Применение тиотропиум бромида при хронической обструктивной болезни легких и его влияние на гиперинфляцию и физическую работоспособность

Таблица 1. Общая характерисика пациентов с ХОБЛ

Таблица № 2

Известно, что серьезными клиническими проблемами для больных ХОБЛ является одышка и невозможность выполнения привычных физических нагрузок [1]. Ограничение воздушного потока – это основная патофизиологическая характеристика ХОБЛ и по мере прогрессирования обструктивных нарушений происходит нарастание клинических симптомов, в частности, нарастание одышки. Наблюдения из практики показали, что улучшение клинических показателей, достигаемое с приемом бронхорасширяющих препаратов, у больных ХОБЛ часто не сопровождается положительной динамикой такого хорошо известного воспроизводимого показателя как ОФВ₁ [2]. В связи с этим при лечении больных ХОБЛ, кроме бронхиальной обструкции, необходимо обращать внимание на такое важное патофизиологическое состояние, как легочная гиперинфляция (ЛГИ), характерная для ХОБЛ [3, 4].

Легочная гиперинфляция – это повышение воздушности легких, отражением которой является увеличение легочных объемов FRC (функциональная остаточная емкость легких), TLC (общая емкость легких), RV (остаточный объем легких), и отношение RV/TLC, снижение инспираторной емкости вдоха (IC). В последние годы при оценке ЛГИ стали придавать особое значение именно инспираторной емкости вдоха. IC представляет собой разницу между общей емкостью легких (TLC) и функциональной остаточной емкостью легких (FRC), и при условии, если TLC не меняется, то увеличение IC означает уменьшение FRC примерно на такую же величину. Ряд авторов в своих исследованиях продемонстрировали, что у больных ХОБЛ величина TLC остается практически постоянной как при выполнении нагрузочных тестов, так и после приема бронходилататора [5, 8], в то же время показана достоверная взаимосвязь IC с одышкой и физическим состоянием пациента.

В соответствии с материалами 14‑го конгресса Европейского респираторного общества (Глазго, 2004 г.) наиболее эффективным и современным бронходилататором является препарат тиотропиум бромид.

Тиотропиум бромид (ТБ) – идеальный ингаляционный антихолинергический препарат, создающий устойчивый бронходилатационный эффект вследствие длительного взаимодействия с М3 рецепторами [9, 10]. Исследования с назначением как однократных доз, так и при длительном использовании 18 мкг ТБ в сутки, продемонстрировали по меньшей мере 24‑часовую продолжительность действия, подтвержденную спирометрическими данными [13]. Результаты многоцентровых, рандомизированных контролируемых исследований показали значительный прирост функциональных легочных показателей у больных ХОБЛ на терапию ТБ, сопровождающихся улучшением клинической картины и качества жизни больных. Однако особый интерес представляют данные о влиянии на респираторную систему, в частности влияние этого препарата на легочные объемы и толерантность к физической нагрузке [11].

Цель исследования – оценить клиническую эффективность тиотропиум бромида (ТБ) и его влияние на легочную гиперинфляцию у больных ХОБЛ.

Материал и методы

Исследование носило проспективный, открытый, несравнительный дизайн, продолжительностью 4 недели, до и после 4‑х недель лечения ТБ 11 больных ХОБЛ (FEV1–42,8±11,4%) тяжелой степени, находившихся в 57‑й Государственной клинической больнице. Постановку диагноза и оценку степени тяжести осуществляли на основании анамнеза, общеклинических, функциональных (состояние функции внешнего дыхания) и лабораторных методов исследования, согласно рекомендациям GOLD.

Спирометрическое и бодиплетизмографическое исследование проводилось всем пациентам в соответствии с рекомендациями Американского торакального общества (ATS) на оборудовании Master Skreen BODY (Erich Jaeger GmbH Германия). Анализировались следующие параметры – FVC, FEV1, FEV1/FVC, VC, TLC, RV, RV/TLC, IC (инспираторная емкость легких), VT (дыхательный объем), которые выражались в процентах от должных (% долж.) нормальных величин, рассчитанных по формулам Европейского сообщества стали и угля.

Исследовано 11 больных ХОБЛ тяжелой степени (GOLD 2005) в фазе ремиссии: 10 мужчин и 1 женщина в возрасте от 55 до 77 лет (средний возраст 61,1±9,1 года). Индекс массы тела по Quetelet (ИМТ\рост ²) составил 23,5±3,4 кг\м ². Все пациенты – курильщики, стаж курения в среднем составил 44±3,7 пачек/лет. У всех больных были выявлены выраженные обструктивные нарушения (FEV₁–42,8±11,4% от ДВ). Для всех пациентов была характерна гиперинфляция легких (RV составил 198,2±15,3% от ДВ) Подробная характеристика пациентов и их сопутствующие заболевания представлена в таблице № 1.

Клиническое исследование на визитах пациентов включало оценку одышки по шкале Борга (от «0» – нет одышки, до 10 баллов – максимальная одышка), частоту дыхательных движений (ЧДД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД). Для оценки физического состояния пациента проводился шестиминутный тест с ходьбой с определением сатурации кислорода (SpO₂). Тиотропиум бромид назначался пациентам в виде одной ингаляции (18 мкг) в сутки в течение 4‑х недель в одно и тоже время, на фоне стандартной базисной терапии, включающей ингаляционные В2‑агонисты, стероиды, теофиллины. В процессе лечения у всех пациентов не наблюдалось каких–либо признаков лекарственных осложнений после приема ТБ (таких как сухость во рту, повышение ЧСС) и отмечалась хорошая переносимость препарата.

Результаты

Проведенное исследование установило, что в процессе и в конце 4‑й недели было отмечено существенное улучшение скоростных показателей на фоне приема тиотропиум бромида. По показателям ФВД получено статистически значимое увеличение FVC, FEV1, VC, IC, снижение TLC, RV, RV/TLC. Снижение последних показателей, указывает на уменьшение степени гипервоздушности. Тиотропиум бромид также продемонстрировал выраженный бронхорасширяющий эффект, что подтверждается увеличением показателей FEV₁ с 42,8±11,4% до 50,6±14,9 и согласуется с литературными данными [14]. Динамика клинических и функциональных параметров ФВД представлена в таблице № 2.

Улучшение показателей ФВД сопровождалось улучшением клинических данных и качества жизни, что проявлялось в уменьшении одышки, оцениваемой по шкале БОРГА, так, одышка с 3,18±0,87 баллов уменьшилась до 2,18±0,87 (р<0,01). Толерантность к физической нагрузке в 6‑минутном тесте возросла с 461,±52,5 до 541,72±70,4 (р<0,01).

Обсуждение

Главным патофизиологическим критерием ХОБЛ является снижение воздушного потока, особенно экспираторного. Центральная и периферическая бронходилатация под влиянием тиотропиум бромида приводит к снижению сопротивления дыхательных путей и возрастанию инспираторных и экспираторных потоков. При повышении экспираторных потоков легким удается осуществлять более полный выдох, что приводит к снижению воздушной ловушки и легочной гиперинфляции, а это, в свою очередь, приводит к повышению емкости вдоха. Тиотропиум бромид приводит к устойчивому снижению эластических и резистивных нагрузок на респираторные мышцы, а также к повышению функциональной эффективности, означающей, что меньшие респираторные усилия требуются для поддержания большого дыхательного объема при нагрузке. В нашем исследовании Тиотропиум бромид продемонстрировал свою способность снижать гипервоздушность легких, что и проявляется повышением емкости вдоха к концу 4‑недели лечения.

Таким образом, клинические исследования подтверждают высокую эффективность тиотропиум бромида при длительной регулярной терапии в уменьшении выраженности легочной гиперинфляции. Полученное при исследовании устойчивое бронхорасширяющее действие, сопровождается «фармакологической редукцией» легочных объемов, положительно сказывается на физической работоспособности и основном симптоме, лимитирующем ее – диспноэ, что и подтвердилось улучшением показателя одышки по шкале (BORG) и увеличением физической работоспособности пациентов в шестиминутном нагрузочном тесте. Следовательно, использование тиотропиум бромида в комплексной терапии значительно улучшает прогноз пациентов, страдающих ХОБЛ, и может рассматриваться как терапия первого выбора для коррекции регистрируемых нарушений респираторной функции у пациентов.