Особенности дерматоскопии в диагностике меланомы кожи. Обзор литературы

Таблица 1. Форма стандартизованного дерматоскопического заключения, разработанная членами правления Международного общества дерматоскопии. По сути, является алгоритмом дерматоскопического исследования и включает восемь обязательных и два необязательных п

Рис. 1. Дерматоскопический алгоритм TADA

Рис. 2. Поверхностно-распространяющаяся невус-ассоциированная меланома кожи

Рис. 3. Дерматоскопическая картина сложного невуса с участком неравномерной пигментации и атипичной пигментной сети на периферии в виде дерматоскопического островка

Рис. 4. На фоне меланоцитарного невуса определяется участок, отличающийся по структуре и пигментации от остальной части невуса, представленный атипичной пигментной сетью и асимметрией строения

Рис. 5. Узловая меланома: А – клиническая картина; Б – при дерматоскопии характеризуется наличием структурного хаоса, бесструктурных участков белого цвета, наличием полиморфных атипичных сосудов и участков некроза/кровоизлияния

Рис. 6. Меланома кожи нижних конечностей

Рис. 7. Оценка дерматоскопических изображений акральных меланоцитарных образований

Рис. 8. Подногтевая меланома: А – подногтевая меланома кожи in situ; Б – дерматоскопические признаки (светло-коричневый фон с продольными линиями, неравномерными по толщине и интервалу, прерванными по своей длине)

Рис. 9. Злокачественное лентиго: А – клиническая картина лентиго-меланомы, морфологическая – меланома кожи толщиной 0,5 мм; Б – дерматоскопические признаки асимметричной перифолликулярной пигментации, псевдосеть, регресс, наличие перифолликулярных глобул

Введение

Заболеваемость меланомой кожи неуклонно растет среди светлокожего населения всех континентов, постепенно превращая относительно редкую злокачественную опухоль в одного из лидеров в структуре онкологической заболеваемости [1]. Несмотря на прорывы последних десятилетий, произошедшие в лекарственном лечении меланомы кожи, благоприятный прогноз развития болезни и успех лечения пациента по-прежнему во многом зависят от раннего выявления. Это приводит к постоянному совершенствованию неинвазивных методов ранней диагностики (новые алгоритмы дерматоскопии, конфокальной микроскопии, прижизненное молекулярно-генетическое тестирование новообразований кожи, применение искусственного интеллекта при анализе изображений новообразований кожи), которые уже в ближайшее время могут потеснить сегодняшний стандарт диагностики опухолей кожи – патоморфологическое исследование [2]. Тем не менее, пожалуй, самым доступным и распространенным методом неинвазивной ранней диагностики подозрительных новообразований кожи остается дерматоскопия. Этот простой и высокоэффективный инструмент уже несколько десятилетий успешно применяют для дифференциальной диагностики злокачественных опухолей кожи. Стандартизацией метода дерматоскопии можно считать создание в 2007 г. консенсусных рекомендаций по дерматоскопическому осмотру, разработанных членами правления Международного общества дерматоскопии и ставших в настоящее время общепризнанным алгоритмом дерматоскопического исследования (табл. 1) [3].

Внимания заслуживает пункт 3 – двухэтапный метод дерматоскопической оценки, позволяющий изначально выделить меланоцитарные, немеланоцитарные или неклассифицируемые новообразования кожи. В дальнейшем дифференциальную диагностику меланомы кожи проводят уже между меланоцитарными и неклассифицируемыми образованиями кожи с использованием хорошо известных дерматоскопических алгоритмов: анализа характерных признаков (паттерн-анализа), дерматоскопического правила ABCD Штольца, алгоритма Мензеса, 7-балльного алгоритма Ардженциано и др.

Многообразие существующих дерматоскопических алгоритмов для дифференциальной диагностики меланоцитарных новообразований кожи обусловлено, во-первых, попыткой авторов упростить их освоение врачами, а во-вторых, стремлением увеличить чувствительность и специфичность выявления меланомы кожи с их помощью. Поскольку каждый алгоритм имеет свои достоинства и недостатки, особенно в выявлении ранней меланомы кожи, продолжают создаваться новые дерматоскопические алгоритмы, что, по мнению авторов, еще больше упростит диагностику меланомы среди клиницистов, не обладающих высокой экспертностью в дерматоскопии.

Одним из примеров такого нового упрощенного дерматоскопического алгоритма можно считать предложенный в 2016 г. алгоритм TADA (Triage Amalgamated Dermoscopic Algorithm), обладающий высокой чувствительностью – 94,8% и специфичностью 72,3% [4].

На первом этапе алгоритм TADA требует исключить принадлежность исследуемого новообразования к одному из трех наиболее часто встречающихся доброкачественных новообразований кожи (гемангиоме, дерматофиброме и себорейному кератозу). На втором этапе следует про­анализировать наличие структурного беспорядка (дезорганизованного или асимметричного распределения цветов и/или структур), звездной лучистости, структур сине-черного или серого цвета, белых структур, негативную пигментную сеть, изъязвление и сосуды (рис. 1).

Другим примером упрощенного и нового дерматоскопического алгоритма можно считать алгоритм PASS, опубликованный по результатам мультицентрового ретроспективного анализа в феврале 2023 г. [5]. Наиболее значимыми для выявления меланомы в этом алгоритме являются всего три дерматоскопических признака – полихромия, асимметрия, специфические структуры. Диагностическая точность алгоритма PASS составила 88,4%, чувствительность – 91,9%, специфичность – 87%.

Универсальность существующих дерматоскопических алгоритмов зачастую не отражает специфику дерматоскопической картины меланомы кожи особых анатомических локализаций, что ограничивает ее возможности в ранней диагностике при расположении меланомы на лице, ладонях, подошвах и др. Поэтому остановимся подробнее на особенностях дерматоскопической картины меланомы кожи рaзличных локализаций.

Меланома кожи туловища

Меланома кожи туловища характеризуется разнообразием клинико-морфологических вариантов. Наиболее частым гистологическим вариантом является поверхностно-распространяющаяся меланома, и большинство дерматоскопических алгоритмов разработаны для выявления ранних форм именно этой локализации [6]. Полихромия, асимметрия и бело-голубая вуаль – хорошо известные дерматоскопические признаки меланомы кожи туловища [7]. Для меланомы кожи верхней части спины, включая межлопаточную область, характерными дерматоскопическими признаками являются зоны регресса, глобулы и блестящие белые линии, а атипичная пигментная сеть в большей степени характерна для меланомы кожи передней брюшной стенки [8].

Меланомы кожи туловища нередко могут быть ассоциированы с невусом – так называемые невус-ассоциированные меланомы (НАМ). Однако чаще это не клинический, а патоморфологический диагноз. НАМ имеют свои дерматоскопические особенности, на которые влияют различные факторы, например гистологический тип невуса, соотношение компонентов меланомы и невуса, а также толщина меланомы [9]. Когда невус и меланома расположены близко друг к другу, при дерматоскопии меланома может выглядеть как участок атипии по краю доброкачественного новообразования (рис. 2 А, Б и рис. 3) в виде островка. Однако когда нет четкого горизонтального разделения между компонентами невуса и меланомы, подобный островок атипии обычно отсутствует (рис. 2 В). К другим дерматоскопическим критериям НАМ можно отнести атипичную пигментную сеть (рис. 4), глобулы и полоски. Наличие бело-голубой вуали обычно ассоциировано с меланомой, возникшей de novo.

Узловая меланома составляет 10–15% от всех диагностированных меланом, является второй по частоте встречаемости после поверхностно-распространяющейся меланомы [10]. Классифицированы несколько дерматоскопических критериев узловой меланомы в зависимости от наличия или отсутствия пигментации. Частые признаки пигментированной узловой меланомы: сине-черный цвет, неравномерно расположенные точки и глобулы, кристаллические структуры и сосуды разного размера и формы [11]. Нередко можно обнаружить на поверхности образования изъязвление, кровоточивость. Беспигментная узловая меланома характеризуется наличием сосудистых атипий, включая преобладающие центральные сосуды, сосуды в виде шпильки, молочно-розовые участки, более одного оттенка розового и сочетание точечных и линейных сосудов, расположенных неравномерно (рис. 5 А, Б) [12].

T. Deinlein и соавт. подчеркнули, что толщина опухоли может влиять на сосудистый рисунок при дерматоскопическом исследовании [13]. Было выявлено, что точечные сосуды, белые блестящие полосы и неравномерная синяя бесструктурная область являются более вероятными предикторами «тонкой» узловой меланомы, чем «толстой» узловой меланомы кожи (в 3,4; 2,9 и 2,4 раза соответственно) [14].

Меланома кожи конечностей

В немногочисленных исследованиях, посвященных особенностям дерматоскопии при различных локализациях, изучались дерматоскопические признаки меланомы кожи нижних конечностей. Данная локализация меланомы кожи характерна в основном для женщин. По сравнению с меланомой кожи туловища большинство меланом кожи нижних конечностей имеют характерные признаки: линейные пересекающиеся борозды, более светлые, чем общая пигментация поражения (рис. 6 А, Б) [15]. Дополнительные признаки включают многоугольники/угловатые линии, зоны регресса и дерматоскопические островки.

Акральная меланома

Акральная меланома (АМ) – это меланома, локализующаяся на ладонях, подошвах или в подногтевой области. Акральная меланома составляет около 3% от всех меланом, является наиболее распространенным подтипом меланомы (20–40%) среди темнокожего населения (лица азиатского, африканского и латиноамериканского происхождения) [16]. Клинически АМ на начальной стадии развития представляет собой пигментированное пятно с нечеткими границами. Со временем на фоне растущей АМ может появляться узловой компонент. Дерматоскопия акральных участков проводится с учетом особенностей кожного рельефа ладонных и подошвенных поверхностей (расположения кожных борозд и гребней). Паттерн параллельных линий на гребешках (ППЛГ, полосообразная пигментация вдоль эпидермальных гребней) – классический дерматоскопический признак АМ – может быть обнаружен как на ранних стадиях, часто в виде уникального рисунка, так и на поздних [17]. Типичными дерматоскопическими признаками, связанными с поздней стадией АМ, является наличие ППЛГ с диффузной пигментацией и неравномерными коричневыми или черными точками/глобулами. При АМ может также наблюдаться неравномерный фибриллярный рисунок, характеризующийся асимметричным и нерегулярным расположением фибриллярной пигментации, при этом фибриллярные структуры различаются по размеру и цвету. Дополнительные дерматоскопические признаки инвазивной стадии АМ – атипичный сосудистый рисунок, бело-голубая вуаль и изъязвления.

Были предложены дерматоскопические алгоритмы, помогающие выявлять АМ на ранних стадиях и дифференцировать ее с доброкачественными образованиями. К примеру, при оценке образования с помощью клинического трехэтапного алгоритма хирургический этап лечения будет рассматриваться, когда приобретенное акральное меланоцитарное образование имеет нетипичную дерматоскопическую картину с диаметром поражения ≥ 7 мм и когда возраст пациента превышает 50 лет [18]. Алгоритм обладает высокой чувствительностью и специфичностью – 80 и 88% соответственно.

Также был предложен дерматоскопический алгоритм BRAFF, который продемонстрировал высокую точность (88%) [19].

Алгоритм BRAFF состоит из четырех положительных и двух отрицательных паттернов: неправильные пятна (1 балл), ППЛГ (3 балла), асимметрия структур (1 балл) и асимметрия цвета (1 балл), наличие параллельного рисунка борозды (-1 балл), наличие фибриллярного рисунка (-1 балл) (рис. 7 А, Б, В). Установлено, что порог в один балл обеспечивает наилучшую чувствительность (93%) при специфичности 87%. При дерматоскопии беспигментной АМ в большинстве случаев можно обнаружить микроскопические остатки пигментации. Почти в половине образований имеется сосудистый полиморфизм с молочно-красными участками (95%), линейными сосудами неправильной формы (49%), точечными сосудами (43%) и сосудами в форме шпильки (41%).

Подногтевая меланома составляет примерно 1–3% от всех меланом у светлокожих и 15–20% у темнокожих пациентов и чаще всего локализуется на больших пальцах верхних и нижних конечностей. Наиболее распространенными клиническими проявлениями подногтевой меланомы являются меланонихии (около 75% случаев) (рис. 8) или реже изъязвленный узел ногтевого ложа (около 25% случаев). Вместе с этими клиническими проявлениями можно также наблюдать околоногтевую пигментацию (симптом Хатчинсона). Подногтевая меланома, представляющая собой продольную полосу меланонихии без аномалий ногтевой пластины или изъязвлений, обычно выявляется in situ и имеет благоприятный прогноз [20]. Появляющиеся в зрелом возрасте полосы на одной ногтевой пластине коричнево-черного цвета с размытыми границами и тенденцией к увеличению – симптом Хатчинсона. Эти признаки указывают на злокачественность меланонихии.

При динамическом наблюдении за пациентом с меланонихиями ногтевых пластин следует оценивать следующие признаки [21]:

• цвет полосы, фон, который проходит продольно от проксимального до дистального края ногтевой пластины и может варьировать по цвету от серого до коричневого и черного;
• продольные тонкие линии, которые видны только на заднем плане. Они могут быть двух видов:
• равномерные линии, которые имеют одинаковый цвет и толщину, проходят от начала до конца полосы параллельно друг другу,
• неравномерные линии, которые имеют разный цвет (от светло-коричневого до черного) и толщину, часто прерываются по длине и переходят друг в друга;
• пигментация околоногтевых тканей, включая проксимальный и латеральный ногтевые валики и гипонихий;
• небольшого размера черно-коричневые гранулы диаметром менее 0,1 мм;
• дополнительные признаки при дерматоскопии – точки/глобулы коричнево-черного цвета (включения меланина в ногтевой пластине), дистрофия ногтевой пластины, ширина пигментной полосы более 2/3 ногтевой пластины.

Дистрофия ногтевой пластины, как правило заметная при клиническом осмотре, является показателем инвазивной меланомы. Примерно 1/4 всех подногтевых меланом являются беспигментными и проявляются в виде эрозированного узелка ногтевого ложа. Беспигментные подногтевые меланомы чаще всего характеризуются полиморфным сосудистым рисунком с молочно-красными участками. Дерматоскопия чаще всего не позволяет дифференцировать беспигментную узловую подногтевую меланому от других доброкачественных или злокачественных опухолей ногтевого ложа, таких как пиогенная гранулема и плоскоклеточный рак.

Меланома кожи головы и шеи

Злокачественное лентиго, или лентиго-меланома, чаще всего возникает на коже, поврежденной ультрафиолетовым излучением, и составляет 4–15% от всех диагностированных меланом. Злокачественное лентиго наиболее часто локализуется в виде нечетко очерченного, неравномерного пигментированного пятна на коже щек или центральной части кожи лица у женщин, у мужчин чаще на коже волосистой части головы или хрящевых участках ушной раковины, также на коже шеи [22]. Дерматоскопические признаки меланоцитарных образований на коже лица включают уплощение эпидермальных гребней, пигмент прерывается волосяными фолликулами и отверстиями придаточных структур, создавая псевдосеть, в отличие от классической пигментной сети, наблюдаемой на других участках тела. Более того, меланоциты на ранних стадиях заболевания в основном пролиферируют вдоль волосяных фолликулов и придаточных структур, создавая специфические дерматоскопические узоры, которые являются фолликулоцентричными. Эти уникальные особенности обусловлены специфическими гистологическими характеристиками злокачественного лентиго на коже лица [23].

Дерматоскопические критерии, наблюдаемые на ранних этапах развития злокачественного лентиго, включают асимметрию пигментации в волосяных фолликулах и вокруг них (круги, полукруги и круги внутри кругов, обычно с сероватым оттенком), за которой следует появление перифолликулярных серых точек и глобул (кольцевидно-зернистый рисунок сине-серого цвета) (рис. 9 А, Б), вплоть до ромбовидных структур/угловатых линий, образующихся в межфолликулярных областях, создавая ромбоиды, и, наконец, пигментированных пятен с облитерацией волосяных фолликулов (однородные участки) [24]. Еще одним признаком, описанным в исследовании C. Navarrete-Dechent и соавт., является «выбухание волосяных фолликулов». Авторы полагают, что эта особенность может коррелировать с перифолликулярными линейными выступами (ПЛП), наблюдаемыми при дерматоскопии в 61,8% меланом типа злокачественного лентиго, и что ПЛП могут являться новым дерматоскопическим симптомом меланом лицевой локализации. Авторы определили ПЛП как «короткие, линейные, пигментированные выступы, исходящие из волосяных фолликулов». Дерматоскопический признак ПЛП имеет высокую чувствительность и специфичность (61,8 и 96,0% соответственно) [25].

Заключение

Морфологические особенности меланомы кожи (клинические, дерматоскопические и молекулярно-генетические) напрямую коррелируют с анатомической локализацией меланомы [26]. Например, меланомы кожи, локализующиеся на голове и шее, отличаются от меланомы кожи на туловище и конечностях из-за различного строения кожи и кумулятивного воздействия ультрафиолетового излучения. Меланомы кожи, локализующиеся на ладонях и подошвах, встречаются реже, поэтому их сложнее диагностировать на рутинных осмотрах, и чаще всего прогностически такие меланомы оказываются крайне неблагоприятными [27]. Становится очевидным, что специалистам необходимы знания дерматоскопических паттернов меланомы кожи в зависимости от анатомической локализации, прежде всего для повышения эффективности ранней диагностики и возможности влияния на прогноз заболевания, особенно меланом редких локализаций.