Оценка нутритивного статуса пациентов с раком желудка перед радикальным хирургическим лечением

Таблица 1. Шкала NRS-2002

Таблица 2. Характеристика пациентов с РЖ в зависимости от степени нутритивных нарушений по шкале NRS-2002

Таблица 3. Лабораторные показатели нутритивного статуса в зависимости от степени нутритивных нарушений по шкале NRS-2002

Введение

Среди всех онкологических заболеваний рак желудка (РЖ) исходно сопровождается наиболее высоким риском развития нутритивной недостаточности (НН) [1–5], что может быть вызвано механической обструкцией пищеварительного тракта опухолями или синдромом анорексии – кахексии у онкологических больных [6–8]. До 70% пациентов, госпитализированных для проведения планового оперативного лечения новообразований и желудка (резекции желудка, гастрэктомии), имеют высокий риск развития НН и нуждаются в лечебном питании в периоперационном периоде, при этом, несмотря на объективные причины необходимости выявления и коррекции НН у этой группы пациентов, в 70–80% случаев НН остается недиагностированной и не принимается никаких мер для ее коррекции [9]. Установлено, что показатели нутритивного статуса, такие как баллы по шкале CONUT и предоперационный индекс нутритивного риска (Nutritional Risk Index, NRI), влияют на непосредственные результаты при хирургическом лечении РЖ, являясь фактором независимого прогноза развития послеоперационных осложнений при радикальных операциях [10, 11]. После радикального хирургического лечения у пациентов с РЖ явления НН могут еще более усугубляться, развиваться потеря веса, мальабсорбция, дефицит безжировой массы тела, пресаркопения и саркопения, дефицит жировой ткани, анемия, недостаток витаминов и микроэлементов [12–16]. Таким образом, оценка параметров нутритивного статуса и индикаторов мышечной массы у пациентов с РЖ как в пред-, так и в послеоперационном периоде имеет большое значение для улучшения как качества жизни, так и непосредственных и отдаленных результатов лечения.

Цель исследования – оценка параметров нутритивного статуса и степени НН у пациентов с операбельным раком желудка 0–III стадий в предоперационном периоде.

Материал и методы

Отбор в исследование осуществлялся среди пациентов с раком желудка 0–III стадий, перенесших радикальное хирургическое лечение в отделении абдоминальной онкологии Краснодарского клинического онкологического диспансера № 1 за период 2020–2022 гг.

Критерии включения: возраст пациентов старше 18 лет, вне зависимости от пола, перенесенная в период гос­питализации радикальная операция по поводу первичного РЖ 0–III стадий.

Проводили оценку нутритивного риска по системе Nutritional Risk Screening (NRS-2002) [17], которая рекомендована для использования у онкологических пациентов [18]. Шкала NRS представлена в табл. 1.

Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле: ИМТ = m/h², где m – вес в кг, h – рост в метрах. Показатель ИМТ интерпретировали в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения с учетом возраста [19].

При оценке нутритивного статуса использовали следующие лабораторные показатели: общий белок крови, альбумин плазмы, трансферрин, абсолютное число лимфоцитов. Применяли расчет индекса нутритивного риска (Nutritional Risk Index, NRI, 1991) [20] по формуле: NRI = 1,519 × альбумин плазмы (г/л) + 0,417 × (масса тела 1 (кг)) / (масса тела 2 (кг) × 100), где масса тела 1 – масса тела на момент обследования, масса тела 2 – обычная масса тела.

Статистическую обработку данных осуществляли при помощи анализа четырехпольных и многопольных произвольных таблиц сопряженности с использованием критерия хи-квадрат (χ²) Пирсона, однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA). Пороговым критерием статистической значимости принято значение p < 0,05. Для статистического анализа использовали программный пакет IBM^® SPSS Statistics 23.0 для Windows (IBM, США).

Исследование выполнено в рамках комплексной темы НИР «Совершенствование методов реконструкции пищеварительного тракта после гастрэктомии и резекции желудка, оптимизация профилактики и хирургической коррекции послеоперационных гнойно-септических осложнений», одобренной независимым этическим комитетом Кубанского государственного медицинского университета (протокол № 107 от 28.01.2022).

Результаты и их обсуждение

В исследование включены 102 пациента, из них 64 (62,7%) мужчины и 38 (37,3%) женщин, в возрасте от 31 до 77 лет (средний возраст – 60,2 ± 11,2 года), 61,8% составили пациенты пожилого и старческого возраста. Распределение пациентов по локализации опухоли, стадии, гистологическому типу, а также по ИМТ представлено в табл. 2.

При оценке по шкале NRS-2002 выявлено, что только у 30 (29,4%) пациентов не имелось НН, а у остальных 72 (70,6%) пациентов выявлена та или иная степень НН: у 53 пациентов (52%) – менее 3 баллов, у 19 (18,6%) – 3 балла и более. Для дальнейшего анализа пациенты разделены на три группы по показателям NRS-2002.

При анализе групп установлено, что степень НН не зависела от пола и возраста пациентов. Выявлена статистически значимая зависимость от локализации опухоли: более высокая доля пациентов с показателем ≥ 3 баллов отмечена среди больных с раком кардиального отдела. Отмечена также ассоциация степени НН со стадией процесса (преобладание тяжелой НН при III стадии), причем эта связь прослеживается с поражением лимфоузлов (преобладание тяжелой НН при N2 и N3), при этом статистически значимой зависимости от глубины инвазии опухоли не отмечено. Гистологический тип также не оказывал влияния на степень НН. В группах по степени НН по шкале NRS-2002 выявлена статистически значимая разница ИМТ. При этом в группе высокого нутритивного риска (≥ 3 баллов) только 10,5% пациентов имели дефицит массы тела (ИМТ < 18,5), а 42,1% больных имели ИМТ ≥ 25,00. Различия в распределении ИМТ между группами по степени НН по шкале NRS-2002 оказались статистически не значимы. Среди 63 пациентов с ИМТ ≥ 25,0 практически половина (31 пациент) относились к группам нутритивного риска.

Оценка лабораторных показателей нутритивного статуса в зависимости от степени нутритивных нарушений по шкале NRS-2002 не выявила статистически значимых различий в уровнях общего белка и альбумина плазмы крови между группами, при этом зарегистрированы статистические значимые различия в уровне трансферрина, абсолютном уровне лимфоцитов и показателе индекса нутритивного риска (NRI) (табл. 3).

Проблеме НН у онкологических больных в настоящее время уделяется пристальное внимание. Наиболее остро она проявляется у пациентов с опухолями гастроинтестинальной локализации – клинически значимая НН встречается у 15–80% больных с опухолями пищевода и желудка, что составляет наибольшую частоту среди всех онкологических пациентов [7, 8, 21]. Показано, что наличие исходной НН значимо ухудшает результаты всех видов лечения больных с РЖ, в том числе повышает частоту хирургических осложнений [11, 22–24], негативно влияет на пятилетнюю общую и канцерспецифическую выживаемость [25–28]. При хирургическом лечении у большинства пациентов за время нахождения в стационаре отмечается усугубление степени НН, что диктует необходимость тщательного скрининга нутритивного статуса у пациентов с РЖ перед радикальным хирургическим лечением [9].

В нашем исследовании при проведении скрининга НН по системе NRS-2002 среди пациентов с операбельным РЖ 0–III стадий, госпитализированных для планового хирургического лечения, у 70,6% выявлена та или иная степень НН: у 52% – менее 3 баллов, у 18,6% – 3 балла и более. Потенциальными факторами риска развития НН оказались локализация опухоли в кардиальном отделе желудка, III стадия опухолевого процесса, поражение лимфоузлов. Результаты наблюдений подтвердили также, что ИМТ не является основополагающим в оценке нутритивного статуса [9]: среди 63 пациентов с повышенным ИМТ (≥ 25,0) практически 50% относились к группам нутритивного риска. Исследование лабораторных показателей выявило, что уровни общего белка и альбумина не являются статистически значимыми показателями НН. Лабораторными маркерами НН у больных операбельным РЖ оказались уровень трансферрина и значение NRI.

Заключение

У 70,6% пациентов с операбельным РЖ 0–III стадий в предоперационном периоде отмечается та или иная степень НН. Всем пациентам с РЖ, которым планируется радикальное хирургическое лечение, необходимо проводить динамический скрининг нутритивного статуса с использованием специальных инструментов (NRS-2002, NRI), так как НН часто остается невыявленной при рутинном клиническом обследовании. Пациентам, находящимся в группе риска по питанию, при планировании радикальной операции необходимо рассматривать пред- и послеоперационную нутритивную поддержку для уменьшения связанных с НН рисков.