Основные аспекты ведения больных ХОБЛ с депрессией: значение диагностики и лечения

Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – необратимое, но поддающееся лечению заболевание, характеризующееся преимущественно одышкой, кашлем и выделением мокроты [1]. На фоне ХОБЛ развивается воспаление дыхательных путей, сопровождающееся структурными изменениями, мукоцилиарной дисфункцией, бронхиальной обструкцией с накоплением слизи, ростом и колонизацией бактерий. Основным источником воздействия является курение табака, но этому могут способствовать загрязнение воздуха, а также генетические факторы [1]. ХОБЛ имеет также различные системные проявления. Речь, в частности, идет о сердечно-сосудистых заболеваниях, мышечной атрофии, остеопорозе, кахексии, тромбозах, депрессии [2].

Депрессия и тревога негативно отражаются на психическом статусе пациентов с ХОБЛ. Связи между этими состояниями и различными аспектами исходов ХОБЛ активно изучаются [3]. Психологическая коморбидность в виде тревоги и/или депрессии как в отдельности, так и в сочетании среди больных ХОБЛ встречается чаще, чем среди больных, например, ишемической болезнью сердца (ИБС), диабетом, инфарктом головного мозга и онкологическими заболеваниями [4].

Депрессия и тревога

Депрессия (от лат. depressio – подавление, угнетение) – психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением (гипотимией) с негативной, пессимистической оценкой себя, своего положения в окружающей действительности и своего будущего [5, 6].

Депрессия считается наиболее распространенным психическим расстройством, приводящим к более частым обращениям за оказанием медицинской помощи, более длительному пребыванию в стационаре, несоблюдению режима медикаментозной терапии, снижению физической работоспособности и ухудшению качества жизни [7–10].

В отличие от депрессии под тревогой может пониматься ряд различных состояний. Состояние тревоги – эмоциональное переживание, характеризующееся дискомфортом от неизвестности перспективы и имеющее определенный биологический смысл: мобилизацию ресурсов организма, обеспечивающих поведение в экстремальных условиях [11].

Распространенность депрессии при ХОБЛ колеблется от 10 до 42% в стадии ремиссии ХОБЛ и 86% – в стадии обострения. Распространенность клинической тревоги при ХОБЛ колеблется в пределах 13–46% у амбулаторных пациентов и достигает 55% при госпитализации [12]. Наиболее частым депрессивным расстройством при ХОБЛ является большое депрессивное расстройство, за которым следуют дистимии (хронические депрессивные симптомы легкой степени тяжести) и малая депрессия. В клинической картине тревоги преимущественно присутствуют генерализованное тревожное расстройство (ГТР), фобии и панические расстройства. Депрессия и тревога часто возникают одновременно у пациентов с ХОБЛ (от 26 до 43%).

Хроническое течение ХОБЛ способствует увеличению уровня психоэмоциональных расстройств: у больных повышаются тревожность и депрессия наряду со снижением показателей бронхиальной проходимости (объем форсированного выдоха за первую секунду, форсированная жизненная емкость легких), более выраженной одышкой, низкой комплаентностью, увеличением частоты госпитализаций, низкой толерантностью к физическим нагрузкам [13].

Сложность феномена тревоги и депрессии у больных ХОБЛ состоит также и в том, что зачастую симптомы тревожных и депрессивных расстройств совпадают с проявлениями основного заболевания либо имеют патофизиологическую связь с ним. Например, нередко наблюдаются усталость, снижение концентрации внимания, бессонница, одышка и учащение пульса [11]. Изучению распространенности тревоги и депрессии при ХОБЛ было посвящено множество исследований. Тем не менее в вопросе соотношения соматического и психического компонентов при данных состояниях ясности нет: являются ли тревога и депрессия истинными сопутствующими заболеваниями с отдельными причинами возникновения либо они в значительной мере вызваны основным заболеванием (тяжестью, неуклонным прогрессированием симптомов, частой социальной изоляцией, инвалидностью)?

Теории патогенеза депрессии на фоне ХОБЛ

Причины депрессивных симптомов при ХОБЛ и механизмы связи между ХОБЛ и депрессивным расстройством активно изучаются. Воспаление и связанные с ним биомаркеры участвуют в этиологии как ХОБЛ, так и депрессивного расстройства [14]. Воспалительный процесс влияет на ремоделирование нижних дыхательных путей и связан с повышением уровня некоторых цитокинов, включая фактор некроза опухоли (ФНО) альфа, интерферон (ИФН) альфа, интерлейкин (ИЛ) 4 и ИЛ-10 [15]. Обнаружено, что высокие уровни цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-альфа, ИФН-альфа, ИЛ-4 и ИЛ-10 являются факторами риска депрессивного расстройства [16]. Другими кандидатами на роль системных биомаркеров ХОБЛ являются ИЛ-18, трансформирующий фактор роста (ТФР) бета, хемокин RANTES, молекула межклеточной адгезии (ICAM) 1 и рецептор урокиназного активатора плазминогена (uPAR). Показано, что эти биомаркеры связаны с клиническим исходом ХОБЛ, поскольку отражают тяжесть ее течения. Ассоциация между высокой концентрацией ИЛ-18 в сыворотке крови больных ХОБЛ и снижением показателей функции легких позволяет рассматривать уровень ИЛ-18 в качестве маркера степени нарушения обструкции дыхательных путей при ХОБЛ [17].

Показатели маркеров ИЛ-18, ТФР-бета, RANTES, ICAM-1 и uPAR исследовались при депрессивных расстройствах. Установлено, что уровни ИЛ-18 в сыворотке крови повышаются у пациентов с большим депрессивным расстройством [18]. Периферический ИЛ-18 коррелирует с аномальной активностью мозга у пациентов с депрессией. Это позволяет предположить, что ИЛ-18 принимает участие в патогенезе депрессии [19]. Анализ сывороточных уровней ТФР-бета выявил их значительное увеличение у пациентов с депрессивным расстройством по сравнению с пациентами контрольной группы [20]. Кроме того, лечение антидепрессантами снижает высокие показатели ТФР-бета до нормальных значений [21].

Таким образом, пациенты с ХОБЛ и пациенты с депрессивными расстройствами имеют схожие профили воспалительных биомаркеров (ИЛ-18, ТФР-бета и RANTES). Это свидетельствует об общих биологических механизмах данных заболеваний.

Ряд исследователей полагают, что пациенты с ХОБЛ с высокими уровнями ИЛ-18, ТФР-бета, RANTES и uPAR должны быть обследованы на предмет выявления депрессивных симптомов и необходимости терапевтического вмешательства для предотвращения депрессивных изменений [14].

Подходы к лечению депрессии на фоне ХОБЛ

Несмотря на высокую распространенность и значительное негативное влияние депрессии при ХОБЛ, данных о ее эффективном лечении недостаточно. Более того, при сборе анамнеза врач не всегда обращает внимание на возможные психологические проблемы пациента, поэтому лечение назначается редко. В настоящий момент исследования в данной сфере направлены на оценку влияния двух часто используемых вариантов лечения у пациентов с ХОБЛ – медикаментозного лечения антидепрессантами и когнитивно-поведенческой терапии (КПТ).

Антидепрессанты направлены на регуляцию нейромедиаторных систем головного мозга, связанных с депрессией. В исследованиях с участием больных ХОБЛ протестированы старые трициклические антидепрессанты и новые селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) [22].

В отличие от ТЦА СИОЗС более селективны, а также вызывают меньше нежелательных побочных эффектов, таких как седативный эффект, головокружение и антихолинергические симптомы, что приводит к более высокой приверженности пациентов соблюдению режима лечения [23, 24].

КПТ – научно обоснованное психологическое вмешательство, включающее широкий спектр общепризнанных поведенческих и когнитивных техник при различных психических расстройствах. Рекомендуемые элементы КПТ при депрессии включают поведенческую активацию, повышение компетентности с помощью упражнений по развитию навыков и установление более адаптивного когнитивного стиля.

Общие элементы КПТ (поведенческая активация, повышение компетентности посредством упражнений по развитию навыков и установление когнитивных изменений) аналогичны при ХОБЛ и депрессии. Но, поскольку некоторые симптомы ХОБЛ и депрессии совпадают (например, утомляемость, проблемы со сном, снижение уровня активности), необходимо тщательно различать психологическое и физиологическое происхождение указанных симптомов у пациентов с ХОБЛ и соответствующим образом выбирать вмешательства. Кроме того, КПТ у пациентов с ХОБЛ должна включать конкретные образовательные элементы, такие как устранение порочного круга одышки и повышение уровня физической активности. Конкретные цели по лечению ХОБЛ и соответствующие навыки преодоления трудностей (например, дыхательные тренировки, управление симптомами в общественных местах, когнитивная интерпретация физических симптомов) должны учитываться при назначении антидепрессантов и КПТ [22].

В ряде клинических исследований эффективности антидепрессантов при ХОБЛ зафиксирована низкая приверженность пациентов лечению. Причинами такого ограниченного соблюдения или отказа от приема препаратов были страх перед потенциальными побочными эффектами, нежелание принимать много лекарственных средств, а также отрицание психологических симптомов. В некоторых исследованиях получены обнадеживающие результаты. Так, установлено, что нортриптилин превосходит плацебо в уменьшении симптомов депрессии. На этом фоне выраженность респираторных симптомов снижается, переносимость физических нагрузок улучшается [25]. При назначении СИОЗС эффект проявляется через три месяца [26]. Важным направлением будущих исследований является сочетание медикаментозной терапии депрессии с отказом от курения. Курение – не только основная причина развития ХОБЛ, но и важный триггер депрессии.

Подход к лечению депрессии на фоне ХОБЛ должен быть комплексным. В многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании TANDEM ученые попытались ответить на вопрос, улучшает ли индивидуализированное психологическое вмешательство, основанное на когнитивно-поведенческом подходе, лечение пациентов с ХОБЛ с симптомами тяжелой депрессии по сравнению со стандартным лечением? Результаты показали, что вмешательство не улучшает тревожность или депрессию даже через шесть месяцев. Вмешательство не сокращает срок легочной реабилитации или использование ресурсов здравоохранения [27].

Заключение

Высокая распространенность депрессии у больных ХОБЛ и ее негативное влияние на течение заболевания осложняют лечение коморбидной депрессии. Наличие депрессивных изменений у больных ХОБЛ существенно влияет на течение заболевания и ее исход: такие пациенты негативно относятся к врачебным инициативам по лечению. При этом резко снижается эффективность программ отказа от курения. Медицинские работники, наблюдающие пациентов с ХОБЛ, должны быть осведомлены о возможных расстройствах, симптомах депрессии и последствиях, а также ответственно подходить к вопросам лечения, которое должно носить комплексный характер.