Ожирение и избыточная масса тела: болезнь и предболезнь?

Таблица 1. Распределение пациентов по изученным группам в различных городах

Таблица 2. Сопоставление пациентов изученных групп по демографическим показателям

Таблица 3. Сопоставление пациентов по специальности врача, включившего их в исследование, и характеру учреждения (амбулаторное / стационарное)

Таблица 4. Сопоставление пациентов по особенностям медицинского маршрута в течение года, предшествующего исследованию

Таблица 5. Сопоставление пациентов по особенностям соматического состояния

Таблица 6. Сопоставление пациентов по показателям психического состояния

Избыточная масса тела (ИзМТ) рассматривается не в качестве клинически самостоятельного состояния, а исключительно как предболезнь («предожирение»), этап формирования ожирения (10, 11, 22). Между тем множатся публикации, в которых указывается на существенные расхождения между рассматриваемыми состояниями не только по особенностям влияния на показатели заболеваемости различной патологией (17), смертности (16, 28), обращаемости за медицинской помощью (13, 31), но и по месту жительства подверженных лиц (19), их полу (14, 30), уровню образования (26) и доходов (14).

Соответственно, представляется актуальным провести исследование, направленное на сравнительное изучение лиц с ИзМТ и ожирением. Реальную основу для такого исследования представляет база данных крупной отечественной эпидемиологической программы «КОМПАС» (Клинико-эпидемиОлогическая програМма изучения деПрессии в практике врАчей общеСоматического профиля), проведенной в 2002 году в России (3, 7). В рамках этой программы были изучены больные в 29 городах Российской Федерации от Санкт-Петербурга до Владивостока, обратившиеся за помощью более чем к 800 неврологам, кардиологам и терапевтам, работающим в медицинских учреждениях различного типа (поликлиники, клинические больницы и госпитали, городские, областные и республиканские диспансеры, клинические отделения научно-исследовательских центров). База данных этого исследования содержит сведения о массе тела и росте больных, диагнозы заболеваний, количество посещений медицинских учреждений за год, демографические и целый ряд иных данных, включая сведения о психическом состоянии.

Материалы и методы

В ходе настоящего исследования вычислялся индекс массы тела (ИМТ). В дальнейшем все больные были разделены на две группы. Первую из них составили пациенты (n) с ИзМТ (25,0 £ ИМТ < 30,0 кг/м²). Вторую – больные (n₁), страдающие ожирением (ИМТ ³ 30,0 кг/м²). Группы сопоставлялись по месту наблюдения (город); демографическим характеристикам (пол, возраст, семейное положение, уровень образования, род занятий, наличие инвалидности); особенностям медицинского маршрута (специалистом какого профиля наблюдался на момент включения в исследование, амбулаторно или в стационаре, как часто в течение предшествующего обследованию года обращался за помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения или госпитализировался); соматическому (диагнозы соматических заболеваний, тяжесть состояния, оцениваемая самим пациентом и его врачом по визуальной аналоговой шкале VAS (шкала представляет собой линию длиной 100 мм, на которой точкой отмечается представление о состоянии здоровья, при этом отметка 100 мм соответствует наихудшей оценке, 0 мм – наилучшей), и психическому состоянию (психическая патология, известная лечащему врачу, психотравмирующие ситуации, сумма баллов по шкале депрессий Центра эпидемиологических исследований США – CES-D (2), лечение психотропными препаратами).

Сравнение качественных показателей осуществлялось с помощью критерия хи-квадрат, количественных – двухвыборочного теста Колмогорова–Смирнова. При этом из анализа исключались случаи с пропущенными данными. Поэтому каждый раз при сравнении больных указывали число пациентов, вошедших в группу (n и n₁). Вычисления проводили с помощью программы Statistica for Windows (StatSoft Inc. 1995-1999).

Результаты исследования

В программу включен 10541 пациент. Их характеристика описывалась ранее в ряде публикаций (3, 7). У 9941 больного имеются данные о росте и массе тела. Из этого числа наблюдений у 3763 (38%) пациентов отмечена ИзМТ (средний ИМТ = 27,1 ± 1,4 кг/м², медиана 27,0 кг/м²), а у 2026 (20%) – ожирение (средний ИМТ = 33,7 ± 4,1 кг/м², медиана ИМТ = 32,5). Таким образом, соотношение между наблюдениями с ИзМТ и ожирением составляет 1,9 : 1. Причем это соотношение воспроизводится в подавляющем большинстве городов. Так, наблюдения, отобранные в 23 городских центрах, вносят одинаковый вклад в состав двух изученных групп (с ИзМТ и ожирением) (таблица 1).

Значительно больше различий обнаруживается при сопоставлении изученных групп по остальным показателям. Так, среди пациентов с ИзМТ чаще встречаются мужчины, лица, состоящие в браке, с незаконченным высшим и высшим образованием, служащие, занимающиеся творческим трудом, рабочие, учащиеся (таблица 2).

Среди больных ожирением преобладают женщины, вдовы и вдовцы, лица с неполным средним, средним и средним специальным образованием, пенсионеры, неработающие инвалиды. Кроме того, пациенты с этим заболеванием чаще имеют вторую группу инвалидности. Группы достоверно отличаются и по возрасту обследованных. Однако пациенты с ИзМТ моложе в среднем всего на 2 года.

Больные с ИзМТ встречаются чаще в неврологической и терапевтической практике (таблица 3).

Они же чаще наблюдаются амбулаторно. Пациенты с ожирением встречаются в кардиологической практике и чаще находятся в стационаре.

Больные с ИзМТ и ожирением отличались и по особенностям медицинского маршрута в течение года, предшествующего обследованию (таблица 4).

Первые из них (с ИзМТ) реже, а вторые чаще обращались за помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения и госпитализировались.

Существенные отличия распространяются и на соматическое состояние обследованных (таблица 5).

Так, у пациентов с ИзМТ чаще отмечались такие сравнительно легкие диагнозы, как «острое заболевание верхних дыхательных путей» и «синдром вегетативной дистонии». Напротив, у больных ожирением чаще встречается более тяжелая патология: артериальная гипертензия, стабильная стенокардия напряжения, атеросклеротический кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность, нарушения ритма и проводимости сердца, сахарный диабет 2 типа (больные, не получающие инсулин), дисциркуляторная энцефалопатия, остеохондроз позвоночника, онкологические заболевания. С этими различиями полностью совпадают данные оценки соматического состояния по VAS. Так, пациенты с ИзМТ и их врачи оценивали это состояние как более легкое, а больные ожирением и их доктора – как более тяжелое.

Достаточно многочисленны и отличия в психическом состоянии больных (таблица 6).

Прежде всего, это касается средней суммы баллов CES-D. Этот показатель не только ниже у пациентов с ИзМТ, но и свидетельствует об отсутствии у многих из них депрессии (< 19 баллов). Кроме того, в анамнезе у этих больных реже отмечаются психотравмирующие ситуации, имевшие место более года назад. Пациенты с ИзМТ реже лечились психотропными препаратами, включая барбитураты, средства растительного происхождения и транквилизаторы. Эти больные чаще и в больших количествах употребляют алкоголь, продолжают курить, выкуривая больше сигарет в течение дня.

Напротив, суммы баллов CES-D у больных ожирением корреспондируют о наличии у многих из них депрессивного состояния (³19 баллов). Обращает на себя внимание, что у них чаще отмечаются психотравмирующие ситуации, имевшие место более года назад. Однако они реже лечились психотропными препаратами, включая барбитураты, средства растительного происхождения и транквилизаторы. Эти больные реже и в меньших количествах употребляют алкоголь, никогда не курили или оставили эту привычку, выкуривают меньше сигарет в течение дня.

Обсуждение результатов

Некоторые результаты исследования соответствуют представлениям об ИзМТ как об этапе формирования ожирения. Действительно, в указанную концепцию укладывается меньший возраст пациентов с ИзМТ, сравнительная легкость соматической патологии, более редкие обращения за медицинской помощью (включая госпитализацию), продолжение участия в трудовой деятельности. В то же время, исходя из концепции предожирения, очень трудно объяснить другие особенности наблюдений пациентов с ИзМТ. Напомним, что указанные группы пациентов отделяет друг от друга в среднем всего лишь 2 года жизни. При этом среди пациентов с ИзМТ чаще встречаются мужчины, лица, состоящие в браке. Эти больные более образованы, заняты трудовой деятельностью, сопряженной с высоким уровнем оплаты. Кроме того, пациенты с ИзМТ наблюдаются иными специалистами (неврологами и терапевтами), нежели лица, страдающие ожирением. Нельзя не обратить внимания на то, что больные с ИзМТ менее подвержены депрессии, длительному стрессу, реже принимают психотропные препараты, зато употребляют больше алкоголя и чаще курят. Важно, что на некоторые из указанных особенностей уже обращали внимание авторы ряда публикаций. Так, упоминается о преобладании среди пациентов с ИзМТ лиц мужского пола (14, 30) с высоким уровнем образования (26) и доходов (14).

Таким образом, закономерно предположить, что ИзМТ не всегда является преходящим этапом развития ожирения. Достаточно часто в практике врачей наиболее распространенных специальностей (неврологов, кардиологов, терапевтов) встречается ситуация, когда ИзМТ является стабильным клинически самостоятельным состоянием. Возможно, именно поэтому появляются уже упомянутые выше данные о существенных расхождениях между ожирением и ИзМТ не только по особенностям влияния на показатели заболеваемости различной патологией (17), смертности (16, 28), обращаемости за медицинской помощью (13, 31), но и по месту жительства подверженных лиц (19), их полу (14, 30), уровню образования (26) и доходов (14).

Клиническая самостоятельность ИзМТ требует, однако, дальнейшего подтверждения. При этом особый интерес представляет вопрос о существовании особых, не свойственных ожирению, механизмов формирования этого состояния. В этом отношении большое значение приобретают сравнительно недавно появившиеся данные о взаимосвязи между ИзМТ, ожирением и психической патологией. Так, предполагается, что ожирение формируется у больных депрессиями, протекающими с явлениями ангедонии (24). При этом пациенты «используют» гедонистические свойства пищи и в силу длительности и стойкости депрессивного состояния попадают в зависимость от еды (аддикция к пище). В то же время ИзМТ обнаруживает связь с тревожными расстройствами, протекающими в виде периодически повторяющихся острых приступов паники (паническое расстройство) (27). При этом, по всей видимости, пища играет роль своеобразного успокаивающего средства.

Интересно, что представленные в настоящем исследовании данные не только укладываются, но и дополняют указанные предположения. Действительно, у значительной части больных ожирением обнаруживается неблагоприятный социально-экономический фон за счет низкого уровня образования, отсутствия занятости, вынужденного одиночества. Эти обстоятельства, безусловно, являются мощными психотравмирующими факторами. Неслучайно, в большинстве наблюдений отмечается депрессия. Причем о субъективной тяжести состояния свидетельствует не только оценка по VAS, но и частое использование доступных вне психиатрической сети психотропных препаратов растительного происхождения, а также барбитуратов и транквилизаторов.

Между тем депрессия часто сопровождается усилением аппетита, повышающегося за счет нарушения обмена в ЦНС некоторых нейротрансмиттеров-моноаминов (в частности, серотонина, норадреналина и дофамина). Нельзя сбрасывать со счетов и упомянутое выше «сознательное» увеличение объема принимаемой жирной пищи из-за того, что последняя обладает гедонистическими свойствами, т. е. способностью улучшать настроение (23, 35), в том числе за счет активации опиоидной системы (21). В результате возможно формирование психологической зависимости от пищи – так называемой аддикции (4). При этом важно, что пища и доступные больным психоактивные вещества (такие, как алкоголь и никотин) эксплуатируют одну и ту же систему подкрепления (24). В результате, как это наблюдается в настоящем исследовании, больные ожирением значимо реже употребляют алкоголь и курят.

Пациенты с ИзМТ обнаруживают, по крайней мере, в настоящем исследовании меньшую подверженность депрессиям и стрессу, что хорошо соотносится с их достаточно благополучным социальным статусом. В то же время у них выявляется высокая распространенность синдрома вегетативной дистонии. Между тем этот диагноз вплоть до настоящего времени используется вне психиатрической сети для обозначения панического расстройства (1). Если учесть, что это расстройство определяется дефицитом серотонина, то становится понятным, почему больные могут в качестве самопомощи прибегать к употреблению высококалорийных продуктов, содержащих наряду с большим количеством жира углеводы, которые усиливают выработку указанного моноамина (23, 35). При этом наряду с пищей в качестве доступных успокаивающих средств они используют еще и алкоголь, а также никотин.

Переходя теперь от предположений к практическим выводам, следует отметить, что представленные данные позволяют наметить ряд возможных рекомендаций относительно курации ИзМТ и ожирения у изученного контингента больных. Так, при лечении этих состояний целесообразно шире использовать возможности консультативной психиатрической помощи, включая назначение психофармакотерапии. В силу рассмотренных особенностей патогенеза ИзМТ и ожирения (нарушение центральных механизмов регуляции аппетита) больные будут обнаруживать низкую приверженность рекомендованной диете. В этой ситуации хотя бы на первом этапе терапии может быть показано назначение медикаментозных средств. Между тем изученным больным явно противопоказаны амфетамины, зачастую включающиеся в биологически активные добавки. Последние, являясь наркотиками, могут провоцировать тревогу, включая панические атаки (12), что вряд ли «подойдет» пациентам с ИзМТ. Кроме того, больные, страдающие аддикцией, способны менять одну зависимость на другую (33). Это делает амфетамины весьма опасными средствами при лечении ожирения.

С учетом возможного патогенеза ИзМТ и ожирения, орлистат в рассматриваемой ситуации является лишь симптоматическим средством. Действительно, терапевтическое действие препарата осуществляется в просвете желудка и тонкого кишечника и сводится к блокированию расщепления жиров пищи, а соответственно, к затруднению их всасывания (8). Соответственно, орлистат мало подходит для лечения центральных механизмов развития ожирения, связанных с хроническим перееданием, которое, в свою очередь, возникает из-за нарушения скорости реакции насыщения. Возможно, что именно с этим обстоятельством связана меньшая эффективность этого препарата в сравнении с другими медикаментозными средствами, зафиксированная в ходе недавно проведенного мета-анализа исследований, посвященных длительной терапии ожирения (29).

Механизм действия сибутрамина (оригинальный препарат – Меридиа^Ò) связан с ингибированием обратного захват моноаминов (серотонина и норадреналина), а его активные метаболиты воздействуют аналогичным образом на обмен дофамина (9). Увеличение содержания этих моноаминов в ядрах гипоталамуса приводит к восстановлению нормальной скорости возникновения чувства насыщения. Пациент испытывает ощущение сытости раньше и за счет этого перестает переедать. Кроме того, механизм действия сибутрамина во многом аналогичен психофармакологическим свойствам антидепрессантов, ингибирующим обратный захват серотонина. Соответственно, с патогенетической точки зрения центральный механизм действия сибутрамина, потенциально возможные (хотя бы и умеренные) антидепрессивные и противотревожные эффекты препарата делают его предпочтительным при лечении ИзМТ и ожирения у рассматриваемого контингента пациентов.

Данные проведенного исследования позволяют рассчитать примерное количество больных, наблюдающихся врачами наиболее распространенных специальностей (неврологи, кардиологи, терапевты) и имеющие показания для назначения сибутрамина (ожирение с ИМТ 30 кг/м² и более; ИзМТ 27 кг/м² и более в сочетании с сахарным диабетом типа 2 или дислипопротеинемией) (9). К таким больным относятся 20% от числа всех обследованных, страдающих ожирением. Медиана ИМТ пациентов с ИзМТ свидетельствует о том, что у половины из них (1881 наблюдений) этот показатель составляет 27 и более кг/м². Если учесть, что у 60% из этих 1881 случая может наблюдаться дислипопротеинемия (25), то к больным ожирением следует добавить еще 1128 пациентов (или чуть более 10% от всех обследованных), имеющих показания для назначения сибутрамина. Наконец, к этому числу следует добавить около 100 (по приблизительной оценке) человек с ИМТ более 27 кг/м², страдающих сахарным диабетом. Таким образом, показания для назначения сибутрамина имеют до 30% от числа обследованных, обратившихся за помощью к врачам наиболее распространенных специальностей (неврологи, кардиологи, терапевты).

Завершая обсуждение результатов исследования, следует указать на потребность создания перспективной программы по мерам социальной поддержки пациентам с ожирением, что позволит сгладить воздействие существующего у них неблагоприятного социально-эко­номического фона.