От препаратов порознь к их комбинации

За последнее время произошли важные изменения в рекомендациях по ведению больных АГ. Так, в 2013 г. принята очередная версия европейских рекомендаций[4], некоторые положения этого документа будут учтены и в российских рекомендациях по АГ. Д.м.н., профессор Давид Васильевич НЕБИЕРИДЗЕ (ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва) ознакомил врачей с новыми положениями европейского документа, представляющими большой практический интерес. 

Врач ставит диагноз АГ на основании хотя бы двух визитов, но теперь для подтверждения диагноза АГ необходимо дополнительное измерение АД вне клиники. Измерение АД самими пациентами и суточное мониторирование АД рассматриваются как равноценные возможности для того, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз АГ. Особенно это касается ситуаций, когда необходимо исключить так называемую гипертонию белого халата или, наоборот, выявить замаскированную АГ. Последняя опасна для пациента тем, что на приеме у врача определяется высокое нормальное или даже нормальное АД, но при этом уже есть поражения органов-мишеней. Главное, как подчеркнул профессор Д.В. Небиеридзе, с одной стороны, не завысить диагностику АГ, а с другой – не пропустить заболевание. 

Мы прекрасно знаем, что на каждого гипертоника следует собрать максимум информации – выявить факторы риска, наличие поражения органов-мишеней, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания. Особое значение в новых европейских рекомендациях придается обнаружению латентных поражений органов-мишеней: гипертрофии левого желудочка, субклинического атеросклероза магистральных сосудов, почечных маркеров, низкой СКФ, микроальбуминурии. Однако в реальной клинической практике только 12% врачей собирают всю необходимую информацию по факторам риска, и только треть врачей назначают все необходимые мероприятия, направленные на выявление поражения органов-мишеней. Вывод простой – пациенты недообследуются, следовательно, мы неправильно определяем риски. Как показывают специальные исследования, если активно обследовать пациентов, даже тех, которые впервые обратились к врачу по поводу повышенного АД, субклинические поражения органов-мишеней удается обнаружить у преобладающего большинства. Одно из таких исследований, проведенное под руководством профессора С.А. Бойцова, показало, что при дуплексном сканировании сонных артерий атеросклеротические бляшки выявляются у 60% амбулаторных больных низкого и среднего риска по шкале SCORE (Systematic coronary risk evaluation). Больные АГ не сразу обращаются к врачу, и за это время происходит вовлечение органов-мишеней в патологический процесс. В европейских рекомендациях 2013 г. указывается на то, что даже если пациент попадает в группу среднего риска при оценке по шкале SCORE и даже если у пациента нет клинических проявлений атеросклероза и неосложненной АГ, в любом случае нужно активно искать поражение органов-мишеней. При этом очень большое значение придается эхокардиографическому измерению, определению микроальбуминурии и оценке толщины комплекса интима-медиа или субклинического атеросклероза сонных артерий. Именно поэтому стандарт обследования пациентов с АГ, помимо программы минимум, рекомендуется дополнить определением микроальбуминурии (тест-полоска, при положительном результате – количественное определение), эхокардиографическим и ультразвуковым исследованием сонных артерий. Эти диагностические мероприятия позволят наиболее полно выявить поражение органов-мишеней и максимально точно произвести оценку группы риска, от которой зависит выбор алгоритма ведения пациента. Если мы отнесли пациентов к группе высокого или очень высокого риска, мы по определению должны назначить медикаментозное лечение. Если пациент попадает в группу среднего или низкого риска, сначала идут рекомендации по здоровому образу жизни и только потом медикаментозное лечение. В случае «пропуска» поражения органа-мишени мы тем самым переводим больного в группу среднего и низкого риска, а значит, теряем время, не назначаем препараты и ухудшаем его прогноз. Таким образом, как отметил профессор 

Д.В. Небиеридзе, полноценное обследование пациентов – необходимое условие адекватного лечения. 

Стратегия ведения пациентов с АГ предполагает достижение целевого уровня АД. Но очень важно не просто снизить давление, а максимально уменьшить сердечно-сосудистый риск, то есть необходимо корригировать все сопутствующие факторы риска. В этой связи особое значение придается органопротекции. А поскольку у пациентов обычно уже есть поражение органов-мишеней, следует подобрать такие препараты, которые обладают органопротективными эффектами. 

В последней версии европейских рекомендаций даны дифференцированные значения целевого АД. Напомним, в российских рекомендациях предложено достигать АД в пределах 140/90 мм рт. ст., и если пациент хорошо переносит этот уровень АД, мы идем на его дальнейшее снижение до 130–139/80–89 мм рт. ст. Но врачи, особенно неврологи, опасаются такого интенсивного снижения АД. Когда европейские эксперты проанализировали данные многочисленных исследований, оказалось, что достижения уровня систолического АД менее 140 мм рт. ст. и диастолического менее 90 мм рт. ст. достаточно для того, чтобы получить максимальное снижение сердечно-сосудистого риска для большинства больных. Единственное исключение делается для пациентов с сахарным диабетом, у которых при достижении диастолического АД 80 мм рт. ст. и ниже уменьшение сердечно-сосудистого риска будет более выраженным, чем при 90 мм рт. ст. Таким образом, новые европейские рекомендации определяют целевое АД для большинства пациентов 140/90 мм рт. ст. и ниже, а для пациентов с сахарным диабетом – систолическое – 140, а диастолическое АД – 85, 80 и ниже. При этом у большинства пациентов, за исключением больных сахарным диабетом, интенсивно снижать АД не нужно. 

Часто поднимается вопрос о целевом уровне АД у пожилых больных. В европейских рекомендациях 2013 г. по этому поводу сказано, что лечение пожилых пациентов необходимо начинать при систолическом АД выше 160 мм рт. ст. (в отличие от более молодых пациентов, когда мы можем начинать лечение, если систолическое АД больше 140 мм рт. ст.). С учетом доказательной базы эксперты рекомендуют более осторожный подход к снижению АД у пожилых больных с достижением целевого уровня в пределах 140–150 мм рт. ст. Опять же делается оговорка, что, если пациенты хорошо переносят лечение, его можно начинать и при систолическом АД больше 140 мм рт. ст. с достижением целевых уровней АД, как и у более молодых пациентов. 

Рассматривая вопросы коррекции факторов риска, направленной на то, чтобы в сочетании с медикаментозным лечением получить максимальное снижение сердечно-сосудистого риска, профессор Д.В. Небиеридзе подчеркнул, что отказ от курения даже более значим для жизненного прогноза, чем прием, например, аспирина, бета-адреноблокаторов и статинов. 

Особо профессор Д.В. Небиеридзе выделил важность органопротекции при лечении АГ. Специальный анализ, проведенный у пациентов с гипертрофией левого желудочка, показал, что лечение препаратами, которые обеспечивают регресс гипертрофии, дает дополнительное трехкратное снижение сердечно-сосудистого риска по сравнению с эффектом лечения препаратами, которые только снижают АД[5]. Эти данные доказывают: кардиопротекция имеет самостоятельное значение. То же самое можно сказать в отношении нефропротекции. В крупномасштабном международном проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании LIFE (Losartan intervention for endpoint reduction in hypertension) было показано, что любая степень снижения микроальбуминурии приводит к дополнительному уменьшению сердечно-сосудистого риска[6]. Наиболее выраженными органопротективными эффектами обладают 3 класса препаратов: блокаторы рецепторов ангиотензина II, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, каждый из которых имеет свою специфику. Например, антагонисты кальция больше известны как препараты с вазопротективным эффектом; есть доказательства того, что они тормозят прогрессирование атеросклероза. А ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II больше известны как кардиопротекторы и нефропротекторы. 

Пациенты с высоким риском, а это большинство больных, требуют стартовой комбинированной терапии двумя антигипертензивными препаратами. Этот вид терапии является основой быстрого достижения целевого уровня АД, что благоприятно влияет на прогноз. Рациональные комбинации препаратов в зависимости от показаний к их назначению представлены в российских рекомендациях[7]. Однако если исходить из того, что нам важно не просто достичь целевых уровней АД, но еще получить и органопротективные эффекты, то наиболее предпочтительными в этом отношении, по мнению докладчика, являются комбинации ингибиторов АПФ и антагонистов кальция, блокаторов рецепторов ангиотензина II и антагонистов кальция, так как препараты в составе таких комбинаций усиливают эффекты друг друга. 

В стратегии комбинированной терапии важны фиксированные комбинации – они удобны и для врача, и для пациента, поскольку характеризуются простотой назначения и титрования дозы, благодаря чему повышается приверженность пациентов лечению. Назначение препарата в форме фиксированной комбинации гарантированно ограждает врача от выбора нерациональной комбинации. Кроме того, по сравнению со свободной комбинацией 2 препаратов комбинированные препараты имеют фармакоэкономические преимущества, а также обладают способностью не только потенцировать антигипертензивный эффект, но и уменьшать частоту побочных эффектов отдельных препаратов, входящих в состав комбинации. 

Среди фиксированных комбинаций для лечения эссенциальной гипертензии профессор Д.В. Небиеридзе выделил препарат Корипрен®, в состав которого входит антагонист кальция третьего поколения лерканидипин и ингибитор АПФ эналаприл. Препарат выпускается в двух дозах: 10/10 мг (назначается при неэффективности монотерапии лерканидипином 10 мг) и 10/20 мг (при неэффективности монотерапии эналаприлом 20 мг). Благодаря уникальному механизму действия препарата, который проникает в мембрану клеток, накапливается в ней и плотно и длительно связывается кальциевыми каналами, лерканидипин в отличие от других антагонистов кальция дает меньше таких побочных эффектов, как тахикардия, отеки, по­краснение лица, головная боль и проч.[8] Кроме того, такой механизм действия обеспечивает плавное начало и длительность действия препарата, постепенно нарастающий антигипертензивный эффект[9]. Когда в одной комбинации объединяются антагонист кальция и ингибитор АПФ, это означает, с одной стороны, усиление антигипертензивного эффекта, а с другой – органопротективного эффекта. Так, в двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании у пожилых пациентов было показано, что Корипрен® эффективнее снижает систолическое и диастолическое АД по сравнению с монотерапией препаратами, входящими в состав комбинации (рис. 4)[10]. Присутствие ингибитора АПФ в такой комбинации существенно снижает риск развития побочных эффектов, в частности отеков лодыжек, из-за разных механизмов влияния на прекапиллярные и посткапиллярные русла (рис. 5). В целом Корипрен® характеризуется благоприятным профилем безопасности (рис. 6)[11]. 

Что касается других возможных комбинаций антигипертензивных препаратов, профессор Д.В. Небиеридзе предостерег от использования комбинации ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II, которая одно время считалась перспективной для нефропротекции. В последней версии европейских рекомендаций сказано, что такая комбинация повышает риск развития терминальной почечной недостаточности и оба класса препаратов повышают уровень калия и креатинина.