количество статей
5380
Загрузка...
Исследования

Профилактика инфекционных воспалительных осложнений при проведении кераторефракционных операций

Г.Т. Хачатрян
Е.А. Молчанова
А.В. Артамонова
Клиническая больница Управления делами Президента Российской Федерации, Москва
Адрес для переписки: Гайк Торникович Хачатрян, hayk.hachatryan@gmail.com
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Офтальмология" "№ 1 (23)
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Английский вариант
  • Комментарии
На основании собственного опыта проведения кераторефракционных операций у 274 больных с аномалиями рефракции авторы разработали схему профилактики инфекционных осложнений: за день до операции – инстилляции 0,5%-ного раствора антибиотика моксифлоксацин (Вигамокс®) в дозе 1–2 капли 4 раза в день; за 60 и 30 минут перед операцией и сразу после нее – инстилляции моксифлоксацина; в поcлеоперационном периоде – инстилляции моксифлоксацина 4 раза в день в течение 7 дней. Хорошая переносимость и высокая эффективность препарата Вигамокс® позволяют рекомендовать его в качестве монотерапии в профилактике воспалительных осложнений при кераторефракционных операциях.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: кераторефракционные операции, Вигамокс, фторхинолоны
На основании собственного опыта проведения кераторефракционных операций у 274 больных с аномалиями рефракции авторы разработали схему профилактики инфекционных осложнений: за день до операции – инстилляции 0,5%-ного раствора антибиотика моксифлоксацин (Вигамокс®) в дозе 1–2 капли 4 раза в день; за 60 и 30 минут перед операцией и сразу после нее – инстилляции моксифлоксацина; в поcлеоперационном периоде – инстилляции моксифлоксацина 4 раза в день в течение 7 дней. Хорошая переносимость и высокая эффективность препарата Вигамокс® позволяют рекомендовать его в качестве монотерапии в профилактике воспалительных осложнений при кераторефракционных операциях.
Таблица 1. Типы проведенных операций (n = 522)
Таблица 1. Типы проведенных операций (n = 522)
Рис. 1. Состояние роговицы на первый день  после операции, проведенной по технологии а) ReLEx,  б) Femto-LASIK, в) LASIK
Рис. 1. Состояние роговицы на первый день после операции, проведенной по технологии а) ReLEx, б) Femto-LASIK, в) LASIK
Таблица 2. Данные предоперационного обследования больных (n = 522)
Таблица 2. Данные предоперационного обследования больных (n = 522)
Рис. 2. Отек в области формирования роговичного лоскута
Рис. 2. Отек в области формирования роговичного лоскута
Таблица 3. Оценка субъективных ощущений больных перед операцией (n = 522)
Таблица 3. Оценка субъективных ощущений больных перед операцией (n = 522)
Таблица 4А. Степень послеоперационной реакции глаза
Таблица 4А. Степень послеоперационной реакции глаза
Таблица 4Б. Послеоперационное состояние роговицы
Таблица 4Б. Послеоперационное состояние роговицы

Профилактике осложнений в рефракционной хирургии отводится важная роль. На разных этапах «революции» операций по коррекции зрения использовались различные схемы лечения в зависимости от травматичности метода. Лазерные технологии постепенно модифицировались и совершенствовались, но принципиальный подход остался неизменным. В настоящее время большинство офтальмохирургов используют комбинацию антибактериальных препаратов и кортикостероидов для профилактики послеоперационных осложнений, однако единой схемы превентивного назначения препаратов не существует. В разных офтальмологических клиниках принят свой алгоритм ведения пациентов до- и послеоперационного периода.

На сегодняшний день среди антибактериальных препаратов для профилактики внутриглазных инфекций в офтальмохирургии предпочтение отдано фторхинолонам, которые имеют широкий спектр активности в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий. Европейское общество катарактальных и рефракционных хирургов (European Society of Cataract and Refractive Surgeons, ESCRS) рекомендовало схему применения фторхинолонов для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений при кераторефракционной хирургии [1, 2].

Однако на протяжении последних десятилетий наблюдается рост резистентности различных классов микроорганизмов к фторхинолонам прежних поколений из-за их широкого системного применения при лечении общих заболеваний [2, 3]. В связи с этим появление нового, четвертого, поколения фторхинолонов, одним из представителей которых является препарат моксифлоксацин (Вигамокс®, компания Аlcon), продиктовано объективными причинами.

Целью исследования явилась оценка эффективности препарата Вигамокс® (моксифлоксацин) в качестве монотерапии для профилактики инфекционных воспалительных осложнений в кераторефракционной хирургии.

Материалы и методы

В течение 2010–2012 гг. под наблюдением находились 274 пациента (522 глаза), которым выполнены кераторефракционные операции по разным технологиям – топографический LASIK (Laser-Assisted in Situ Keratomileusis – лазерный кератомилез) (134 глаза), топографический Femto-LASIK (229 глаз), внутрироговичная фемтосекундная коррекция ReLEx (159 глаз) (табл. 1).

В группе, в которую вошли 134 больных после топографического LASIK, возраст пациентов в среднем составил 26,7 ± 0,6 (от 19 до 38) года, средняя острота зрения без коррекции – 0,143 ± 0,07 (от 0,01 до 0,2), средний уровень внутриглазного давления – 18,7 ± 0,07 (от 14 до 22) мм рт. ст. (табл. 2).

У 104 (38,2%) пациентов, которым выполнена периферическая профилактическая, ограничительная лазеркоагуляция сетчатки, диагностирована периферическая хориоретинальная дистрофия сетчатки (в структуре сопутствующей патологии).

Рефракционные операции выполнялись по технологии LASIK с помощью микрокератома Zyoptix (фирма Bausch & Lomb) и на эксимерном лазере MEL 80 с CRS-Master (Atlas) (фирма Carl Zeiss). С 2011 г. с появлением фемтосекундного лазера VisuMax (фирма Carl Zeiss) перешли на технологии Femto-LASIK и ReLEx (полностью фемтосекундная операция для устранения миопии без использования эксимерного лазера).

Операционное поле больного обрабатывали 5%-ным раствором повидон-йода (Бетадин) и 0,05%-ным раствором хлоргексидина, конъюнктивальную полость – 0,05%-ным раствором антисептика пиклосидин (Витабакт), специальными стерильными салфетками ограничивали операционное поле с изоляцией ресниц.

С целью профилактики инфекционного воспаления за день до операции всем больным назначались закапывания в конъюнктивальную полость 0,5%-ного раствора антибиотика Вигамокс® по 1–2 капли 4 раза в день. Препарат представляет собой изотонический раствор, содержащий борную кислоту, натрия хлорид и 0,5%-ный раствор моксифлоксацина с рН 6,8. Антибиотик оказывает широкое антибактериальное действие в отношении большинства инфекционных агентов, обладает высокой проникающей способностью во все структуры глазного яблока [4]. Непосредственно перед операцией (за 60 и 30 минут) и сразу после нее продолжали инстилляции антибиотика. В послеоперационном периоде использовали следующую схему инстилляций препарата Вигамокс®: 4 раза в день в течение 7 дней. Таким образом, препарат Вигамокс® использовали в качестве монотерапии.

Результаты

Пациенты находились под офтальмологическим контролем в первый, третий, седьмой день и через четыре недели после проведения операции. Оценивались субъективные ощущения больных на фоне инстилляций препарата Вигамокс® – до операции и после нее – и клиническое течение послеоперационного периода. Анализ результатов не выявил каких-либо изменений или выраженных признаков раздражения глаз, связанных с лечением, как до операции, так и после нее. Субъективно большинство больных хорошо переносили препарат, и только в единичных случаях (2,3%) отмечались умеренные боли или жжение при закапывании препарата Вигамокс® (табл. 3).

Клинически течение раннего послеоперационного периода во всех группах проходило ареактивно (рис. 1 А, Б, В). Анализ результатов внутриглазного давления, остроты зрения, данных биомикроскопии не выявил никаких патологических изменений, связанных с местным применением препарата. В группах после операций Femto-LASIK и ReLEx практически отсутствовала перикорнеальная инъекция глазного яблока, роговица сохраняла прозрачность после операции по технологии Femto-LASIK у 95,6% пациентов, а после операции по технологии ReLEx – в 98,1% случаев. Полученные результаты достигались за счет высокой точности и деликатности процедуры (табл. 4 А, Б). Для сравнения: в группе после механического LASIK отмечался легкий отек в области начала формирования роговичного разреза в 14,9% случаев и самого клапана в 2,9% случаев, реакцию удалось купировать в течение 2–3 дней после добавления стероидных инстилляций (рис. 2).

Зрительные функции после операции улучшились у всех пациентов. Максимальная некорригированная острота зрения 0,8–1,0 в первый послеоперационный день достигнута в 94,9% (260 больных) случаев после всех видов рефракционных операций. Острота зрения менее 0,8 обусловлена амблиопией.

Обсуждение результатов

На сегодняшний день подавляющее большинство диагностических, лечебных и хирургических манипуляций в офтальмологии проводятся в амбулаторных условиях, поэтому к профилактике и лечению бактериальных инфекций глаз предъявляются повышенные требования [5, 6].

По данным многочисленных исследований, наиболее частой причиной воспалительных осложнений в офтальмохирургии является проникновение микроорганизмов из конъюнктивальной полости или из наружных источников – инструментов, расходных материалов [1, 7, 8]. Задачей применения антибактериальных средств для профилактики воспаления является максимальная возможность снижения бактериальной интервенции во время проведения операции и через края раны в ближайший послеоперационный период.

Доказанную эффективность в отношении сокращения бактериальной флоры на поверхности конъюнктивы имеют большинство применяемых в офтальмохирургии антибиотиков, которые до настоящего времени довольно часто применяются в виде подконъюнктивальных инъекций в конце операции. Однако данный метод, по нашему мнению, необоснован, поскольку однократное использование антибиотика не может создать его оптимальную концентрацию во внутриглазных структурах, адекватную для профилактики инфекционных осложнений в офтальмохирургии.

В последние годы антибактериальные препараты фторхинолонового ряда чаще всего используются в катарактальной и рефракционной хирургии в виде инстилляций [5, 4, 9]. Основными аргументами для их широкого использования с целью профилактики послеоперационных осложнений в офтальмохирургии являются доказанная активность в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий, а также высокая проникающая способность во влагу передней камеры [1, 5, 10]. Так, многоцентровое исследование показало, что назначение фторхинолонов до операции достоверно снижает уровень микроорганизмов в конъюнктивальной полости и, как следствие, приводит к уменьшению числа послеоперационных осложнений. Предложенная Европейским обществом катарактальных и рефракционных хирургов (ESCRS) схема профилактики инфекционных осложнений с включением фторхинолонов была также использована в нашей клинической практике у 274 больных с аномалиями рефракции до, во время и после проведения кераторефракционных операций. Полученные данные позволяют говорить о хорошей переносимости и высокой эффективности препарата Вигамокс® в качестве монотерапии в профилактике воспалительных осложнений [2, 9, 11].

Внедренные в клиническую практику в 2011 г. фторхинолоны четвертого поколения (в частности, моксифлоксацин – Вигамокс®) заняли в настоящее время первую линию антимикробной обороны в офтальмохирургии благодаря широкому спектру действия, хорошей переносимости и минимальному токсическому воздействию на глаза [4, 6].

Заключение

Настоящая работа показывает хорошую переносимость препарата Вигамокс®, отсутствие субъективных жалоб во время инстилляций и неосложненное течение послеоперационного периода при кераторефракционной хирургии, что позволяет рекомендовать применение препарата в большинстве случаев в виде монотерапии для профилактики бактериальной инфекции при всех типах кераторефракционных операций.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: кераторефракционные операции, Вигамокс, фторхинолоны

1. Katz H.R., Masket S., Lane S.S. et al. Absorption of topical moxifloxacin ophthalmic solution into human aqueous humor // Cornea. 2005. Vol. 24. № 8. P. 955–958.
2. Liesegang T.J. Use of antimicrobials to prevent postoperative infection in patients with cataracts // Curr. Opin. Ophthalmol. 2001. Vol. 12. № 1. P. 68–74.
3. Solomon R., Donnenfeld E.D., Perry H.D. et al. Penetration of topically applied gatifloxacin 0.3%, moxifloxacin 0.5%, and ciprofloxacin 0.3% into the aqueous humor // Ophthalmology. 2005. Vol. 112. № 3. P. 466–469.
4. Wagner R.S., D’Arienzo P.A., Hallas S.J. et al. A comparative study in a normal pediatric population of the relative comfort of moxifloxacin 0.5% ophthalmic solution versus a tear substitute // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2004. Vol. 45. P. E-Abstract 4936.
5. Ноников В.Е., Маликов В.Е., Евдокимова С.А. и др. Антибиотики в пульмонологии // Кремлевская медицина – клинический вестник. 2005. № 1. С. 20–23.
6. Малюгин Б.Э., Шпак А.А., Морозова Т.А. Фармакологическое сопровождение современной хирургии катаракты. М., 2010. 23 с.
7. Астахов Ю.С., Вохмяков А.В. Офтальмологические фторхинолоны в лечении и профилактике глазных инфекций // Клиническая офтальмология. 2008. Т. 9. № 1. С. 28–30.
8. Kim D.H., Stark W.J., O’Brien T.P. et al. Aqueous penetration and biological activity of moxifloxacin 0.5% ophthalmic solution and gatifloxacin 0.3% solution in cataract surgery patients // Ophthalmology. 2005. Vol. 112. № 11. P. 1992–1996.
9. Barry P., Seal D.V., Gettinby G. et al. ESCRS study of prophylaxis of postoperative endophthalmitis after cataract surgery: Preliminary report of principal results from a European multicenter study // J. Cataract Refract. Surg. 2006. Vol. 32. № 3. P. 407–410.
10. Leaming D.V. Practice styles and preferences of ASCRS members – 2003 survey // J. Cataract Refract. Surg. 2004. Vol. 30. № 4. P. 892–900.
11. De Kaspar H.M., Chang R.T., Shriver E.M. et al. Three-day application of topical ofloxacin reduces the contamination rate of microsurgical knives in cataract surgery: a prospective randomized study // Ophthalmology. 2004. Vol. 111. № 7. P. 1352–1355.

Prevention of infectious inflammatory complications after keratorefractive surgery

G.T. Khachatryan, Yе.A. Molchanova, A.V. Artamonova

Clinical Hospital of the Administrative Department of the President of the Russian Federation, Moscow

Contact person: Gayk Tornikovich Khachatryan, hayk.hachatryan@gmail.com

The authors presented the results of own expertise in the prevention of infectious complications after keratorefractive surgery in 274 patients with refraction anomalies. Moxifloxacin (Vigamox®) eye drops 0.5% was used on the day before the surgery (1-2 drops q.i.d.), 60 and 30 minutes pre-operatively, immediately after the operation, than within the next 7 days (1-2 drops q.i.d.). Vigamox® monotherapy is characterized by good tolerability and high efficacy and may be recommended for the prevention of inflammatory complications after keratorefractive surgery.

Мероприятия по теме





ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео