Профессор М.С. Савенкова: «Клинический диагноз должен быть подтвержден лабораторными методами диагностики»

Какое место занимают инфекции в структуре детской заболеваемости и какие из них наиболее опасны для ребенка? 

 
Сегодня инфекциям принадлежит лидирующая позиция в структуре болезней детского возраста. Согласно данным, представленным в Программе модернизации здравоохранения города Москвы на 2011–2012 годы, в структуре заболеваемости детей первого года жизни первое место занимают болезни органов дыхания, доля которых составляет 60,3%, второе место принадлежит болезням органов пищеварения, на которые приходится всего 5,3%, а на третьем месте находятся болезни нервной системы – 4,1%. Высокая частота болезней дыхательных путей у детей обусловлена многообразием вирусов и пневмотропных возбудителей бактериального происхождения. Среди наиболее опасных инфекций можно назвать такие хорошо изученные, как грипп, парагрипп, аденовирус, респираторно-синцитиальный вирус, риновирус, энтеровирус. Наряду с ними в последние годы все бóльшую роль в структуре инфекционно-воспалительных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей начинают играть внутриклеточные возбудители – хламидии и микоплазмы, а также вирусы группы герпеса.

На современном этапе науки предметом пристального изучения специалистов становятся респираторно-синцитиальные вирусные инфекции, или РСВ-инфекции, которые у нас до недавнего времени недостаточно хорошо диагностировались. Между тем, по данным зарубежных авторов, у детей первого полугодия жизни около 80% бронхиолитов обусловлены именно РСВ-инфекциями. Хотя в России статистических данных по заболеваемости РСВ-инфекциями у детей нет, в резолюции прошедшего в 2011 году Российского съезда врачей-инфекционистов содержатся данные о том, что уровень заболеваемости острыми респираторными заболеваниями у детей в 4 раза превышает аналогичные показатели у взрослых, а в структуре заболеваемости ведущее место занимают РСВ-инфекции. 

Они являются причиной пневмонии, бронхообструкции, бронхиолита, особенно у детей первых месяцев жизни. РСВ-инфекции часто обнаруживаются у детей с бронхолегочной дисплазией и врожденными пороками сердца с гемодинамическими нарушениями, родившихся недоношенными – в срок до 35 недель гестации. Этим детям уже в родильных домах рекомендуется проводить терапию паливизумабом для профилактики развития бронхиальной астмы. Не секрет, что после перенесенной тяжелой РСВ-инфекции возможен рецидив заболевания, а это резко увеличивает вероятность развития бронхиальной астмы. Именно поэтому детям с высоким риском заражения РСВ первых месяцев жизни следует проводить профилактику бронхолегочных заболеваний специальными препаратами. Сейчас весьма актуальным представляется вопрос о необходимости разработки и внедрения программы иммунопрофилактики РСВ-инфекций у детей в возрасте до двух лет во всех российских регионах.

На практике врач нередко ставит диагноз ОРВИ исходя лишь из клинических проявлений заболевания. Достаточно ли этого для установления правильного диагноза?

Поставить диагноз только по клиническим симптомам очень сложно, поскольку симптомы респираторных заболеваний во многом схожи: гипертермия, катаральные явления, головная боль, гиперемия зева, конъюнктивит, увеличение лимфоузлов, боли в животе и т.д. Однако, несмотря на схожую картину, имеются и определенные различия, которые опытный врач сможет дифференцировать. Грипп является острым инфекционным заболеванием с коротким инкубационным периодом, внезапным началом, острой интоксикацией. Клиника риновирусной инфекции развивается спустя 10–12 часов, для герпесвирусных инфекций инкубационный период может быть довольно продолжительным – от 1–2 суток до трех недель.

Известно, что возбудители характеризуются определенным тропизмом к отдельным участкам слизистой респираторного тракта, определяя тем самым основную симптоматику заболевания. Например, для вируса гриппа свойственно поражение эпителия верхних и нижних дыхательных путей, включая паренхиму легких. Для аденовирусной инфекции, наряду с серозным отделяемым при кашле, характерно наличие конъюнктивита, полиаденита. Риновирусная инфекция преимущественно поражает слизистую носа с развитием насморка, чихания, заложенности носа. Хламидийная и микоплазменная инфекции характеризуются коклюшеподобным кашлем, увеличением лимфоузлов и конъюнктивитом, который клинически проявляется в виде шероховатости или шелушения слизистой нижних век без гнойных выделений.

Тем не менее клинический диагноз должен быть подтвержден лабораторными методами диагностики – микробиологическим, серологическим или методом полимеразной цепной реакции. Я достаточно много времени посвятила изучению внутриклеточных инфекций и даже написала книгу, посвященную хламидийной и микоплазменной инфекциям. Диагностика хламидийной инфекции имеет свои особенности: так, при моноинфекции в клиническом анализе крови наблюдается лимфомоноцитоз, но когда к ней присоединяется микоплазменная или стрептококковая инфекция, то в общем анализе крови появляются лейкоциты. Однако в целом общий анализ крови невыразителен. Основным методом дифференциальной диагностики, на мой взгляд, является иммуноферментная диагностика, которая включает определение иммуноглобулинов классов G и M, особенно для таких инфекций, как хламидиоз, микоплазмоз, токсоплазмоз, вирусы герпеса. Этот метод является наиболее информативным и позволяет поставить точный диагноз.

Насколько существенную роль, на Ваш взгляд, играет герпесвирусная инфекция в формировании перинатальной патологии?

Можно сказать, что мы живем в эпоху «расцвета» герпесвирусных инфекций, чье значение в развитии инфекционно-воспалительных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей, а также ряда хронических патологий все возрастает. Герпесвирусные инфекции занимают главенствующее место в развитии патологии центральной нервной системы у новорожденных. Заражение происходит во время родов при прохождении плода по родовым путям или внутриутробно при разрыве плодного пузыря. Инфицирование новорожденных может происходить и в постнатальном периоде при контакте с членами семьи, страдающими латентной или манифестной формой заболевания. Нам известны 8 вирусов герпеса человека. Наиболее вирулентными и опасными для беременной женщины и для детей первых месяцев жизни считаются вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов, цитомегаловирус и вирус 6-го типа. Менее изучены вирусы 7-го и 8-го типов, относящиеся к онкогенным.

Герпесвирусная инфекция внутриутробно и в более поздние сроки жизни может поражать те или иные отделы головного мозга, в результате чего формируются тяжелые заболевания нервной системы у детей. Это действительно серьезная медико-социальная проблема. Я абсолютно убеждена в том, что эпилепсия у детей является не только следствием гипоксического поражения мозга, но и результатом воздействия вирусов герпеса. Очень часто в развитии патологии центральной нервной системы участвует не один вирус герпеса, а их сочетание. Зачастую беременные женщины плохо информированы о носительстве инфекции. А врачи не проявляют должной настороженности, не наблюдают за развитием инфекции в динамике – не отслеживают, насколько изменился уровень IgG во время беременности, не появились ли антитела к IgM. Как следствие, к последнему месяцу беременности или сразу после родов у матери наблюдаются клинические проявления острой инфекции, а у ребенка отмечается поражение ЦНС.

Приведу пример из практики. У беременной женщины во время обследования было выявлено носительство трех вирусов герпеса – 1, 2 и 5-го типов, то есть цитомегаловирус. Однако акушер-гинеколог не стала «беспокоить» данной информацией будущую маму и не наблюдала за развитием вирусов в организме пациентки. В положенный срок рождается девочка, которой уже в роддоме ставят диагноз «менингоэнцефалит» в тяжелой форме. В течение 5 дней малышка находится на искусственной вентиляции легких, ей вводят противовирусный препарат. Затем новорожденную отправляют в другую больницу, спустя какое-то время – в реабилитационный центр, где ей назначают гормоны. На фоне гормонотерапии у нее начинается обострение «какого-то» заболевания, этиологию которого никто не пытается выяснить, ребенка продолжают лечить то ли от пневмонии, то ли от дегенеративного заболевания ЦНС. Девочка в течение 1,5 лет перемещается из больницы в больницу, ее здоровье катастрофически ухудшается – она прикована к постели, перестает самостоятельно дышать. Наконец, ребенок поступает в Научно-практический центр медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы, и только там врачи захотели и смогли выяснить первоначальную причину развития тяжелого недуга и поставили этиологический диагноз «энцефаломиелополирадикулоневрит». У родителей при обследовании выявили носительство четырех типов вируса герпеса: у мамы – вирусов 1, 2 и 5-го типов, у папы – 6-го типа. Сейчас они проходят лечение.

Следовательно, вирусы способствуют развитию соматических заболеваний?

Совершенно верно. На сегодняшний день доказан инфекционный генез ряда болезней, ранее считавшихся неинфекционными, таких как эпилепсия, реактивный артрит, бронхиальная астма, даже некоторых аутоиммунных заболеваний. Сейчас всем известно, что Helicobacter pylori является причиной развития язвенной болезни, воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Хламидийная и микоплазменная инфекции могут привести к функциональным нарушениям сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем. Ведутся исследования по изучению взаимосвязи цитомегаловируса и инфаркта миокарда, влияния вируса герпеса на развитие кардитов. Например, известно, что вирус герпеса может стать причиной развития перикардита, при котором появляется (по данным УЗИ) жидкость между листками перикарда – более 2 миллиметров. Ученым еще предстоит ответить на вопрос, почему при внедрении этого вируса одновременно выявляются такие изменения в перикарде. Очень интересными представляются исследования итальянских иммунологов, в которых изучается связь между энтеровирусной инфекцией и сахарным диабетом. Итальянские ученые сейчас работают над созданием вакцины, которую можно будет вводить женщинам репродуктивного возраста до наступления беременности, чтобы избежать внутриутробного энтеровирусного инфицирования, что впоследствии может вызвать заболевание сахарным диабетом у ребенка. Безусловно, вирусные инфекции играют огромную роль в развитии различных хронических заболеваний, однако инфекционные аспекты соматической патологии требуют дальнейшего изучения.

Какие терапевтические подходы к лечению инфекционно-воспалительных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей Вы считаете наиболее актуальными?

Эффективность проводимой терапии во многом зависит от знания основных патогенов. Как показала практика, успешное лечение детей должно основываться на результатах микробиологических и серологических тестов, без учета которых нерациональная антибактериальная терапия может привести к развитию тяжелых и хронических форм заболеваний. Что касается наиболее обсуждаемого сейчас вопроса – эффективности и безопасности антибактериальной терапии, – отмечу: в связи с риском развития тяжелых осложнений мы отказались от применения тетрациклина, левомицетина, гентамицина, нежелательные реакции отмечены при приеме эритромицина. Учитывая основные требования, предъявляемые к назначению антибактериальных препаратов, наиболее эффективными и безопасными для детей принято считать группу аминопенициллинов, цефалоспоринов и макролидов. Препараты аминопенициллинового ряда, особенно последнего поколения (в форме Солютаб), оказывают воздействие не только на грамположительные, но и на грамотрицательные микроорганизмы. Эти антибиотики эффективны при бронхитах, пневмонии, синуситах, тонзиллите, среднем отите. Цефалоспорины проявляют высокую активность в отношении стрептококков, стафилококков, гонококков, менингококков, энтеробактерий. 

Макролиды являются на сегодняшний день практически единственной группой антибиотиков, к которой проявляют высокую чувствительность внутриклеточные инфекционные агенты. А недавно был доказан еще и иммуномодулирующий эффект этих препаратов. Арсенал средств для лечения респираторных заболеваний вирусной этиологии у детей пока весьма ограничен – для лечения и профилактики гриппа, например, ВОЗ рекомендовала применение препаратов этиотропного действия. В последние годы для лечения детей с острыми респираторными инфекциями, а также герпесвирусными заболеваниями стал использоваться инозин пранобекс. Это один из препаратов, который показал хорошую эффективность при лечении часто болеющих детей с герпесвирусными и смешанными инфекциями. В целом заболевания органов дыхания с точки зрения этиологии весьма многолики. Именно этиологические факторы и должны определять выбор противовирусной, антибактериальной или комбинированной терапии.