Оценка правильности использования дозирующих аэрозольных ингаляторов и оценка коррекции ошибок у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой

Таблица 1. Сопоставление параметров пациентов с ХОБЛ и БА, включенных в исследование

Таблица 2. Частота правильного использования ДАИ и элементов правильного использования у пациентов с ХОБЛ и БА

Дозирующий аэрозольный ингалятор (ДАИ) – одно из самых распространенных в респираторной медицине средств доставки жидких лекарственных субстанций. Первый ДАИ был разработан Джорджем Мейсоном в 1955 г. К этой разработке его подтолкнула дочь, страдавшая бронхиальной астмой (БА). Она высказала идею об использовании устройства, напоминавшего парфюмерный распылитель.

Первые промышленные ДАИ появились в 1957 г. для ингаляций адреналина и изопротеренола [1]. Простые на первый взгляд устройства оказались сложными для многих пациентов. Так, в публикации от 1989 г. отмечалось, что 62% пациентов не способны правильно использовать ДАИ и требуют специального обучения в каждом случае [2].

Исследования последних лет свидетельствуют о том, что проблема не утрачивает актуальности: только 43,7% пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмой (БА) в условиях реальной практики правильно применяют ДАИ. Лишь персональное обучение способствует увеличению данного показателя до 83,7% [3]. Позитивное отношение пациентов к этому типу ингаляторов остается высоким. Удовлетворенность пациентов с БА ДАИ превышает удовлетворенность другими устройствами, однако лица старшего возраста хуже относятся к этому ингалятору [4]. Без обучения правильно выполняют вдох препарата из ДАИ только 50% пациентов с ХОБЛ, при первом использовании только 5% делают спокойный глубокой выдох. Хуже результаты у пожилых людей. Авторы исследования добивались улучшения ситуации повторными видеотренингами [5]. Тем не менее такая форма доставки, как ДАИ, остается перспективной при разработке новых лекарственных форм на основе нанотехнологий [6]. Данные литературы свидетельствуют о том, что ДАИ будут применяться и развиваться, а проблема правильного применения ДАИ не решена и требует дальнейшего изучения.

Цель – проанализировать правильность использования ДАИ у пациентов с ХОБЛ и БА, выявить причины ошибок и оценить эффективность обучения пациента врачом.

Материал и методы

Объектом исследования стали 208 пациентов (32,2% женщин и 67,8% мужчин) – 100 (48,1%) с ХОБЛ и 108 (51,9%) с БА, обратившихся в поликлинику Республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Возраст участников исследования – от 21 до 82 лет (медиана 60 [53,3; 67] лет). 76,9% пациентов были старше 50 лет, 23,1% – в возрасте 50 лет и младше. Исследование было наблюдательным, неинтервенционным. Его протокол одобрен локальным этическим комитетом Казанского государственного медицинского университета Минздрава России.

Детальная характеристика пациентов представлена в результатах исследования. Для этого врач-исследователь проводил сбор анамнеза, физикальное обследование, фиксировал лабораторные данные, параметры спирометрии форсированного выдоха, сатурацию. Пациентов опрашивали по поводу отношения к ДАИ как к удобному или неудобному устройству, а также использования ДАИ до их включения в исследование. Приверженность врачебным назначениям оценивали с помощью вопросника Т.В. Фофановой и соавт. [7].

Пациенты с ХОБЛ заполняли вопросники mMRC (Modified Medical Research Council Dyspnea Scale, шкала выраженности одышки) и CAT (COPD Assessment Test, оценочный тест), рекомендованные федеральными клиническими рекомендациями по ХОБЛ и глобальной инициативой GOLD. Степень тяжести ХОБЛ оценивали по двум шкалам GOLD от 2007 и 2017 гг. [8].

Пациенты с БА заполняли вопросники ACQ (Asthma Control Questionnaire, опросник по контролю над астмой) и ACT (Asthma Control Test, тест по конт­ролю над астмой), рекомендованные федеральными клиническими рекомендациями по БА и глобальной инициативой GINA. Контроль над БА оценивали по критериям GINA [9].

О правильности применения ДАИ судили по действиям пациента: снятие защитного колпачка перед ингаляцией, нажатие на баллончик перед ингаляцией, координированный с нажатием спокойный глубокий вдох, задержка дыхания после ингаляции. Эти параметры анализировали до прочтения пациентом инструкции (он выполнял действия интуитивно или исходя из предыдущего личного опыта), после прочтения инструкции к ДАИ и после обучения технике ингаляции врачом-исследователем.

Статистическую обработку материала проводили с помощью программы SPSS18 (IBM, США). Нормальность распределения вариационного ряда определяли на основании критерия Колмогорова – Смирнова (ZKC). При нормальном распределении рассчитывали среднее и ошибку среднего, при отличии от нормального – медиану и межквартильный интервал. В целях проведения сравнительного анализа данных рассчитывали критерий сопряженности χ² Пирсона и отношение шансов (ОШ) с доверительным интервалом (ДИ) 95%. Для малых выборок (менее пяти наблюдений в одной графе таблицы 2 × 2) рассчитывали точный критерий Фишера (ТКФ). За статистически значимое отличие принимали значение критерия, соответствовавшее p < 0,05.

Результаты

Характеристики пациентов с ХОБЛ. Возраст пациентов с ХОБЛ (100% мужчины) составил 45–78 лет, имел нормальное распределение (ZКС = 0,914), средний возраст – 62,92 ± 0,78 года (медиана 62,5 [57; 69] года). 90% пациентов были старше 50 лет. Длительность ХОБЛ на день проведения исследования – 6,52 ± 0,47 года (ZКС = 0,113), медиана – 6 [2,25; 10,00] лет, от 1 до 20 лет.

Распределение пациентов по тяжести спирометрических нарушений (GOLD 2007) было таким: GOLD1 – 1%, GOLD2 – 28%, GOLD3 – 51%, GOLD4 – 20%. Согласно классификации ABCD (GOLD-2017) распределение было следующим: GOLD A – 10%, GOLD B – 39%, GOLD C – 4%, GOLD D – 47%. По классификации GOLD-2023 группа GOLD E составила 51%. Медиана индекса курения – 45,5 [30; 60] пачка-лет. Параметры клинического анализа крови: скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – 10 [7; 13] мм/ч, лейкоцитов периферической крови – 7,1 [6,05; 8,65] Гига/л (7,50 ± 0,23 Гига/л). Результат подсчета эозинофилов периферической крови у 69 пациентов – 99 [66; 168] кл/мкл, 1,5 [1,0; 2,0]%.

Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) варьировалась от 27 до 101% от должной (64,2 ± 1,8%, медиана – 65,5 [53; 80]%). Объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) – от 19 до 80% от должного (43,3 ± 1,4%, медиана – 42 [34,5; 52,8]%). ОФВ1/ФЖЕЛ – 27,7–68,2% (49,6 ± 1,0%, медиана – 51,3 [41,0; 55,9]%). Пиковая скорость выдоха (ПСВ) варьировалась от 14 до 93% от должной (40,4 ± 1,6%, медиана – 39,0 [29,0; 49,0]%). Сатурация – 88–98% (93,6 ± 0,2%, медиана – 94 [92; 95]%).

Результаты теста CAT не имели нормального распределения и варьировались от 5 до 36 баллов, медиана – 26 [16; 30]. При этом значения CAT у 84% пациентов были 10 баллов и выше. Показатели по mMRC – от 1 до 4 баллов, медиана – 3 [1; 4]. У 87% количество баллов по mMRC было не менее 2.

Частота состояний, влияющих на технику ингаляций, была следующей: артриты – 9%, нарушения зрения – 17%, нарушения слуха – 31%, когнитивные расстройства – 5%, тремор рук – 6%. Среднее образование имел 41% пациентов, среднее специальное – 39%, высшее – 20%. Медицинских работников среди пациентов с ХОБЛ не было. 72% пациентов ранее пользовались каким-либо ингалятором, причем 25% – одним типом, 30% – двумя, 15% – тремя и 2% – четырьмя.

Согласно вопроснику Т.В. Фофановой и соавт. [7], приверженность к сделанным ранее назначениям демонстрировали только 20% пациентов.

Характеристика пациентов с БА. Возраст пациентов с БА (67 (62%) женщин, 41 (38%) мужчина) составил 21–82 года, имел нормальное распределение (ZКС = 0,09), средний возраст – 54,73 ± 1,31 года (медиана – 57,5 [46; 64] лет). 64,8% пациентов были старше 50 лет. Длительность БА на день проведения исследования не имела нормального распределения, медиана – 7 [3,00; 19,75] лет, от 1 до 55 лет.

Контролируемая БА по критериям GINA имела место у 32 (29,6%) пациентов, частично контролируемая – у 21 (19,4%), неконтролируемая – у 55 (50,9%).

Результаты тестов ACT и ACQ не имели нормального распределения. Медиана баллов ACT – 13,0 [7,0; 20,0]. Согласно АСТ, контролируемая БА (20 и более баллов) отмечалась у 30 (27,8%) пациентов, неконтролируемая – у 78 (72,2%).

Медиана баллов теста ACQ – 2,0 [1,0; 5,0]. Согласно ACQ, хороший контроль (0–0,75) отмечался у 23 (21,3%) пациентов, «серая зона» (значения 0,75–1,5) – у 23 (21,3%), плохой контроль (> 1,5) – у 62 (57,4%) пациентов.

Медиана индекса курения у пациентов с БА была равна нулю и составила 0,0 [0,0; 10,1] пачка-лет. 32 (29,6%) пациента имели в анамнезе курение.

Параметры клинического анализа крови: СОЭ – 10 [6; 15] мм/ч, лейкоцитов периферической крови – 6,3 [5,32; 8,00] Гига/л.

Результат подсчета эозинофилов периферической крови у 95 пациентов – 268 [160; 420] кл/мкл, 4,0 [2,7; 6,0]%.

ФЖЕЛ варьировалась от 16 до 147% от должной (81,1 ± 1,1%, медиана – 81,0 [65; 97]%). ОФВ1 – 14–133% от должного (70,1 ± 2,4%, медиана – 70 [49,5; 88,0]%). Соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ варьировалось от 26,8 до 99,5% (74,8 ± 1,2%, медиана – 76,2 [70,0; 83,9]%). ПСВ – 14–93% от должной (40,4 ± 1,6%, медиана – 39,0 [29,0; 49,0]%). Сатурация – 90–99% (медиана – 98 [96; 98]%).

Частота состояний, влияющих на технику ингаляций, была следующей: артриты – 8,3%, нарушения зрения – 22,2%, нарушение слуха – 5,6%, когнитивные расстройства – 3,7%, тремор рук – 0,9%. Среднее образование имели 12% пациентов, среднее специальное – 39,8%, высшее – 48,2%. 10 (9,3%) пациентов были медицинскими работниками. 87% ранее пользовались каким-либо ингалятором, причем 33,3% – одним типом, 32,4% – двумя типами, 14,8% – тремя и 6,5% – четырьмя.

Согласно вопроснику Т.В. Фофановой и соавт. [7], приверженность к сделанным ранее назначениям демонстрировали только 51,9% пациентов.

Сопоставление пациентов с ХОБЛ и БА представлено в табл. 1. Как видим, пациенты с ХОБЛ были старше, реже имели высшее образование, у них отмечались более серьезные нарушения функции внешнего дыхания и сатурации.

Оценка применения ДАИ у пациентов с ХОБЛ и БА. Среди всех 208 обследованных пациентов до прочтения инструкции ДАИ правильно использовали ингалятор 86 (41,3%) пациентов. Среди них ранее ДАИ использовал 141 (67,8%) пациент.

Среди вдыхавших ранее препараты через ДАИ частота правильного применения устройства в исходной точке исследования по сравнению с не применявшими ранее ДАИ была 57,4 против 7,5% (χ² = 46,8; d.f. = 1; p < 0,001; ОШ 16,74;  95% ДИ 6,34–44,18), после прочтения инструкции – 61,7 против 13,4% (χ² = 42,5; d.f. = 1; p < 0,001; ОШ 10,39; 95% ДИ 4,76–22,6) и после обучения врачом – 85,8 против 70,1% (χ² = 7,18; d.f. = 1; p < 0,01; ОШ 2,57; ДИ 1,27–5,21). Опыт применения ДАИ не во всех случаях обеспечивал правильное использование ингалятора, но личное обучение врачом было сильным фактором снижения выявленных различий.

До прочтения инструкции женщины правильно использовали ДАИ в 61,2% случаев, мужчины – в 31,9% (χ² = 16,06; p < 0,001), после прочтения инструкции – в 65,7 и 36,9% случаев (χ² = 15,15; p < 0,001) и после обучения врачом – в 92,5 и 75,2% случаев соответственно (χ² = 8,81; p < 0,01). Результаты этого этапа обработки могли быть искажены, поскольку среди пациентов с ХОБЛ были только мужчины, а техника применения ДАИ при ХОБЛ значимо хуже.

Лица в возрасте до 50 лет правильно использовали ДАИ в 47,9% случаев, в возрасте 50 лет и старше – в 39,4% (χ² = 1,11; p > 0,1), после прочтения инструкции – в 54,2 и 43,8% (χ² = 1,61; p > 0,1), после обучения врачом – в 95,8 и 76,3% случаев соответственно (χ² = 9,12; p < 0,01). Более молодые пациенты были обучаемы и достигали в конечной точке исследования высокой частоты правильной техники использования ДАИ.

На уровне первичной интуиции правильно использовали ДАИ 22,2% пациентов со средним образованием, 40,2% – со средним специальным и 56,9% – с высшим (χ² = 15,41; d.f. = 2; p < 0,001), после прочтения инструкции – 25,9, 47,6 и 59,6% пациентов соответственно (χ² = 14,29; d.f. = 2; p < 0,01), после обучения врачом – 63,0, 84,1 и 90,3% пациентов соответственно (χ² = 15,81; d.f. = 2; p < 0,001). Успех применения ДАИ был связан с образованием на всех этапах использования устройства. Наилучший результат продемонстрировали лица с высшим образованием.

До прочтения инструкции правильно пользовались ДАИ 43,8% пациентов с нормальным и 34,5% пациентов со сниженным зрением (χ² = 1,43; d.f. = 1; p > 0,1), после прочтения инструкции – 50,3 и 34,5% пациентов соответственно (χ² = 4,05; d.f. = 1; p < 0,05), после обучения врачом – 86,9 и 63,5% соответственно (χ² = 14,13; d.f. = 1; p < 0,001). Нарушения зрения были значимым фактором, затрудняющим достижение успеха в правильном использовании ДАИ.

Нормальный слух у пациентов и снижение слуха сопровождались правильной техникой использования ДАИ в 43,2 и 26,1% случаев до прочтения инструкции (χ² = 2,48; d.f. = 1; p > 0,1), в 48,6 и 26,1% случаев – после прочтения инструкции (χ² = 4,19; d.f. = 1; p < 0,05) и в 85,4 и 43,5% случаев – после обучения (χ² = 23,15; d.f. = 1; p < 0,001). Слух оказался значимым фактором достижения правильности выполнения ингаляций.

Неприверженность назначениям и наличие приверженности сопровождались следующей частотой правильной техники ингаляций из ДАИ: на первом этапе – 31,8 и 57,9% (χ² = 13,52; d.f. = 1; p < 0,001), на втором – 36,4 и 62,2% (χ² = 13,93; d.f. = 1; p < 0,001), после обучения врачом – 76,5 и 88,2% (χ² = 4,21; d.f. = 1; p < 0,05). Отчасти обучение врачом снижало значимость влияния исходной неприверженности пациентов лечению.

Частота правильного использования ДАИ при длительности заболевания до десяти лет и десять лет и более составила: до прочтения инструкции – 31,6 против 59,7% ((χ² = 15,33; d.f. = 1; p < 0,001), после прочтения инструкции – 36,8 против 62,9% (χ² = 13,94; d.f. = 1; p < 0,001), после обучения – 78,7 против 84,7% (χ² = 1,11; d.f. = 1; p > 0,1). Длительно болевшие лучше владели техникой использования ДАИ. Обучение врачом нивелировало эту разницу.

При опросе пациентов относительно предпочтения типа ингаляционных устройств 14 назвали ДАИ самым неудобным для них устройством, а 37 – наи­более удобным. Частота правильного применения ДАИ в этих двух подгруппах составила 28,6 против 54,1% (χ² = 2,65; d.f. = 1; p > 0,1; ТКФ = 0,09) до прочтения инструкции, 42,9 против 59,5% (χ² = 1,13; d.f. = 1; p > 0,1) после прочтения инструкции и 71,4 против 83,6% (χ² = 0,98; d.f. = 1; p > 0,1) после обучения врачом. Только на этапе интуитивного использования отмечалась лучшая техника применения ДАИ у пациентов, отдавших предпочтение этому типу ингаляторов. Обучение врачом полностью нивелировало это различие. Среди этих пациентов частота выбора ДАИ как лучшего достигла 72% при ХОБЛ и 73,1% при БА.

Детализация правильности применения ДАИ показала, что защитный колпачок с загубника при первом использовании, после прочтения инструкции и после обучения сняли 98,1, 100 и 100% пациентов, нажали на баллончик перед ингаляцией 85,6, 99 и 100%, сделали спокойный глубокий вдох из ингалятора 41,3, 46,9 и 80,8%, задержали дыхание после ингаляции 64,9, 86,5 и 100% пациентов. Спокойный глубокий вдох и задержка дыхания после ингаляции были значимыми причинами, снижавшими достижение успеха в применении ДАИ.

Частота правильного использования ДАИ у пациентов с ХОБЛ и БА, а также влияние срока заболевания представлены в табл. 2.

Среди пациентов, страдавших ХОБЛ до десяти лет и десять лет и более, частота правильного применения ДАИ составила 23,3 против 48,1% (χ² = 5,80; d.f. = 1; p < 0,05) до прочтения инструкции, 28,8 против 48,1% (χ² = 3,30; d.f. = 1; p > 0,05) после прочтения инструкции и 72,6 против 70,4% (χ² = 0,05; d.f. = 1; p > 0,1) после обучения врачом. Среди пациентов с БА эти показатели составили 41,3 и 66,7% (χ² = 6,78; d.f. = 1; p < 0,01), 46,0 и 73,3% (χ² = 8,00; d.f. = 1; p < 0,01), 85,7 и 93,3% (χ² = 1,54; d.f. = 1; p > 0,1) соответственно.

При обоих заболеваниях обучение пациентов позволило значимо увеличить частоту правильного использования ДАИ. При этом основной критической ошибкой был несвоевременный и неспокойный неглубокий вдох после нажатия на баллончик. Во всех случаях пациенты с БА в отличие от пациентов с ХОБЛ показывали лучшие результаты.

Обсуждение

Проведенное исследование показало, что пациенты с ХОБЛ, обращающиеся в поликлинику головного учреждения республики, имеют более тяжелое течение болезни, чем пациенты с БА. В нашем исследовании только 41,3% пациентов с обструктивными заболеваниями легких до обучения сумели правильно воспользоваться ДАИ (30% пациентов с ХОБЛ и 51,9% с БА).

В исследовании выявлены потенциальные негативные факторы, влияющие на правильность ингаляций: старший возраст, снижение зрения и слуха, тремор рук, общая неприверженность назначениям врача. Это согласуется с данными исследования, проведенного в Таиланде: при первом посещении врача пациенты с ХОБЛ старшего возраста (средний возраст – 70,9 года) только в 26,7% смогли правильно воспользоваться ДАИ. Обучение в больших группах в течение месяца повысило правильность ингаляционной техники до 56,7% [10]. Американские исследователи отмечали, что руководства по лечению астмы и ХОБЛ рекомендуют контроль и обучение использованию ингаляторов при каждом посещении врача. Среди образовательных технологий они рекомендовали не разовую демонстрацию устройств, а «обучение до достижения цели». Только в этом случае не было существенной разницы в уровне неправильного использования ДАИ в зависимости от возраста, нарушений зрения или уровня грамотности в вопросах здоровья и достижения правильной техники ингаляций. На результат исследования 394 пациентов влияли медицинская грамотность и метод образовательной технологии. Исследователи также отметили, что пожилые пациенты (старше 65 лет) требуют особого внимания [11]. При всех вариантах проведенного нами анализа решающую роль в повышении частоты правильного использования ДАИ играло обучение, проведенное лично врачом, тогда как эффект от прочтения инструкции к ДАИ был недостаточным. Наиболее значимым критическим нарушением в технике ингаляции было отсутствие координированного с нажатием на баллончик спокойного глубокого вдоха из ингалятора.

В нашей работе женщины чаще, чем мужчины, правильно использовали ДАИ. В работе итальянских исследователей у женщин частота критических ошибок при применении порошковых ингаляторов была выше как при БА, так и при ХОБЛ. При использовании Респимата также ошибки чаще фиксировались у женщин с ХОБЛ. В то же время при использовании ДАИ различий по гендерному принципу не наблюдалось. Авторы сделали заключение, что выбор правильного ингалятора в зависимости от пола может оптимизировать фармакологическое лечение астмы и ХОБЛ [12].

Выводы

На основании полученных результатов можно сделать следующие выводы.

1. Правильность применения ДАИ при БА и ХОБЛ остается серьезной проблемой ингаляционной терапии (результаты при ХОБЛ хуже, чем при БА).
2. Основной критической ошибкой является несвое­временный и неспокойный неглубокий вдох после нажатия на баллончик.
3. Факторами, снижающими вероятность достижения правильности использования ДАИ при ХОБЛ и БА, являются старший возраст пациентов, низкий уровень образования, тремор рук, снижение слуха и зрения.
4. Только личное участие врача позволяет добиться высокой частоты технически правильных ингаляций из ДАИ. Прочтение инструкции – позитивный, но недостаточный фактор.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.