количество статей
5391
Загрузка...
Медицинский форум

Ошибки диагностики и лечения аллергии у детей

Подготовила В. Маркова
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Педиатрия" №1
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
В рамках IV Европейского конгресса педиатров – Europaediatrics-2009, 3-6 июля 2009 г., Москва, – была проведена интерактивная сессия «Ошибки диагностики и лечения аллергии у детей». Мероприятие было организовано компанией Schering-Plough и прошло под председательством д.м.н., член-корр. РАМН А.В. Караулова и проф. Ф. Эйгенманна (Швейцария). В работе интерактивной сессии приняли участие более 200 педиатров из России и зарубежья. С докладом выступила доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детской оториноларингологии РМАПО Елена Петровна Карпова. 
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: аллергия, диагностика, ошибки, воспаление, дерматит, крапивница, отек Квинке, астма, Назонекс
В рамках IV Европейского конгресса педиатров – Europaediatrics-2009, 3-6 июля 2009 г., Москва, – была проведена интерактивная сессия «Ошибки диагностики и лечения аллергии у детей». Мероприятие было организовано компанией Schering-Plough и прошло под председательством д.м.н., член-корр. РАМН А.В. Караулова и проф. Ф. Эйгенманна (Швейцария). В работе интерактивной сессии приняли участие более 200 педиатров из России и зарубежья. С докладом выступила доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детской оториноларингологии РМАПО Елена Петровна Карпова. 
Е.П. Карпова, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой детской оториноларингологии РМАПО
Е.П. Карпова, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой детской оториноларингологии РМАПО
Рисунок 1. Терапия Назонексом в течение 12 месяцев не оказывает влияния  на рост детей
Рисунок 1. Терапия Назонексом в течение 12 месяцев не оказывает влияния на рост детей
Рисунок 2. Изменение уровня кортизола плазмы у пациентов, получающих Назонекс® в дозе 100 мкг 1 раз в сутки
Рисунок 2. Изменение уровня кортизола плазмы у пациентов, получающих Назонекс® в дозе 100 мкг 1 раз в сутки
Сопредседатели симпозиума  член-корр. РАМН А.В. Караулов и проф. Ф. Эйгенманн
Сопредседатели симпозиума член-корр. РАМН А.В. Караулов и проф. Ф. Эйгенманн

Профессор Е.П. Карпова начала доклад с современного определения аллергического ринита (АР). АР (раздел J30 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра – МКБ10) – хроническое заболевание слизистой оболочки носа, в основе которого лежит IgE-опосредованное аллергическое воспаление, обусловленное воздействием различных аллергенов и проявляющееся комплексом симптомов в виде ринореи, заложенности носа, чихания и зуда в носовой полости. Аллергия – это не набор отдельных симптомов, а сложный системный процесс, в который вовлечены различные органы: легкие (бронхиальная астма), ЛОР-органы (АР, аллергический евстахиит), глаза (аллергический конъюнктивит), желудочно-кишечный тракт, астеновегетативный  синдром, кожа (атопический дерматит, крапивница, отек Квинке). Прежде чем ставить диагноз, необходимо учитывать функциональное единство систем организма. Иммунопатологический ответ, проявляющийся как хроническое аллергическое воспаление, идентичен в верхних и нижних отделах дыхательных путей.

Аллергия в настоящее время является одним из самых распространенных заболеваний на планете, подчеркнула проф. Е.П. Карпова. По данным исследования Dreams, общая распространенность персистирующего аллергического ринита в Европе – 22,7% популяции.

В России лишь 18% пациентов направляются к специалисту в течение первого года после появления симптомов сезонного аллергического ринита (САР), в 30% случаев интервал между появлением симптомов и установлением диагноза составляет 2 года, в 43% – 3 года, а 10% пациентов страдают САР до верификации этиологии аллергии 4 и более лет.

При обследовании ребенка с симптомами аллергического ринита отоларинголог, аллерголог, педиатр, психоневролог видят разные заболевания у одного и того же пациента. Таким образом, к аллергическому риниту добавляются сопутствующие симптомы: аденоидит, нарушение сна, обструктивное апноэ во сне, сонливость днем, нарушение концентрации внимания, памяти, способности к обучению. По результатам исследования M. Modrzynski, E. Zawisza, аденоидные вегетации значительно чаще встречаются у детей с атопией (АР, бронхиальная астма, атопический дерматит), чем у детей без нее. У пациентов с АР часто встречаются острый средний отит и острый риносинусит.

АР повышает риск хронического риносинусита, приводит к затяжному течению респираторных инфекций у детей. У пациентов с АР, у которых наблюдается гипертрофия аденоидов, более высокий риск воспалений и инфекций нижних дыхательных путей.

У детей с АР появляются сопутствующие заболевания: хронический риносинусит (частота > 75%), секреторный отит (встречается у 50% пациентов, подвергающихся оперативному лечению), аденоидные вегетации (у больных АР в 6-летнем возрасте – в 90% случаев). Также аномалия прикуса зубов встречается в 4 раза чаще у пациентов с нарушением носового дыхания (при дыхании через рот).

Таким образом, подчеркнула Елена Петровна, я призываю обращать внимание на аллергические причины ринита в следующих случаях: инфекции дыхательных путей, гипертрофия аденоидов, хронический риносинусит, назальные полипы.

Хочу отметить, продолжила проф. Е.П. Карпова, что не рекомендуется применять при лечении данных заболеваний антигистаминные препараты I поколения в связи с седативным эффектом, негативным влиянием на когнитивные функции, астму и другие сопутствующие заболевания. Не следует назначать и системные глюкокортикостероиды (в/м, пролонгированные).

Лечить АР необходимо в соответствии с международными стандартами. Одной из наиболее авторитетных международных организаций, занимающихся их подготовкой, признана созданная под эгидой ВОЗ рабочая группа по изучению АР и его влияния на астму – ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma). Одним из направлений деятельности ARIA  является разработка и распространение руководств по терапии данных состояний. Национальные рекомендации по лечению данного заболевания основаны на руководстве ARIA 2008, которое должно помочь педиатрам и другим специалистам. В документе прописаны основные принципы лечения АР: патогенетический подход, комплексность, этапность в проведении лечения, предупреждение возникновения АР. При лечении пациентов с диагнозом АР нужно устранить контакт с аллергеном, применять фармакотерапию, специфическую иммунотерапию, а также проводить образовательные программы для пациентов и родителей.

Далее докладчик остановился на принципах фармакологической терапии, которые прописаны в документе ARIA 2008. При лечении АР и других сопутствующих заболеваний рекомендуется применение антигистаминных препаратов II  поколения (внутрь, местно), топических антигистаминов (конъюнктивит, ринит) и топических кромонов, эффект которых считается незначительным, но в то же время высокобезопасным. Согласно рекомендациям, можно назначать антагонисты лейкотриеновых рецепторов (только при сезонном АР с 6 лет), ипратропиум интраназально при выраженной ринорее, деконгестанты (коротким курсом при назальной обструкции). Самым эффективным средством лечения аллергического ринита считаются интраназальные глюкокортикостероиды (ИНГКС).

Однако, сообщила Елена Петровна,  в России существует стереотип  не применять при поллинозе эти препараты или назначать в минимальной дозировке, опасаясь развития побочных эффектов, зачастую считая оперативное вмешательство менее рискованным для пациента, чем применение ИНГКС.

Тем не менее в настоящий момент ИНГКС являются единственным эффективным методом лечения, способным замедлять рост полипов и удлинять периоды ремиссии при полипозном риносинусите. Эти препараты обладают выраженным и быстро проявляющимся противовоспалительным действием и влияют практически на все звенья патогенеза болезни. Кроме того, лечение ИНГКС перед операцией уменьшает размер полипов, снижает отек и кровоточивость тканей, позволяет выполнить вмешательство с минимальной травмой, сохраняя анатомические структуры и здоровую слизистую оболочку. У ИНГКС высокая местная активность, действие продолжается 24 часа при приеме 1 раз в сутки, при этом минимальная частота местных побочных эффектов и отсутствие системных (влияние на рост детей и гипоталамус–гипофизарно–надпочечниковую систему).

Среди ИНГКС проф. Е.П. Карпова особо отметила препарат Назонекс®, обладающий наилучшим профилем безопасности в группе ИНГКС. Он обладает минимальной биодоступностью, не влияет на гипоталамо–гипофизарно–надпочечниковую систему, не нарушает рост ребенка и не вызывает атрофию или метаплазию слизистой оболочки носа. Кроме того, Назонекс® имеет высокую конечную вязкость, в результате чего может длительно удерживаться в слизистой оболочке полости носа и носоглотки, обеспечивая высокую концентрацию препарата в патологическом очаге. Терапия Назонексом в течение 12 месяцев не оказывает влияния на рост детей (рисунок 1). В исследовании, проведенном Sсhering Corporation, в течение года оценивался уровень кортизола плазмы с использованием теста стимуляции козинтропином у детей 6-11 лет с круглогодичным ринитом. При лечении Назонексом не было отмечено признаков подавления функции гипоталамо–гипофизарно–надпочечниковой системы, что свидетельствует о высокой безопасности данного препарата у детей (рисунок 2). Данные другого исследования (Minshall и соавт.) показали, что длительное применение препарата не вызывает развитие атрофии слизистой. Также было отмечено, что Назонекс® эффективно и быстро уменьшает заложенность носа при сезонном аллергическом рините.

По данным исследования M. Berlucchi и соавт., у детей с аденоидными вегетациями произошло выраженное уменьшение размеров глоточной миндалины через 40 дней терапии Назонексом. При лечении препаратом у пациентов с АР глоточные миндалины сократились на 84% через 8 недель.

Все вышеперечисленные важные моменты делают Назонекс® незаменимым в практике детского отоларинголога, особенно в свете современных рекомендаций (ARIA 2008), ограничивающих применение ИНГКС с высокой биодоступностью (будесонида, беклометазона) у детей.

После этого проф. Е.П. Карпова затронула тему сосудосуживающих препаратов, применять которые следует крайне аккуратно, только по показаниям врача. Стоит учитывать, что топические деконгестанты вызывают побочные эффекты: сухость, раздражение слизистой оболочки носоглотки, жжение, чихание, гиперсекрецию, заложенность носа, сердцебиение, тахикардию, аритмию, повышение артериального давления, головную боль, возбуждение, тревогу, бессонницу, депрессию, рвоту и нарушение зрения. Длительное применение данных препаратов может приводить к развитию медикаментозного ринита, сообщила профессор.

Еще один важный момент – распространенные ошибки при лечении больных с АР, подчеркнула проф. Е.П. Карпова. При данном диагнозе категорически запрещается использовать «самодельные» капли. Если существует альтернатива, необходимо избежать хирургического лечения при АР, отите, аденотомии. Не стоит тратить время, назначая пациенту консультации у разных специалистов, диагноз должен быть поставлен на ранней стадии заболевания. Необоснованное назначение антибактериальных препаратов, длительное назначение сосудосуживающих препаратов лишь усугубляют течение болезни. Иммунокоррекция и фитотерапия не являются эффективными методами лечения АР и других сопутствующих заболеваний. Не следует назначать АГ I поколения больным бронхиальной астмой.

Подводя итоги, проф. Е.П. Карпова добавила, что АР часто ассоциируется с риносинуситом и аденоидными вегетациями (гипертрофия, аденоидит). Наиболее эффективна комбинированная терапия ИНГКС + антигистаминный препарат – стартовая терапия при тяжелом и среднетяжелом АР (синдром назальной обструкции). Среди ИНГКС высокой местной эффективностью при АР, в том числе ассоциированным с аденоидными вегетациями, а также риносинуситом, обладает Назонекс®. Высокий уровень безопасности препарата обусловлен самой низкой системной биодоступностью в группе ИНГКС (< 0,01%). Кроме того, частота побочных эффектов сопоставима с плацебо.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: аллергия, диагностика, ошибки, воспаление, дерматит, крапивница, отек Квинке, астма, Назонекс

Мероприятия по теме