Особенности ведения и принципы фармакотерапии дорсопатии у больных пожилого возраста

Наиболее частой причиной боли в спине являются дорсопатии – группа заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани, ведущим симптомокомплексом которых является боль в туловище и конечностях невисцеральной этиологии (МКБ-10). Поскольку в России, как и в других западных странах, быстро увеличивается доля пожилых людей в общей структуре населения, есть все основания предполагать, что заболеваемость и инвалидизация, обусловленные дорсопатией, будут расти [1]. На базе ГУ МОНИКИ было проведено исследование с целью изучения проблемы боли в спине у лиц пожилого возраста в амбулаторной ­общеврачебной практике. В нем приняли участие 100 врачей разных специальностей: неврологи, терапевты, врачи общей практики (семейной медицины), хирурги. Всего были обследованы 150 больных пожилого возраста с вертеброгенным болевым синдромом. Были сформулированы следующие задачи исследования:

1.  Выявить, к какому специалисту чаще обращаются лица пожилого возраста с болью в спине.
2. Определить длительность и эффективность назначения различных медикаментозных препаратов, частоту и выраженность их побочных эффектов при вертеброгенном болевом синдроме.
3. Проанализировать наличие коморбидной патологии, комплаентность, то есть четкость выполнения больными предписаний лечащего доктора, и причины некомплаентности.

Как показали результаты скрининга по Москве и Московской области, лица пожилого возраста с болью в спине амбулаторно обращаются чаще к терапевту (врачу общей практики), ­несколько реже – к неврологу и хирургу. Было установлено, что у пожилых людей болевой синдром характеризуется затяжным течением и хронизацией процесса. В анамнезе у пациентов всегда присутствует какой-либо провоцирующий фактор: макро- и микротравма, переохлаждение, длительное нахождение в статичной ­позе, стресс.

Известно, что вертеброгенный болевой синдром развивается на фоне дегенеративного процесса, в который вовлекаются различные структуры позвоночно-двигательного сегмента: межпозвонковые диски, тела позвонков, межпозвонковые (дугоотросчатые) суставы, связки и мышцы. При старении дегенеративно-дистрофический процесс уменьшает гидрофильность и эластичность мышц, сухожилий, межпозвонковых суставов и межпозвонковых дисков. Постепенно нарушается двигательная активность мышц, изменяется амплитуда сокращения, в результате чего их масса уменьшается, развивается слабость. Позвоночник ­становится менее подвижным, меняется его строение – сглаживаются физиологический шейный и поясничный лордоз, а также грудной и крестцовый кифоз. Прогрессирующие нарушения рефлекторной нейротрофической регуляции приводят к развитию болевого мышечно-тонического синдрома. Такая локальная мышечная боль в спине, возникающая при действии какого-либо провоцирующего фактора на периферические болевые рецепторы (ноцицепторы), называется ноцицептивной.

В процессе старения нарушается обмен веществ, ухудшаются процессы питания и регенерации хряща межпозвонковых ­суставов позвоночника и межпозвонковых дисков. Межсуставной хрящ постепенно изменяется, становится рыхлым, ­изъязвляется. Развивающееся в поврежденном хряще воспаление приводит к ­образованию остеофитов, утолщению, а впоследствии – к истончению хряща. Со временем нарушается подвижность суставов: ­развивается патологическая «избыточная» подвижность в одних суставах и ограничение движений в других (контрактуры). Формирующиеся трофические нарушения в окружающих сустав мышцах и тканях ­являются причиной болевого синдрома. В межпозвонковых дисках, которые ­состоят из окруженного фиброзным кольцом хряща и пульпозного ядра, с возрастом также нарушается баланс между процессами регенерации и разрушения. Диски теряют воду, ­постепенно трескаются и утрачивают амортизирующую функцию. Пульпозное ядро медленно смещается к ­периферии, ­фиброзное кольцо диска истончается, деформируется, формируется протрузия ­диска, которая под действием определенного фактора (патологический двигательный ­стереотип, травма) ­может нарушать целостность задней продольной связки, что в конечном итоге приведет к выпячиванию пульпозного ядра и ­фиброзного кольца в сторону позвоночного канала или межпозвоночных отверстий с формированием грыжи диска. При сдавлении выходящих из позвоночника ­нервных корешков грыжей межпозвоночного диска или остеофитами возможны повреждение нервного ­волокна и нарушение функции самого нерва. Возникающая нейропатическая боль отличается от ноцицептивной тенденцией к иррадиации по ходу нерва и приступообразным хроническим ­характером, сочетающимся с различными сенсорными расстройствами, такими как гипер- или гипоалгезия, аллодиния, дизестезия, парестезия или гипестезия. Больные с нейропатической болью предъявляют жалобы не только на боль стреляющего характера по типу «электрического тока», но и на чувство жжения, покалывания и онемения [1, 2].

Из числа пациентов, принимавших участие в исследовании, у 75 человек (50%) была выявлена ноцицептивная боль, у 15 человек (10%) – нейропатическая, у 60 (40%) – боль смешанного х­арактера. В связи с разнообразием механизмов возникновения боли лечение ­каждого ­пациента должно быть индивидуальным, необходимо учитывать причины, а также клинические ­особенности болевого синдрома. При ноцицептивной боли общепризнанным является назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), а ­также витаминов группы В и миорелаксантов. Для купирования нейропатической боли эффективны антиконвульсанты, антидепрессанты и витамины группы В. При смешанном характере боли назначают комплексно НПВП и антиконвульсанты с витаминами группы В [3]. Результаты проведенного скрининга выявили, что терапевты и хирурги, как правило, не всегда дифференцируют ­виды боли по патофизиологическому механизму, поэтому антиконвульсанты они назначают значительно реже неврологов и выписывают в качестве обез­боливающего средства преимущественно НПВП, действие которых связано с ингибированием синтеза простагландинов. Неверное понимание механизмов развития боли ведет к неправильной диагностике, а следовательно, к некорректной тактике ведения больных пожилого возраста и неадекватному ­лечению, что усугубляет риск хронизации болевого синдрома, снижает качество жизни, способствует развитию аффективных расстройств.

Результаты исследования показали, что у больных пожилого возраста кроме вертеброгенного болевого синдрома имеются еще 4–5 коморбидных состояний. Коморбидность – это сосуществование у одного пациента двух и/или более синдромов (транссиндромальная коморбидность) или заболеваний (транснозологическая коморбидность), патогенетически взаимосвязанных между ­собой или совпадающих по времени (хронологическая коморбидность). У пожилых людей встречаются все виды коморбидной ^­патологии. Наиболее распространены сердечно-сосудистые заболевания (артериальная гипертензия, ИБС, мерцательная аритмия, сердечная недостаточность), сахарный диабет 2 типа, заболевания желудочно-кишечного тракта, метаболический синдром, ­флебит. Специфичными для пожилых людей ­являются также когнитивные и аффективные расстройства. Опрос обследуемой группы пациентов выявил, что наличие коморбидной патологии снижало комплаентность лечения, особенно это касалось приема НПВП, так как  на фоне приема этих препаратов у больных развивались нежелательные явления. Кроме того, у пациентов возникали трудности при комбинировании НПВП с основным курсом лечения. Согласно рекомендациям кардиологов, прием НПВП должен осуществляться под тщательным медицинским контролем с проведением мониторирования кардиоваскулярных осложнений (особенно АД). Это связано с тем, что НПВП снижают ­эффективность гипотензивных препаратов (бета-блокаторов, диуретиков, ингибиторов АПФ и антагонистов кальция) и могут привести к дестабилизации артериальной гипертензии, прогрессированию сердечной недостаточности и повышению ­риска ­кардиоваскулярных катастроф. Кроме того, НПВП могут вызвать такие осложнения, как ­нефротоксичность, гематотоксичность, гепатотоксичность, а также гастропатии, как при одномоментном, так и при непрерывном последовательном комбинировании нескольких нестероидных препаратов [5]. Еще одной причиной ^­некомплаентности стали когнитивные расстройства, а также непонимание пациентом необходимости приема препаратов вследствие недостаточного контакта с врачом. Назначаемые ­антиконвульсанты больные пожилого возраста отменяли самостоятельно из-за плохой переносимости вследствие развития ­таких побочных эффектов, как головокружение и сонливость, а также в связи с субъективным ощущением отсутствия эффекта.

Проведенные к настоящему времени исследования свидетельствуют о том, что эффективность лечения болевого вертеброгенного синдрома повышается при назначении витаминов группы В,­ ­которые по праву называют нейротропными, поскольку они активно действуют на нервную ­систему, регулируют обмен основных нейромедиаторов и аминокислот, стимулируют синтез протеинов и создают условия для ­более успешной регенерации нерва. Все врачи, принимавшие участие в исследовании, назначали витамины группы В, при этом предпочтение отдавалось препарату Мильгамма («Вёрваг Фарма», Германия). Курс лечения всегда начинали с инъекций с последующим переходом на пероральную форму – драже Мильгамма композитум. Инъекции Мильгаммы оказывают положительный эффект как при ноцицептивной, так и при нейропатической боли. Нейротропный комплекс витаминов В₁, В₆ и В₁₂ в комплексе с лидокаином способствует более ­быстрому регрессу болевого синдрома и повышению эффективности консервативной терапии за счет усиления действия норадреналина и серотонина – главных антиноцицептивных нейромедиаторов, а также потенцирует обезболивающий эффект НПВП [6, 7]. Многие больные самостоятельно повторяли курс лечения этими препаратами. Для того чтобы понять причину популярности Мильгаммы и Мильгаммы композитум как среди врачей, так и среди пациентов, необходимо знать действие каждого из ее компонентов.

Согласно результатам исследований, комбинация витаминов В₁, В₆ и В₁₂ оказывает более выраженное действие, чем монотерапия каким-либо одним из этих витаминов. По сравнению с отдельными формами витаминов группы В все компоненты в Мильгамме содержатся в высоких терапевтических дозах (по 100 мг В₁ и В₆, 1000 мкг В₁₂), благодаря чему обеспечиваются большая эффективность и более высокий комплаенс. Наличие лидокаина в препарате оказывает местный анестезирующий эффект в момент инъекции. Витамины в ампуле не взаимодействуют между собой благодаря содержанию стабилизатора – гексацианоферрата калия. Мильгамма выпускается в ампулах по 2 мл по 5, 10 и 25 ампул в упаковке [8, 9].

Витамин В₁ (тиамин) улучшает проведение нервного импульса, обладает антиоксидантной активностью, играет роль коэнзима в цикле Кребса – основном цикле утилизации глюкозы с образованием энергии. Всасывается за счет активного транспорта. Самостоятельно или в комбинации с витаминами В₆ и В₁₂ способен тормозить прохождение болевой импульсации на уровне задних рогов и таламуса и вызывать уменьшение интенсивности боли, парестезий, улучшение температурной и вибрационной чувствительности. Витамин B₆ (пиридоксин) является коферментом в метаболизме аминокислот, регулирует обмен нейромедиаторов (норадреналина, дофамина), участвует в синтезе транспортных белков и гамма-аминомасляной кислоты, которая является важнейшим тормозным нейромедиатором центральной нервной системы человека. Пиридоксин оказывает влияние на трофические процессы в нервной ткани: создает условия для более успешной регенерации нервных волокон. Витамин B₆ снижает болевые ощущения, связанные с поражением периферической нервной системы. Витамин В₁₂ (цианкобаламин) в организме метаболизируется в метилкобаламин, затем после активизации реакции трансметилирования из метионина, образующегося в результате распада гомоцистеина, синтезируется сначала промежуточный продукт S-аденозил-метионин, а уже из него – фосфатидилхолин нервных клеток. Фосфатидилхолины – одни из самых распространенных молекул, входящих в состав клеточных мембран. Таким образом, витамин В₁₂ является необходимым веществом, стимулирующим процессы регенерации. Витамин В₁₂ участвует в синтезе ДНК всех делящихся клеток, он необходим для синтеза миелина, который входит в состав миелиновой оболочки аксонов ряда нейронов. Миелиновая оболочка выполняет не только защитные функции, но и ускоряет передачу нервных импульсов [10, 11].

Для большей эффективности Мильгамму рекомендовано назначать в виде курсов как в острый, так и в хронический период болевого синдрома по 2,0 мл внутримышечно ежедневно при остром болевом синдроме и 2–3 раза в неделю при хроническом до 10 инъекций, с последующим переходом на пероральный прием драже Мильгаммы композитум 3 раза в день в течение 2–3 недель. Мильгамма композитум представляет собой сочетание 100 мг бенфотиамина и 100 мг пиридоксина гидрохлорида. Жирорастворимая форма В₁ – бенфотиамин – имеет более высокую биодоступность по сравнению с водорастворимой формой – тиамином – и не разрушается тиаминазой. Благодаря всасыванию за счет пассивной диффузии возможна более высокая и устойчивая концентрация бенфотиамина, который обладает в 120 раз большей внутриклеточной биодоступностью, чем тиамин. Препарат принимают ­после еды, не разжевывая и запивая ­небольшим количеством жидкости [12, 13].  Повторные курсы Мильгаммы композитум, которые должны проводиться не менее 2 раз в год, препятствуют хронизации вертеброгенного болевого синдрома.

В связи с разнообразием механизмов возникновения боли при назначении терапии каждому пациенту врач должен учитывать причину боли, а также клинические особенности самого болевого синдрома. Кроме того, следует принимать во внимание множество факторов, таких как ­общее состояние пациента, наличие коморбидной патологии (сопутствующей депрессии, заболеваний сердечно-сосудистой системы, печени и почек и т.д.), ­безуспешность или, наоборот, эффективность предшествующей терапии, а также доступность препаратов в аптеке или больнице. Помимо непосредственного анальгетического эффекта должны быть учтены другие аспекты действия выбранного препарата – влияние на настроение и качество жизни, сон, а также такие факторы, как его переносимость и возможность развития серьезных побочных симптомов. Результаты проведенного исследования показали, что Мильгамма и Мильгамма композитум способствуют улучшению качества жизни у пожилых пациентов с острой и хронической формой корешкового синдрома при дорсопатии. Включение нейротропной терапии в комплексное лечение таких больных позволяет не только повысить комплаенс, но и препятствовать хронизации нейропатической боли.