучшение через два месяца отметили 10 (58,8%) и 13 (76,6%) больных соответственно (на основании заполнения опросника «Международный индекс эректильной функции-5 (МИЭФ-5)») [8].
В исследовании А.З. Акбарова и соавт. (2001, 2007) препарат альфа-липоевой кислоты получали 16 мужчин (возраст 40–60 лет) с СД и эректильной дисфункцией. Применение альфа-липоевой кислоты в дозе 600 мг/сут в течение шести недель (исходно три недели парентерально, а затем перорально) привело к улучшению показателей МИЭФ у 10 из 16 мужчин. После такого лечения отмечено улучшение эректильной функции на 31,3%. Авторы полагают, что эффективность альфа-липоевой кислоты при эректильной дисфункции у мужчин с СД обусловлена в основном ее влиянием на функциональное состояние нервных волокон, иннервирующих мышечную и сосудистую систему полового члена [9, 10].
В другом исследовании, проведенном А.Л. Верткиным и соавт. (2005), принимали участие более 200 мужчин с СД 1 и 2 типа и эректильной дисфункцией. Альфа-липоевую кислоту вводили внутривенно капельно в дозе 600 мг один раз в сутки в течение десяти дней, а затем назначали внутрь по одной таблетке (600 мг) утром за 30 минут до завтрака (курс три месяца). После этого следовали два повторных трехмесячных курса перорального приема альфа-липоевой кислоты с перерывом на один месяц между ними. В данном исследовании проводили оценку эффективности курсового лечения альфа-липоевой кислотой и проявлений диабетической невропатии через три и 12 месяцев. В результате такого лечения число мужчин с эректильной дисфункцией легкой степени увеличилось в 1,5 раза, средней и тяжелой степени – уменьшилось соответственно в 1,2 и 1,3 раза. Полученные данные свидетельствовали об уменьшении проявлений эректильной дисфункции при лечении альфа-липоевой кислотой, что может быть связано с улучшением показателей вегетативной регуляции преимущественно в парасимпатическом отделе вегетативной нервной системы. Исследователи считают, что терапию альфа-липоевой кислотой целесообразно начинать на субклинической стадии эректильной дисфункции, минимальная продолжительность курса лечения должна составлять три месяца. Для достижения наилучшего результата целесообразно проводить повторные курсы с перерывом один месяц, а общая продолжительность лечения должна составлять один год. Первый трехмесячный курс лечения авторы рекомендуют начинать с десяти внутривенных инфузий альфа-липоевой кислоты в дозе 600 мг с последующим переходом на пероральный прием в дозе 600 мг/сут. В течение следующих трехмесячных курсов лечения антиоксидант принимается перорально. Обязательное условие лечения – компенсированное состояние углеводного обмена [11].
Особый интерес представляют результаты недавнего исследования эффективности альфа-липоевой кислоты у больных СД 2 типа и эректильной дисфункцией, проведенного в НИИ урологии. Альфа-липоевую кислоту назначали в дозе 600 мг/сут и оценивали параметры эректильной функции, полового влечения и симптомы андрогенного дефицита. В исследовании приняли участие 86 мужчин в возрасте от 43 до 59 лет (средний возраст 51 год) с компенсированным (HbA1c < 7%) СД 2 типа и расстройствами эрекции. 52 мужчины основной группы получали альфа-липоевую кислоту, а группу контроля составили 34 пациента. Эффективность лечения оценивали через 12 недель с момента назначения альфа-липоевой кислоты на основании заполнения валидизированных шкалы МИЭФ-5 и опросника возрастных симптомов мужчин (Aging Male Simptoms – AMS). При анализе результатов исследования у пациентов основной группы отмечено достоверное повышение суммы баллов МИЭФ-5 с 18 (13–21) до 22 (20–24) и снижение баллов по шкале AMS c 42 (35–44) до 33 (29–34) по сравнению с контрольной группой, где достоверных изменений баллов по опросникам не было. Исследователи считают, что с учетом положительного патогенетического воздействия альфа-липоевой кислоты на эндотелий кавернозных артерий, а также на кавернозные нервы открываются новые возможности ее применения в лечении эректильной дисфункции у больных СД и других форм нарушения эрекции с учетом общих механизмов развития [12].
Заключение
Эректильная дисфункция является актуальной проблемой для больных с СД – широко распространенного во всем мире заболевания с высоким темпом роста. Патогенетическая терапия эректильной дисфункции у больных данной категории обязательно подразумевает компенсацию СД и уменьшение выраженности симптомов периферической диабетической полиневропатии. В течение длительного времени для лечения диабетической невропатии успешно практикуется назначение различных препаратов альфа-липоевой кислоты, уменьшающих проявления окислительного стресса – ведущего фактора патогенеза СД и его осложнений. Одним из доступных и в течение продолжительного времени эффективно и широко использующихся в России препаратов альфа-липоевой кислоты является Берлитион® («Берлин-Хеми/А. Менарини»). Следует отметить важные достоинства препарата: удобство применения, отсутствие необходимости подбора дозы наряду с хорошей переносимостью. Возможность эффективного назначения альфа-липоевой кислоты при эректильной дисфункции у пациентов с СД обусловливает актуальность и перспективность ее клинического применения.