Особенности антикоагулянтной терапии у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий в отделениях терапевтического профиля многопрофильных стационаров Северо-Кавказского федерального округа

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов с ФП, выписанных из стационара за 2018 г. (n = 436)

Рис. 1. Распределение пациентов, включенных в исследование, в зависимости от баллов по шкале CHA2DS2VASс

Рис. 2. Распределение пациентов, включенных в исследование, в зависимости от баллов по шкале HAS-BLED

Рис. 3. Дозы ривароксабана и дабигатрана, которые назначались пациентам в исследовании

Таблица 2. Назначение АКТ пациентам с ФП и показаниями к АКТ в зависимости от отделения госпитализации (n = 435)

Рис. 4. Антикоагулянтная терапия у пациентов с ФП, выписанных из стационара, 2018 г. (n = 436)

Введение

Фибрилляция предсердий (ФП) считается наиболее частой наджелудочковой тахикардией: 1–2% в общей популяции, 15% – в популяции пожилых людей. В настоящее время в мире зарегистрировано не менее 20,9 млн мужчин и 12,6 млн женщин с ФП с наибольшей распространенностью заболевания среди населения развитых стран [1]. Чаще ФП регистрируется у пожилых, а также у пациентов с одной из следующих патологий: артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, клапанные пороки сердца, ожирение, сахарный диабет и хроническая болезнь почек (ХБП). Точное количество пациентов с ФП в Российской Федерации установить сложно, поскольку при статистическом анализе заболеваемости и распространенности нозологий традиционно учитывается основное закодированное заболевание. В то же время ФП чаще кодируется как осложнение. По данным отечественных регистров, частота ФП составляет 2,3% наблюдений при анализе данных региональной поликлиники [2], 4,2% всех случаев госпитализации за год в многопрофильный стационар [3] и 21% всех госпитализированных за год в кардиологическое отделение стационара [4].

ФП служит независимым фактором риска плохого прогноза, увеличивая общую смертность в два раза у женщин и в 1,5 раза у мужчин. Повышение общей смертности при ФП происходит преимущественно за счет увеличения сердечно-сосудистой смертности, внезапной смерти, сердечной недостаточности и фатального инсульта. 20–30% всех инсультов связано с ФП. У пациентов с инсультом выявляется «немая» ФП. ФП также негативно влияет на систолическую функцию левого желудочка, снижая ее и/или способствуя прогрессированию систолической дисфункции.

Для профилактики тромбоэмболических осложнений (ТЭО) пациентам с ФП и высоким риском ТЭО показана антикоагулянтная терапия (АКТ). АКТ при ФП – единственный вид терапии, влияющий на долгосрочный прогноз пациентов (уменьшает смертность и количество инсультов).

По данным отечественных регистров, частота применения АКТ колеблется от 4,3% [5] на амбулаторном этапе до 20–70% после госпитализации в многопрофильные стационары [3]. Более оптимистичные данные демонстрируют субанализы российской популяции крупных международных регистров [6] – 88,4%, что скорее всего связано с особенностями задействованных в исследовании учреждений. Тем не менее данных о приверженности пациентов АКТ после выписки из стационара практически нет. Так, по данным выборки пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) и ФП из регистра РЕКОРД-3 [7], после выписки из стационара АКТ назначали 1/3 больных, приверженность терапии через 6–12 месяцев снижалась с 28 до 18%.

Изучаемый нами регион (СКФО) не входил в состав отечественных регистров. В состав СКФО входит семь субъектов Российской Федерации. Регион отличается наибольшим в РФ количеством долгожителей (в 2020–2022 гг. средняя продолжительность жизни в СКФО составила 77 лет [8]) и самой низкой в РФ смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний (по данным 2016 г., смертность от болезней системы кровообращения в РФ составила 152,7 на 100 тыс. человек, в СКФО – 86,3 на 100 тыс. человек [9]).

Среди причин смерти от болезней системы кровообращения лидирующие позиции занимают ишемический инсульт,  субарахноидальное кровоизлияние и другие поражения сосудов мозга, инфаркт миокарда [10].

На основании полученных данных проведен анализ частоты назначения и применения антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП в СКФО.

Материал и методы

Проведено открытое многоцентровое проспективное наблюдательное исследование применения антикоагулянтов у пациентов с неклапанной ФП, госпитализированных в отделения терапевтического профиля многопрофильного стационара. Набор пациентов проводился с января по декабрь 2018 г. в Ставропольской краевой клинической больнице и Карачаево-Черкесской республиканской клинической больнице. Исследование одобрено локальным комитетом по этике.

В исследовании участвовали пациенты с диагнозом ФП, госпитализированные в отделения терапевтического профиля (кардиология, терапия, неврология). Следует отметить, что Ставропольская краевая клиническая больница является региональным сосудистым центром Ставропольского края (единственным в крае), поэтому в больнице функционируют отделения кардиореанимации и два кардиологических отделения для пациентов с инфарктом миокарда. В  больницу направляются больные с диагнозом ОКС или инфаркта миокарда. Пациенты с направительным диагнозом ФП поступают в другие стационары Ставропольского края. В Карачаево-Черкесской республиканской клинической больнице анализировали истории болезни пациентов терапевтического, кардиологического и неврологического отделений.

На основании историй болезни и выписок пациентов с ФП оценивали  клинико-демографические показатели, сопутствующие заболевания, данные обследования, а также терапевтические назначения. Отдельно анализировали показания к назначению АКТ и рекомендации при выписке из стационара по применению антикоагулянтов.

Статистический анализ результатов проводили с использованием программного обеспечения SPSS STATISTICS 23.0. Для оценки нормальности распределения данных использовали тест Колмогорова – Смирнова. Для переменных с нормальным распределением данные представлены как среднее и стандартное отклонение, для переменных с непараметрическим распределением – в виде медианы с указанием интерквартильного интервала (25-го и 75-го процентилей). Основные характеристики групп сравнивали с помощью критерия χ² и точного критерия Фишера для порядковых переменных. Различия считались достоверными при p < 0,05.

Результаты

Проанализировано 8615 историй болезни пациентов, госпитализированных в отделения терапевтического профиля Ставропольской краевой клинической больницы (n = 4270) и Карачаево-Черкесской республиканской клинической больницы (n = 4345). В Ставропольской краевой клинической больнице анализировали данные 1984 больных инфарктом миокарда кардиологических и 2286 пациентов терапевтических отделений, в Карачаево-Черкесской республиканской клинической больнице – данные 1678 пациентов терапевтических и 2667 пациентов неврологических  отделений.

Выявлено 436 пациентов с ФП: 118 из кардиологических, 149 из терапевтических и 169 из неврологических отделений. Таким образом, распространенность ФП среди пациентов, госпитализированных в терапевтические отделения стационаров СКФО, составила 5,9, 3,75 и 6,3% в кардиологических, терапевтических и неврологических отделениях соответственно.

В таблице 1 представлены клинико-демографические характеристики пациентов, включенных в исследование. На рисунках 1 и 2 показано распределение включенных в исследование пациентов по баллам по шкалам CHA2DS2VASс и HAS-BLED. Следует отметить, что для большинства больных был характерен высокий риск тромбоэмболических осложнений. У одного пациента насчитывалось 0 баллов по шкале CHA2DS2VASс, у двух (пациенты мужского пола) – 1 балл. Таким образом, показания к назначению антикоагулянтной терапии имели место у 435 (99,8%) пациентов. Для большинства пациентов был характерен умеренный или низкий риск кровотечений. Высокий риск кровотечений по шкале HAS-BLED (≥ 3 баллов) отмечался у 24 (5,5%) пациентов.

Антикоагулянтную терапию назначали 331 (75,7%) пациенту. Чаще назначали апиксабан – 166 (38,1%) пациентов. За ним следовали ривароксабан – 106 (24,3%), варфарин – 32 (7,3%), дабигатран – 27 (6,2%) пациентов. При анализе доз антикоагулянтов выявлены значительные отклонения от рекомендаций, особенно среди пациентов, которым назначали ривароксабан и дабигатран (рис. 3). В частности, 11 и 15% пациентов, которым рекомендовали ривароксабан и дабигатран соответственно, получали дозы ниже рекомендованных в целях профилактики тромбозов при ФП. Причины такого снижения доз препаратов в медицинской документации не указаны. В связи с этим мы исключили этих пациентов из дальнейшего анализа. Ривароксабан 30 мг получали пациенты с острой тромбоэмболией легочной артерии.

В последующий анализ было включено 315 пациентов, которым назначались антикоагулянты в стандартных дозах.

Необходимо отметить, что большинство пациентов получали редуцированные дозы новых оральных антикоагулянтов (НОАК) (54,5 против 45,5% в стандартных дозах). Апиксабан достоверно чаще пациентам назначали в редуцированной дозе (p < 0,0001).

Причины назначения редуцированных доз НОАК (n = 152):

• обоснованные – 86 (56,1%) пациентов:
• сочетанное применение НОАК и антиагрегантов (n = 80);
• ХБП, скорость клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин/1,73 м² для ривароксабана и дабигатрана и менее 30 мл/мин/1,73 м² для апиксабана (n = 2);
• возраст старше 80 лет для дабигатрана (n = 4);
• необоснованные – 66 (43,9%) пациентов:
• возраст старше 80 лет для ривароксабана (n = 1);
• только возраст старше 80 лет для апиксабана (n = 11);
• анемия, гемоглобин менее 90 г/л (n = 6);
• причина не уточнена (n = 48).

В шести случаях АКТ назначалась пациентам при наличии противопоказаний:

• анемия, гемоглобин менее 60 г/л (n = 2);
• дабигатран 220 мг/сут через 14 дней после геморрагического инсульта (n = 1);
• варфарин после геморрагического инсульта (n = 2).

Проанализирована частота назначения АКТ в зависимости от отделения, в котором пациенты проходили лечение (табл. 2). Показано, что в кардиологических и неврологических отделениях достоверно чаще, чем в отделениях терапии, назначали АКТ (р = 0,019). В соответствии с рекомендациями, АКТ также достоверно чаще назначали в кардиологических отделениях (р < 0,0001).

Таким образом, из 435 пациентов с показаниями к назначению АКТ 331 (75,7%) пациент получал антикоагулянты, причем в дозах, соответствовавших клиническим рекомендациям по ФП, – только 243 (55,7%) больных (рис. 4).

Обсуждение

По данным отечественных регистров (РЕКВАЗА ФП-ТУЛА), частота ФП составляет 4,2% всех случаев госпитализации за год в многопрофильный стационар [3]. Результаты нашего исследования продемонстрировали аналогичную статистику – 3,75, 6,3 и 5,9% в терапевтических, неврологических отделениях и отделении неотложной кардиологии соответственно.

Одной из особенностей проведенного исследования была низкая распространенность ФП среди пациентов, госпитализированных в кардиологические отделения многопрофильных стационаров СКФО. Согласно анализу данных отечественных регистров и результатам проспективных исследований, частота ФП в кардиологических отделениях варьируется от 15,53 [11] до 21% [4]. Возможной причиной такой распространенности ФП может быть то, что для анализа использовали данные пациентов, госпитализированных в Ставропольскую краевую клиническую больницу, которая является единственным сосудистым центром Ставропольского края. В связи с маршрутизацией пациентов кардиологического профиля в кардиологические отделения направляются больные с диагнозом ОКС или инфаркта миокарда. Таким образом, все пациенты кардиологических отделений, данные которых были включены в исследование, – пациенты с ОКС, среди которых распространенность ФП несколько ниже. Согласно зарубежным регистрам и данным клинических исследований, распространенность ФП при инфаркте миокарда  может варьироваться от 2 до 21% [12].

В работах отечественных авторов частота ФП при ОКС/инфаркте миокарда составляет от 5,8 [13] до 18,2% [7]. Таким образом, наши данные отражают частоту ФП у пациентов с ОКС, характерную для РФ.

Большинству пациентов (более 95%) в исследовании была показана АКТ. Антикоагулянты назначались при выписке 75,7% пациентов, при этом отмечалась достаточно большая гетерогенность в таком назначении между отделениями госпитализации: чаще антикоагулянты назначали в кардиологических отделениях, реже – в неврологических и еще реже – в терапевтических отделениях. Подобный субанализ проведен впервые.

При анализе данных госпитальных регистров РЕКВАЗА (Курск, Тула, Москва), включавших 2235 пациентов с ФП, антикоагулянты назначались при выписке в 54% случаев. Следует отметить, что набор пациентов во все регистры РЕКВАЗА происходил в 2012–2014 гг. и около 20% больных выписывались, находясь на терапии варфарином [14].

Данные зарубежных регистров показывают совершенно иные цифры. Среди пациентов с высоким риском по шкале CHA2DS2VASс (более 2 баллов) антикоагулянты получали: 82,2% в регистре GLORIA-AF (2011–2014 гг.), 69% – в GARFIELD-AF (2010–2016 гг.), 87% – в ORBIT-AF (2010–2011 и 2013–2016 гг.), 84,5% – в EORP-AF (2013–2016 гг.) и 82,3% – в PREFER in AF (2012–2013 гг.). Субанализы российской популяции крупных международных регистров [6], а также отдельные одноцентровые регистры также показывают высокую долю пациентов, получавших АКТ: 88,4% – в российском субанализе GLORIA-AF и 88,1% – в РЕКВАЗА-КЛИНИКА.

Данные нашего исследования занимают промежуточное положение между данными зарубежных регистров и отечественными регистрами с набором пациентов в 2012–2014 гг. Помимо частоты назначения АКТ проанализировано соответствие доз назначенных антикоагулянтов рекомендованным. Установлены значительные различия между отделениями госпитализации при выборе оптимальной дозы антикоагулянта. Кроме того, особенностями исследования были частое и необоснованное использование редуцированных доз антикоагулянтов и назначение препаратов пациентам при наличии противопоказаний.

Заключение

Профилактика тромбоэмболических осложнений крайне важна для пациентов с ФП. В отечественных и зарубежных клинических рекомендациях по диагностике и лечению ФП особое внимание уделено стратификации риска тромбоэмболий и своевременному назначению АКТ. С 2011 г. в России доступны НОАК, что способствовало повышению приверженности данному виду лечения как врачей, так и пациентов. Несмотря на это, в нашем исследовании только 75,7% пациентов с показаниями к АКТ был рекомендован антикоагулянт при выписке из стационара. Более того, лишь 55,7% пациентов препараты были рекомендованы в дозах, соответствовавших рекомендациям. 5% больных назначали препараты при наличии противопоказаний или в дозах, не используемых при ФП.

Таким образом, обучение врачей и санитарно-просветительская работа с населением – важные составляющие профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП.