Предиабет и ожирение: внимание врача к главным критериям для старта терапии. XXIII Школа эндокринологов профессора А.М. Мкртумяна

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Центров по контролю и профилактике заболеваний, ожирение является пятой по значимости причиной смерти. К сожалению, в последние годы наблюдается общемировая тенденция к увеличению распространенности ожирения во всех возрастных группах¹. В настоящее время в России ожирением страдает 30% населения, в США – 36%. Однако лидерами по частоте встречаемости ожирения являются страны Азиатско-Тихоокеанского региона, такие как Науру, Острова Кука, Палау и др. В этих странах ожирением страдает 50–60% населения.

Ожирение – основной фактор риска развития сахарного диабета (СД) и сердечно-сосудистых заболеваний. Согласно результатам российского эпидемиологического перекрестного исследования по оценке распространенности ожирения и СД 2 типа среди взрослого населения РФ (26 620 человек), избыточная масса тела выявлена у 35,01% обследованных², у 30,9% респондентов имело место ожирение – индекс массы тела (ИМТ) 30 кг/м² и более. При ожирении встречаемость СД 2 типа составляла 11,9%, тогда как при нормальной массе тела – 1,0%. Нарушения углеводного обмена – СД или предиабет отмечены у каждого второго пациента с ожирением, причем у 10% из них имел место сахарный диабет, у 35% – предиабет. В целом в исследовании был сделан вывод, что в России среди взрослого населения (от 20 до 79 лет) 19,3% имеют предиабет, 5,4% – сахарный диабет. Важным аспектом исследования стал факт того, что у 54,0% сахарный диабет был выявлен впервые³.

В рамках исследования также были определены наиболее значимые факторы риска развития СД 2 типа:

• возраст старше 45 лет;
• избыточная масса тела и ожирение (ИМТ 25 кг/м² и более);
• отягощенный семейный анамнез в отношении СД 2 типа (родители или сибсы).

«Единственным модифицируемым фактором риска развития СД 2 типа является избыточная масса тела или ожирение», – подчеркнула эксперт.

При комбинации указанных выше факторов риск развития СД 2 типа повышается на 20%.

В связи с этим в новых Алгоритмах специализированной помощи больным СД 2 типа, представленных на Национальном конгрессе эндокринологов в мае 2023 г., выделен раздел, посвященный профилактике развития СД 2 типа, в котором регламентирован порядок скрининга населения на предиабет, указаны основные диагностические тесты предиабета⁴.

Согласно рекомендациям ВОЗ, в соответствии с критериями диагностики предиабета выделяют нарушенную гликемию натощак и/или толерантность к глюкозе. Выявление этих нарушений служит показанием для более тщательного наблюдения пациентов, проведения скрининговых тестов и оценки факторов риска развития СД 2 типа (возраст, семейный анамнез, наличие избыточной массы тела, сердечно-сосудистых заболеваний, синдрома поликистозных яичников, гестационного диабета, дислипидемии, артериальной гипертензии и др.). Ну а выявленный предиабет требует медикаментозной коррекции.

На сегодняшний день для обнаружения ранних нарушений углеводного обмена проводят анализ уровня глюкозы плазмы натощак, или пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы, или анализ уровня гликированного гемоглобина (HbA1c). Диагноз «предиабет» устанавливается при уровне HbA1c от 6,0 до 6,4%. Для подтверждения диагноза рекомендовано выполнение ПГТТ или определение уровня глюкозы плазмы натощак. Согласно рекомендациям экспертов Американской диабетической ассоциации, нормальным считается уровень HbA1c менее 5,7%⁵, тогда как в российских рекомендациях – менее 6,0%. Показатели в пределах 5,7–6,4% трактуются как предиабет, свыше 6,5% – как СД 2 типа⁵.

Основанием для расширения критериев диагностики предиабета стали данные о высокой прогностической ценности HbA1с в определении риска развития СД 2 типа, что было продемонстрировано при проведении метаанализа результатов 16 исследований, включавших в общей сложности 44 203 участника. Так, у пациентов с уровнем HbA1с 5,0–5,5% риск возникновения СД 2 типа увеличивался в два раза по сравнению с лицами с уровнем HbA1с менее 5,0%. При уровне HbA1c 5,5–6,0% риск развития СД 2 типа повышался в пять раз. Наибольшим он был у пациентов с уровнем HbA1c 6,0–6,5% – в 20 раз выше, чем у лиц с уровнем HbA1c менее 5,0%⁶.

В связи с вышеизложенным интерес может представлять предложение группы исследователей, высказанное в 2022 г.: целесообразно снижение диагностического порога СД 2 типа, поскольку микро- и макрососудистые осложнения формируются уже на стадии предиабета⁷. При уровне HbA1c более 5,7% диагноз СД 2 типа устанавливается, минуя стадию предиабета. Это необходимо для своевременного назначения медикаментозной терапии. Безусловно, вопросы о снижении критериев диагностики диабета требуют дальнейшего обсуждения.

На сегодня общепринятым подходом к диагностике избыточной массы тела и ожирения является расчет индекса массы тела на основании измерения массы тела и роста. Однако такой упрощенный подход имеет ряд недостатков, включая тот факт, что не учитываются клинические характеристики ожирения.

В проекте рекомендаций Российской ассоциации эндокринологов 2022 г. предложено выделять стадии ожирения, которые определяются в зависимости от антропометрических и клинических данных. Так, ИМТ ≥ 30 кг/м² в отсутствие осложнений, связанных с ожирением, считают нулевой стадией ожирения. Первая стадия диагностируется уже при ИМТ ≥ 25 кг/м² и наличии одного или нескольких осложнений средней тяжести, вторая стадия – при ИМТ ≥ 25 кг/м² и наличии одного или нескольких тяжелых осложнений, связанных с ожирением. К ассоциированным с ожирением заболеваниям относятся сердечно-сосудистые заболевания, предиабет, СД 2 типа, синдром обструктивного апноэ сна и др.

Определение стадии ожирения позволяет выделить группы риска и своевременно назначить им медикаментозную терапию в целях профилактики развития осложнений, даже при избыточной массе тела.

Уменьшению риска развития СД 2 типа может способствовать изменение образа жизни, в частности соблюдение диеты и повышение физической активности. Снижение массы тела и регулярные физические упражнения позволяют уменьшить инсулинорезистентность и, как следствие, риск развития СД 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний.

В исследовании по профилактике развития СД 2 типа, проведенном J. Tuomilehto и соавт., установлено, что сокращение дневного потребления жиров, увеличение количества клетчатки, а также на 30% физической активности позволили снизить массу тела на 5%⁸.

Влияние интенсивного управления массой тела на достижение ремиссии СД 2 типа в рамках оказания обычной первичной медицинской помощи оценивали M.E. Lean и соавт.⁹ Пациентов с СД 2 типа и артериальной гипертензией разделили на группы наблюдения и контроля. В группе наблюдения были отменены противодиабетические и гипотензивные препараты. В течение года пациенты этой группы находились на низкокалорийной диете и получали ежедневные физические нагрузки. Через 12 месяцев у 46% была достигнута ремиссия СД 2 типа. Таким образом, интенсивное снижение массы тела способствовало достижению ремиссии СД 2 типа у каждого второго больного.

Данные реальной практики и результаты исследований свидетельствуют, что большинство пациентов с метаболическим синдромом не следуют рекомендациям по изменению образа жизни. Многим пациентам с высоким риском развития СД 2 типа не удается снизить массу тела с помощью мероприятий по изменению образа жизни. К предикторам неэффективности диеты и физической активности относят снижение массы тела менее чем на 0,5% в первые шесть недель, неготовность увеличивать физическую нагрузку, исходно высокую массу тела, низкую самооценку¹⁰.

Согласно результатам масштабного исследования DPP по профилактике развития диабета у больных с повышенным уровнем глюкозы в плазме крови натощак и после нагрузки, в котором сравнивалась эффективность изменения образа жизни или метформина, выявлено, что в группе изменения образа жизни риск развития СД 2 типа снизился на 58% по сравнению с группой плацебо. При этом более высокие результаты были отмечены у пациентов 60 лет и старше – сокращение риска на 71%. В группе метформина по сравнению с группой плацебо риск уменьшился на 31%¹¹.

Дальнейшие наблюдения показали, что эффект метформина в отношении предупреждения развития СД 2 типа сохранялся в течение 15 лет¹². Через 15 лет частота развития СД 2 типа, определяемого по уровню глюкозы натощак или результатам ПГТТ, среди получавших метформин оказалась на 17% меньше, чем среди применявших плацебо, при использовании уровня HbA1c – на 36%.

Об эффективности и высоком профиле безопасности метформина в профилактике и лечении СД 2 типа свидетельствует обширная доказательная база. Не случайно в клинических рекомендациях, утвержденных Минздравом России, метформин обозначен как препарат для профилактики развития СД 2 типа у лиц с предиабетом¹³.

Метформин – сахароснижающий препарат из класса бигуанидов. Механизм действия метформина связан с подавлением глюконеогенеза, снижением продукции глюкозы в гепатоцитах и инсулинорезистентности мышечной и жировой тканей. Кроме того, препарат способен повышать чувствительность к инсулину всех инсулинозависимых тканей, стимулировать синтез гликогена, задерживать всасывание глюкозы в кишечнике, снижать уровень триглицеридов, липопротеинов низкой плотности, липопротеинов очень низкой плотности, улучшать фибринолитические свойства крови. Метформин является активатором АМФ-зависимой протеинкиназы и играет важную роль в регуляции клеточного метаболизма и энергетического баланса.

На сегодняшний день получены данные о широком спектре терапевтического действия метформина. Так, он используется не только для лечения СД 2 типа, метаболического синдрома, но и в качестве патогенетического средства при синдроме поликистозных яичников, туберкулезе. Описано протективное влияние метформина на сердечно-сосудистые исходы у больных СД. Препарат оказывает положительный эффект при лечении рака, переломов костей. Активно изучается действие метформина на процессы старения¹⁴.

Более того, в метаанализе в отношении 66 914 пациентов с СД 2 типа было показано, что предшествующее применение метформина ассоциировано со снижением смертности от COVID-19 на 38%¹⁵.

В современных отечественных Алгоритмах специализированной помощи больным СД 2 типа для профилактики развития СД 2 типа у пациентов с нарушением толерантности к глюкозе прежде всего рекомендованы бигуаниды (метформин, в том числе пролонгированного высвобождения), а также ингибитор альфа-глюкозидазы (акарбоза), тиазолидиндионы (пиоглитазон, росиглитазон) и агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (лираглутид, семаглутид).

Однако метформин по-прежнему остается приоритетным препаратом для инициации терапии СД 2 типа и основой для комбинации с другими сахароснижающими средствами на всех этапах течения СД.

В международном исследовании, в котором сравнивались эффективность и безопасность метформина пролонгированного и немедленного высвобождения у пациентов с СД 2 типа, установлено, что эффекты обеих форм метформина в отношении снижения уровня HbA1c, гликемии натощак, среднесуточной гликемии были сопоставимыми. В отношении побочных реакций лечения различий также не наблюдалось¹⁶.

Завершая выступление, профессор Т.Н. Маркова отметила, что ранняя диагностика и лечение ожирения и предиабета позволяют продлить жизнь пациентов, предотвратить развитие СД 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний. На сегодня метформин остается золотым стандартом профилактики и лечения СД 2 типа, предиабета и метаболического синдрома.