Применение STOPP/START-критериев у пациентов пожилого и старческого возраста с фибрилляцией предсердий и ишемической болезнью сердца в отделении многопрофильного стационара

Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование

Таблица 2. START-критерии, выявленные у ≥ 5% пациентов с ФП и ИБС

Таблица 3. STOPP-критерии, выявленные у ≥ 5% пациентов с ФП и ИБС

В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению числа пациентов с полипрагмазией. Под полипрагмазией подразумевается назначение пациенту большего количества лекарственных средств (ЛС), чем требует клиническая ситуация, либо назначение пяти или более ЛС [1]. Данный феномен особенно характерен для пациентов старших возрастных групп. Так, установлено, что пять и более ЛС ежедневно принимают свыше 40% пациентов в возрасте 65 лет и старше [2].

Выделяют ряд факторов, наличие которых предрас­полагает к полипрагмазии. Одни из них связаны с пациентом, например множественная хроническая патология (сопутствующие заболевания), ассоциированная с пожилым и старческим возрастом; другие – с организацией медицинской помощи (в частности, отсутствие должного взаимодействия между врачами различных специальностей) и широкой доступностью ЛС.

Полипрагмазия приводит к снижению эффективности фармакотерапии, развитию лекарственных взаимодействий, нежелательных реакций (НР) ЛС. В свою очередь от 5 до 28% неотложных госпитализаций пациентов старшего возраста обусловлены развитием НР ЛС [3].

Лекарственные взаимодействия и НР усложняют диагностику заболеваний и их осложнений из-за возникновения неспецифических симптомов, таких как усталость, сонливость, запор, диарея, потеря аппетита, спутанность сознания, падения, депрессия или угасание интереса к обычной деятельности. Это иногда ассоциируется с симптомами нормального старения, а порой приводит к назначению большего количества ЛС для их лечения. Полипрагмазия увеличивает вероятность назначения дополнительных ЛС для коррекции побочных эффектов других ЛС при ошибочной интерпретации НР как симптомов сопутствующего заболевания (так называемые фармакологические каскады) [4, 5].

Одним из современных методов борьбы с полипраг­мазией являются STOPP/START-критерии: STOPP (Screening Tool of Older People’s Prescriptions) представляет собой скрининг потенциально не рекомендованных пожилым пациентам ЛС, START (Screening Tool to Alert to Right Treatment) – инструмент скрининга необоснованно не назначенных ЛС. Как уже отмечалось, наличие STOPP-критериев статистически значимо ассоциируется с развитием неблагоприятных реакций [6].

Цель настоящего исследования – проанализировать структуру назначения ЛС пациентам в возрасте 65 лет и старше с фибрилляцией предсердий (ФП) и ишемической болезнью сердца (ИБС) на наличие полипрагмазии и соответствие STOPP/START-критериям.

Материал и методы

В ходе исследования были проанализированы 187 историй болезни пациентов в возрасте 65 лет и старше с ФП и ИБС, проходивших стационарное лечение в терапевтическом отделении многопрофильного стационара в период с 1 ноября 2018 г. по 30 апреля 2019 г. Критериями включения были:

• пациенты с ФП и ИБС;
• возраст пациентов на момент поступления в стационар 65 лет и более.

Проведена оценка лекарственных назначений на наличие полипрагмазии и соответствие лекарственных назначений критериям STOPP/START.

Статистическая обработка выполнялась в програм­мном пакете IBM SPSS Statistics 26. Нормальность распределения полученных параметров оценивалась с помощью критерия Колмогорова – Смирнова. Количественные показатели приведены в виде среднего арифметического значения (mean, М) со стандартным отклонением (standart deviation, SD). Качественные данные представлены в виде абсолютных чисел и относительных частот.

Результаты

В плановом порядке за указанный период в отделение поступили 416 пациентов, из них 234 (56,3%) в возрасте 65 лет и старше с диагнозом ФП, 187 (45,0%) – с сочетанием ФП и ИБС. Исходные характеристики рассматриваемых пациентов представлены в табл. 1.

Согласно результатам исследования, назначение четырех и менее ЛС имело место у 5 (2,3%) пациентов, пяти и более ЛС – у 96,3%, причем 28 (15,0%) пациентам было одновременно назначено десять и более ЛС. STOPP-критерии (потенциально не рекомендованные ЛС) выявлены у 99 (52,9%) пациентов с ФП и ИБС. Суммарно обнаружено 124 STOPP-критерия. START-критерии (потенциально рекомендованные, но не назначенные ЛС) выявлены у 186 (99,5%) пациентов. Общее количество обнаруженных критериев START – 525. В среднем у одного пациента в назначениях отмечалось наличие 0,7 ± 0,3 STOPP-критерия и 2,9 ± 0,7 START-критерия. STOPP/START-критерии, которые встречались в 5% случаев и более, суммированы в табл. 2 и 3.

Обсуждение

Последствия полипрагмазии в клинической прак­тике нередко затрудняют лечение пациента. Известно, что при использовании шести и более ЛС частота НР достигает 25% [7]. Некоторые комбинации ЛС, назначаемые врачами, потенциально опасны и в трети случаев приводят к летальному исходу [8].

Назначения медикаментозного лечения пациентам старшего возраста имеют особенности. Лечащий врач должен адекватно оценить пациента, его когнитивные функции, наличие депрессии и уровень тревожности, сохранность мелкой моторики рук и навыка глотания, что поможет повысить приверженность лечению. Кроме того, необходимо учитывать возрастные изменения фармакокинетики и фармакодинамики используемых ЛС, наличие сопутствующих заболеваний, необходимость длительного приема ЛС, самостоятельный прием безрецептурных ЛС, особенности лекарственных взаимодействий [9].

Существуют методы оптимизации лечения пожилых пациентов, позволяющие снизить развитие НР и лекарственных взаимодействий. К одним из таких методов, используемых в амбулаторных и стационарных учреждениях, относятся критерии STOPP/START. Критерии были разработаны в 2008 г. и пересмотрены в 2015 г. В результате пересмотра их общее количество составило 114 (80 STOPP- и 24 START-критерия). Использование STOPP/START-критериев в клинической практике значимо повышает рациональность использования ЛС, снижает затраты на лечение, частоту НР, количество падений [10].

Обычно пациенты с ФП и ИБС имеют сопутствующие заболевания и нуждаются в длительном приеме ЛС, что требует адекватной медикаментозной терапии. STOPP/START-критерии неред­ко значимо снижают качество жизни пациентов, но назначение нерекомендованных и неназначение потенциально необходимых ЛС приводят к повторным госпитализациям, травмам, инвалидизации, летальным исходам – событиям, которых можно избежать [11, 12].

Согласно выявленным START-критериям, в изученных нами историях болезни чаще отсутствовало назначение статинов при документированной истории коронарного, церебрального или периферического сосудистого заболевания. Имеются многочисленные доказательства влияния дислипидемии на развитие и смертность от ИБС [13]. При этом статины, наиболее широко используемые рецептурные ЛС во всем мире, являются препаратами первой линии для коррекции гиперлипидемии и снижения риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [14]. Помимо снижения общего холестерина, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и повышения уровня холестерина липопротеинов высокой плотности статины могут ингибировать воспалительные реакции, улучшать функцию эндотелия и стабилизировать атеросклеротические бляшки [15]. Уменьшение уровня холестерина ЛПНП с помощью статинов обусловливает снижение риска смертности и развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда (ИМ), ишемический инсульт (ИИ) и др.) в рамках как первичной, так и вторичной профилактики [16].

В систематическом обзоре, в который были включены 16 рандомизированных контролируемых исследований (суммарно 69 159 пациентов), показано, что статины эффективно снижают частоту возникновения стенокардии (отношение рисков (ОР) 0,70; 95%-ный доверительный интервал (ДИ) 0,58–0,85), нефатального ИМ (ОР 0,60; ДИ 95% 0,51–0,69), фатального ИМ (ОР 0,49; 95% ДИ 0,24–0,98), фатальных/нефатальных ИМ (ОР 0,53; 95% ДИ 0,42–0,67), любых коронарных событий (ОР 0,73; 95% ДИ 0,68–0,78), необходимость в реваскуляризации коронарных артерий (ОР 0,66; 95% ДИ 0,55–0,78), а также любых неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (ОР 0,77; 95% ДИ 0,72–0,82) [17].

Как подтверждают результаты ряда исследований, контроль факторов риска ИБС, прежде всего дис­липидемии, может эффективно снижать риск сердечно-сосудистых событий у пациентов как с симптомным, так и с бессимптомным течением данного заболевания [18, 19].

40,6% пациентов с ФП и ИБС не назначали варфарин или прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК). Еще в исследовании 1991 г. P.A. Wolf и соавт. обнаружили, что процент инсультов, ассоциированных с ФП, резко возрастает с 1,5% у пациентов в возрасте 50–59 лет до 23,5% у пациентов в возрасте 80–89 лет [20]. С учетом частоты тромбоэмболических осложнений и факторов риска таким пациентам показана антикоагулянтная терапия. Это закреплено в российских клинических рекомендациях по ФП 2020 г. [21] и российских клинических рекомендациях по стабильной ИБС 2020 г. [22]. Не является исключением и подгруппа пациентов с ФП и ИБС. Пациентам с высоким риском тромбоэмболических осложнений (для мужчин ≥ 2 баллов, для женщин ≥ 3 баллов по шкале CHA2DS2-VASc) прием антикоагулянтов (преимущественно ПОАК, а при наличии противопоказаний варфарин с условием поддержания международного нормализованного отношения в пределах терапевтического диапазона > 70%) рекомендовано продолжать неопределенно долго [21, 22].

В исследованиях варфарин продемонстрировал снижение смертности, относительного риска ИИ и системной эмболии на 76% [23–25].

В настоящее время у пациентов с ФП, в том числе при сочетании ФП и ИБС, более предпочтительной стратегией считается назначение ПОАК с подтвержденными в исследованиях RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE эффективностью и безопасностью [26–28].

На третьем месте по частоте в нашем исследовании оказался такой START-критерий, как «клопидогрел у пациентов с ишемическим инсультом или заболеванием периферических сосудов в анамнезе» (65 (34,8%) пациентов). Как известно, клопидогрел продемонстрировал снижение риска сердечно-сосудистых событий у пациентов с заболеванием коронарных, церебральных, периферических сосудов в анамнезе во многих исследованиях [29–31]. Впервые эффективность и безопасность клопидогрела сравнили с таковыми для ацетилсалициловой кислоты (АСК) у пациентов с атеросклеротическими заболеваниями в исследовании CAPRIE [29]. В нем участвовали 19 185 пациентов с атеросклеротическими заболеваниями сосудов, в том числе 6431 пациент с недавним ИИ (среднее время от начала ИИ до рандомизации – 53 дня). В целом относительное снижение риска ИИ, ИМ, сердечно-сосудистой смертности составило 8,7% в пользу клопидогрела (р = 0,043).

Результаты метаанализа также свидетельствуют о статистически значимо более низком риске основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий среди пациентов, получавших клопидогрел, по сравнению с теми, кто принимал препараты АСК (ОР 0,77; 95% ДИ 0,63–0,95). Риск геморрагического или ишемического инсульта (ОР 0,76; 95% ДИ 0,58–0,99) и повторного ИИ (ОР 0,72; 95% ДИ 0,55–0,94) был статистически значимо ниже в группе клопидогрела [30].

В одном из ретроспективных исследований получен аналогичный результат: у пациентов, получавших клопидогрел, риск возникновения основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (ОР 0,54; 95% ДИ 0,43–0,68; p < 0,001) и повторного инсульта (ОР 0,54; 95% ДИ 0,42–0,69; p < 0,001) был ниже по сравнению с таковым у больных, принимавших АСК [31].

Следующий по распространенности START-кри­терий – неназначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) после острого ИМ. Безусловно, пациенты после перенесенного ИМ имеют очень высокий риск развития сердечно-сосудистых событий [32, 33]. Лечение этой когорты больных требует применения различных методик, в том числе назначения иАПФ, которые в данной клинической ситуации являются препаратами первой линии [32, 33].

В ряде случаев у пациентов с остеопорозом отсутствовали назначения кальция (16,6%), витамина D (12,3%), ЛС, предотвращающих резорбцию костной ткани (16,6%). Поскольку потеря костной массы протекает бессимптомно, остеопороз часто называют молчаливой болезнью. По мере нарастания нарушения костной архитектуры даже относительно небольшой удар или падение вызывает перелом либо разрушение позвонков. Полученный перелом может привести к потере подвижности и независимости, 25% пациентов нуждаются в длительном уходе [34]. Любой перелом у пациента 50 лет и старше неизбежно ведет к повышенному риску последующих переломов, особенно в течение года после первого перелома [35]. То, что пациент воспринимает как несчастный случай, может быть расценено как событие, указывающее на хрупкость костей и повышенный риск переломов в будущем, даже если они являются результатом значительной травмы. Так, наличие единственного перелома тела позвонка повышает риск последующих переломов позвонков в 3–5 раз, а риск переломов бедренной кости и другой локализации – в 2–3 раза [35]. Иногда недиагностированный остеопороз приводит к формированию порочного круга повторяющихся переломов. Как следствие – инвалидизация и преждевременная смерть. Прием препаратов кальция, витамина D (12,3%), ЛС, предотвращающих резорбцию костной ткани, предотвращает переломы и улучшает исходы [36]. Переломы, вызванные остеопорозом либо низкой костной массой, могут вызывать хроническую боль, а также развитие психологических симптомов, включая депрессию. Кроме того, наличие остеопоротических переломов ассоциируется с увеличением смертности: примерно 24% пациентов в возрасте старше 50 лет с переломами шейки бедра умирают в течение года после перелома [37]. В свою очередь недостаточное потребление кальция связано с низкой минеральной плотностью костной ткани в области шейки бедра.

По данным российских исследований, остеопороз встречается примерно у каждой третьей женщины и каждого четвертого мужчины в возрасте 50 лет и старше [38], а распространенность дефицита кальция с пищей составляет 60–90% [39, 40].

Согласно федеральным клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике остеопороза (2021) [41], норма потребления кальция у пациентов старше 50 лет и женщин в постменопаузе составляет 1000–1200 мг/сут. Аналогичные рекомендации опубликованы Международным фондом остеопороза: мужчинам от 50 до 70 лет необходимо потреблять 1000 мг кальция в сутки, женщинам старше 50 лет и мужчинам старше 70 лет – 1200 мг/сут [42]. В России среднее потребление кальция среди лиц старше 18 лет в среднем составляет 510–560 мг/сут [43].

Витамин D обеспечивает абсорбцию кальция и регуляцию обменных процессов в костной ткани [44]. Низкие концентрации витамина D ассоциируются с нарушением всасывания кальция, его нехваткой и компенсаторным повышением уровня паратиреоидного гормона, что приводит к увеличению резорбции костей. Дефицит витамина D также обусловливает повышение риска остеопороза, падений, сердечно-сосудистой смертности и смертности от всех причин, низкую физическую активность у людей старшего возраста, депрессию [45–47]. Кроме того, на фоне дефицита витамина D наблюдаются мышечная слабость и тяжелая миопатия. Тем самым повышается риск возникновения падений и статин-индуцированных миопатий [48, 49].

В соответствии с клиническими рекомендациями Минздрава России по остеопорозу (2021) [50], пациентам с остеопорозом целесообразно назначать бисфосфонаты (уровень убедительности рекомендаций – А, уровень достоверности доказательств – 2), деносумаб (А1), терипаратид (А2). Все препараты для лечения остеопороза рекомендуется принимать в комбинации с препаратами кальция и колекальциферола (уровень убедительности рекомендаций – А, уровень достоверности доказательств – 2) [50].

Согласно полученным нами результатам, 11,8% пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмой (БА) не назначали ингаляционных бета-2-агонистов и антихолинергических ЛС, а также ингаляционных глюкокортикостероидов (иГКС) при среднетяжелой БА/ХОБЛ с повторяющимися обострениями, требующими лечения пероральными ГКС, когда объем форсированного выдоха за первую секунду  отклоняется от должной величины (в 7,5%). И БА, и ХОБЛ объединяет наличие бронхообструкции, включая сокращение гладких мышц бронхов, отек слизистой оболочки дыхательных путей, гиперсекрецию слизи и образование слизистых пробок, утолщение стенки бронхов в результате ремоделирования. Длительно действующие бета-агонисты (ДДБА) оказывают не только бронхолитическое, но и мукорегуляторное действие, повышают толерантность к физической нагрузке, снижают легочную гипертензию. В соответствии с рекомендациями The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) [51], основу лечения ХОБЛ, начиная со средней тяжести заболевания, составляет постоянный прием одного или нескольких длительно действующих бронхолитиков. В российских рекомендациях сказано, что в отличие от БА при ХОБЛ можно применять ДДБА (формотерол, салметерол, индакатерол, олодатерол) без иГКС [52]. При ХОБЛ также рекомендуется использовать длительно действующие антихолинергики (ДДАХ): тиотропия бромид, аклидиния бромид, гликопиррония бромид, умеклидиния бромид [52]. Пациентам с частыми обострениями ХОБЛ (два и более среднетяжелых обострения в течение года или хотя бы одно тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации) также целесообразно назначать иГКС в дополнение к ДДАХ/ДДБА [52]. В поддерживающей терапии БА наиболее эффективны иГКС [53]. Применение фиксированных комбинаций иГКС и ДДБА способствует уменьшению количества обострений БА, частоты госпитализаций, назначения системных ГКС [52]. Более того, длительное (свыше шести месяцев) лечение иГКС и комбинациями иГКС/ДДБА снижает частоту обострений ХОБЛ и улучшает качество жизни пациентов [54]. Совместное использование иГКС и ДДБА усиливает клинический эффект иГКС без увеличения частоты НР. иГКС препятствуют десенситизации бета-2-адренорецепторов. ДДБА активируют неактивные ГК-рецепторы, делая их более чувствительными для стероидзависимой активации. иГКС также повышают экспрессию гена бета-2-адренорецептора, тем самым активируя синтез этих рецепторов и увеличивая их экспрессию на клеточной мембране [55]. Пероральные ГКС способны ухудшить отдаленный прогноз пациентов с ХОБЛ, поэтому применение данных препаратов указанной категорией больных не рекомендуется [56, 57].

В группе пациентов мужского пола с ФП и ИБС также не назначались ингибиторы 5-альфа-редуктазы в отсутствие показаний для проведения простатэктомии. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – доброкачественное разрастание периуретральной железистой зоны предстательной железы, приводящее к обструкции нижних мочевыводящих путей. Увеличенная железа сдавливает проходящий через нее мочеиспускательный канал, вызывая нарушения мочеиспускания. На фоне неполного опорожнения мочевого пузыря возникает застой мочи, что предрасполагает к формированию конкрементов и развитию инфекции мочевыводящих путей. Распространенность ДГПЖ увеличивается с возрастом и варьируется от 8% у мужчин 31–40 лет до 40–50% у мужчин в возрасте 51–60 лет, достигая более 80% у мужчин в возрасте старше 80 лет [58]. Препаратами первого выбора при лечении ДГПЖ являются альфа-адреноблокаторы и ингибиторы 5-альфа-редуктазы. В случае неэффективности медикаментозной терапии прибегают к хирургическому лечению. Ингибиторы 5-альфа-редуктазы устраняют механический компонент обструкции: блокируют гиперэкспрессию 5-альфа-редуктазы 2-го типа, снижают концентрацию дигидротестостерона, индуцируют апоптоз простатических эпителиальных клеток, уменьшают объем простаты и увеличивают пиковую скорость мочеиспускания [59].

Согласно результатам нашего исследования, самый частый STOPP-критерий – назначение ЛС с антихолинергической активностью при хроническом запоре (67 (35,8%) пациентов) и хронической глаукоме (11 (5,9%) пациентов), а также назначение препаратов сульфонилмочевины длительного действия (глибенкламид, глимепирид) при сахарном диабете 2-го типа (13 (7,0%) пациентов).

Антихолинергические ЛС воздействуют на мускариновые и никотиновые рецепторы в центральной и периферической нервной системах и подавляют ацетилхолин-опосредованные реакции путем конкурентного связывания с рецепторами. Поэтому данные ЛС широко используют для лечения гиперактивного мочевого пузыря, сердечно-сосудистых заболеваний, контроля тремора и тошноты. Более того, многие препараты, в том числе антидепрессанты, бронходилататоры, миорелаксанты и спазмолитики, способны проявлять антихолинергическую активность. Частота использования антихолинергических ЛС увеличивается с возрастом, достигая 50% среди пожилых пациентов [60].

В ранее проведенных исследованиях установлена взаимосвязь между усилением антихолинергической нагрузки и появлением различных НР, увеличением продолжительности и частоты госпитализации, ростом смертности [61, 62]. Описанные в литературе НР, обусловленные антихолинергической нагрузкой, включают спутанность сознания, когнитивные нарушения, падения, делирий [63–66], а также сухость во рту, так называемый синдром сухого глаза, запор [63, 67].

Запор характеризуется затруднением дефекации либо редкой дефекацией (реже трех раз в неделю), плотной консистенцией стула, ощущением неполного опорожнения прямой кишки [68]. Высокая распространенность запора описана у женщин, пожилых людей и госпитализированных больных [69]. У взрослых распространенность запора колеблется в пределах 2–27% [70, 71]. У лиц старше 60 лет запор встречается чаще – до 36% случаев [72].

Безусловно, возникновение запора обусловлено рядом причин: возрастом, полом, сопутствующими заболеваниями, отсутствием достаточной физической активности, диетой [70, 73]. Однако в исследованиях доказана связь между высокой антихолинергической нагрузкой и развитием запоров [74, 75]. Запор и другие неспецифические симптомы нередко остаются нераспознанными НР ЛС, и в целом антихолинергические побочные эффекты часто рассматриваются как неизбежные или ошибочно приписываются собственно процессу старения [76].

Помимо этого применение ЛС с антихолинергической активностью увеличивает риск обострения хронической глаукомы [77, 78]. Так, антихолинергические ЛС могут вызывать закрытоугольную глаукому за счет сужения угла передней камеры, расширения зрачка и смещения иридохрусталиковой диафрагмы [79]. В России заболеваемость глаукомой за период 2013–2019 гг. увеличилась на 10,7%, затронув к 2019 г. свыше 1,3 млн человек [80]. Поскольку число людей старшего возраста увеличивается, заболеваемость глаукомой в ближайшие годы продолжит свой рост.

Необходимо отметить, что назначение антихолинергических ЛС приводит к увеличению риска развития закрытоугольной глаукомы, но данные ЛС не противопоказаны при более распространенной открыто­угольной глаукоме, закрытоугольной глаукоме после лазерной иридотомии [81] или периферической иридопластики.

Несмотря на противоречивые данные, в настоящее время большинство исследований подтверждают связь антихолинергической нагрузки и возникновения негативных исходов и НР. Следовательно, минимизация антихолинергической нагрузки должна приводить к повышению качества жизни и повсе­д­невного функционирования пациентов пожилого и старческого возраста [75].

Другим распространенным STOPP-критерием было назначение препаратов сульфонилмочевины длительного действия (глибенкламид, глимепирид) при сахарном диабете 2-го типа. Похожие данные выявлены в другом нашем исследовании, где данный критерий возглавил список нежелательных ЛС [82]. Препараты сульфонилмочевины известны высокой сахароснижающей способностью. Глибенкламид снижает уровень глюкозы натощак и постпрандиальной гликемии на 2,7–5,2 ммоль/л [83], а уровень гликированного гемоглобина на ~1,5% [84, 85]. Самой распространенной НР данной группы сахароснижающих ЛС является гипогликемия, которая может быть жизнеугрожающей. Но случаи, требующие экстренного медицинского вмешательства, встречаются не так часто. Тем не менее развитие тяжелой гипогликемии у пациентов старшего возраста регистрируется чаще, чем у пациентов более молодого возраста [86].

Симптомы гипогликемии подразделяют на вегетативные и нейрогликопенические. Вегетативные симптомы представляют собой опосредованные ацетилхолином холинергические симптомы (потливость, чувство голода, парестезии) или опосредованные катехоламином адренергические симптомы (серд­цебиение, тревога, изменение систолического артериального давления, тремор) при уровне глюкозы в крови 3,9 ммоль/л (≤ 70 мг/дл) [87, 88]. Нейрогликопенические симптомы обычно появляются при концентрации глюкозы около 2,8 ммоль/л (≤ 54 мг/дл), хотя могут наблюдаться и при более высоких уровнях глюкозы в крови [89, 90]. Нейрогликопенические симптомы включают ощущение тепла (несмотря на холодную и влажную кожу), слабость, затруднение мышления, усталость, сонливость, головокружение, нечеткость зрения, невнятную речь, потерю сознания, а также редкие локализованные неврологические состояния (диплопию и гемипарез) [89]. Маскированная гипогликемия представляет собой развитие нейрогликопенических симптомов без предшествующих вегетативных признаков, в результате чего наступает гипогликемическая кома в отсутствие настораживающих симптомов [91]. Риск развития маскированной гипогликемии выше у пациентов 65 лет и старше с длительным анамнезом сахарного диабета (свыше десяти лет) [92]. Более того, маскированная гипогликемия в 6–9 раз увеличивает риск повторной тяжелой гипогликемии у лиц с сахарным диабетом 1-го или 2-го типа [90]. К тому же, как известно, гипогликемия ассоциируется со значительным удлинением интервала QTс, гипокалиемией, повышением катехоламинов, а следовательно, усилением потребности миокарда в кислороде, вазоконстрикцией и ишемией миокарда [93, 94]. При гипогликемии повышаются уровни воспалительных маркеров (С-реактивный белок, интерлейкины 6 и 8, фактор некроза опухоли альфа, эндотелин 1), усиливающих повреждение эндотелия, потерю способности к вазодилатации, нарушение коагуляционного гемостаза [93, 94].

Учитывая относительно быстрое начало сахароснижающего эффекта монотерапии производными сульфонилмочевины по сравнению, например, с тиазолидиндионами и экономическую доступность первых, врачи стационаров нередко стремятся выбрать именно препараты сульфонилмочевины. Однако, принимая во внимание их НР, более высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, для поддержания целевого уровня гликемии в долгосрочном периоде при монотерапии предпочтителен метформин [95].

Заключение

Среди госпитализированных пациентов пожилого и старческого возраста с ФП и ИБС широко распространена полипрагмазия. Таким пациентам нередко назначают потенциально не рекомендованные ЛС, что способно привести к увеличению сроков настоящей госпитализации, повторным госпитализациям, возникновению НР и нежелательных лекарственных взаимодействий, снижению качества жизни. В то же время нами установлено, что гораздо чаще таким пациентам не назначают потенциально рекомендованные ЛС, необходимые для снижения риска развития осложнений, улучшения прогноза и качества жизни.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости оптимизации фармакотерапии пациентов пожилого и старческого возраста с целью улучшения качества жизни и прогноза пациентов, повышения качества оказываемой медицинской помощи, снижения затрат на здравоохранение. 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.