Профилактика послеоперационного гепаторенального синдрома

Таблица 1. Шкала для оценки прогноза развития печеночно-почечного синдрома в соответствии с факторами риска*

Таблица 2. Алгоритм оценки прогноза тяжести и исхода гепаторенальной дисфункции у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов

Таблица 3. Группы гепатопротекторов*

Рис. 1. Механизм действия урсодезоксихолевой кислоты на клеточную мембрану*

Таблица 4. Схема лечения при гепаторенальном синдроме (ГРС) у больных с острой абдоминальной хирургической патологией*

Введение

Проблема гепаторенального синдрома (ГРС) обусловлена не только высокой частотой встречаемости, но и тяжестью течения послеоперационного периода при развитии этого осложнения. В хирургии органов брюшной полости частота развития ГРС достигает 26–43% [1–3], а летальность, связанная с ним, – 35–88% [4–7]. Как правило, печеночная дисфункция играет ведущую роль в структуре ГРС и прогрессировании эндотоксикоза [8, 9]. У лиц, страдающих различными заболеваниями печени, в отличие от тех, кто не имеет данной патологии, поражение почек выявляется чаще – в 10–20% случаев [10]. Степень снижения функции почек находится в прямой зависимости от функциональных и морфоструктурных нарушений функции печени [9, 11]. На протяжении многих лет с целью совершенствования своевременной профилактики и лечения ГРС разрабатывались системы и методы выделения групп пациентов, наиболее подверженных развитию этого грозного осложнения. Для выделения групп больных острой абдоминальной хирургической патологией с повышенным риском развития ГРС И.Н. Климович (2007) [8] предложил прогностический индекс (Pri), рассчитываемый по формуле:

Pri = N + R + F + J + Q + G + Н + S,

где N – нозология заболевания; R – наличие перитонита; F – наличие острой кишечной недостаточности; J – наличие билиарной гипертензии; Q – показатель суммарной функции печени; G – показатель суммарной функции почек; Н – гемокоагулогические нарушения; S – возраст больных. Каждый фактор оценивается в баллах относительно других факторов методом экспертной оценки. 

При этом нозологии заболеваний (N) оцениваются следующим образом: острый обтурационный холецистит (ООбтХ) – 1 балл, острый холецистит с механической желтухой (ОХсМЖ) – 2 балла, острая обтурационная тонкокишечная непроходимость (ООТКН) – 3 балла, острый аппендицит с распространенным перитонитом (ОАсРП) – 4 балла, стерильный панкреонекроз – 5 баллов, инфицированный панкреонекроз – 6 баллов; наличие перитонита (R) – 4 балла; наличие острой кишечной недостаточности (F) – 3 балла; наличие билиарной гипертензии (J) – 2 балла; нарушение суммарной функции печени (Q) оценивается при помощи модульной формулы А. Петри и соавт. (2003) [12], когда I степени нарушения соответствует 1 балл, II степени – 2 балла, III степени – 3 балла; нарушение суммарной функции почек (G) – по модульной формуле А. Петри и соавт. (2003) [12], когда I степени нарушения соответствует 1 балл, II степени – 2 балла, III степени – 3 балла; изменение процессов гемокоагуляции (Н), при этом гиперкоагуляции соответствует 1 балл, диссеминированному внутрисосудистому свертыванию (ДВС-синдрому) Iа стадии – 2 балла, ДВС-синдрому Iб стадии – 3 балла и ДВС-синдрому II стадии – 4 балла. Возраст больных (S) до 60 лет оценивается в 0 баллов, от 60 до 75 лет – в 1 балл, старше 75 лет – в 2 балла. Исходя из клинических данных и результатов биохимических исследований, различают три степени Pri: I степень – 4–10 баллов, II степень – 11–14 баллов, III степень – 15 баллов и выше.

Профилактика и лечение гепаторенального синдрома

М.Д. Дибировым и соавт. (2010) уточнены факторы риска развития ГРС у хирургических больных и разработана удобная для применения в клинической практике балльная шкала для выявления групп риска (табл. 1) [13], а также алгоритм для определения тяжести течения прогнозируемого ГРС, основанный на оценке функциональных резервов печени и почек (табл. 2), с помощью которого возможно проведение направленной профилактики ГРС. В качестве мер профилактики развития ГРС в настоящее время предпочтение отдается комплексному подходу, включающему не только традиционные фармакологические схемы лечения, но и раннюю детоксикацию, профилактику кишечной недостаточности и использование мини-инвазивных и этапных методов хирургических вмешательств, снижающих хирургическую агрессию. У больных с высоким риском гепаторенальных осложнений предпочтение отдается мини-инвазивным методам хирургических вмешательств [14]. При этом, выбирая тактику (выполнение одноэтапных и симультанных операций или разбиение оперативного вмешательства на этапы) с целью снижения хирургической агрессии и риска органных дисфункций, ряд авторов основываются на данных о коронарном резерве пациентов [15].

Среди фармацевтических средств для профилактики печеночного компонента ГРС, помимо антиоксидантной терапии и модуляторов цикла Кребса, традиционно используют гепатопротективные препараты. Поскольку ведущими морфофункциональными синдромами поражения печени при гепаторенальной дисфункции являются холестаз и цитолиз [14], применение гепатопротекторов показано для повышения устойчивости печени и почек к токсической агрессии, особенно у больных с метаболическим синдромом и фоновыми заболеваниями печени [8, 16]. Гепатопротективными свойствами обладают разнообразные средства: препараты растительного и животного происхождения, эссенциальные фосфолипиды, аминокислоты и их производные, витамины, антиоксиданты и витаминоподобные препараты и др. (табл. 3) [17]. Наиболее часто применяемыми являются препараты, обладающие не только антиоксидантными свойствами, но и возможностью стабилизации и частично репарации клеточных мембран гепатоцитов. Роль препаратов, содержащих эссенциальные фосфолипиды, заключается в поддержании нормальной текучести и репарации клеточных мембран, антиоксидантном действии, защите митохондриальных и микросомальных ферментов от повреждения, замедлении синтеза коллагена и повышении активности коллагеназы.

К гепатопротекторам аминокислотного ряда или их производным относят, например, адеметионин. Адеметионин играет центральную роль в биохимических реакциях трансметилирования (биосинтез фосфолипидов), транссульфатирования (синтез и оборот глутатиона и таурина, конъюгация желчных кислот с увеличением их гидрофильности, детоксикация желчных кислот и многих ксенобиотиков) и аминопропилирования (синтез таких полиаминов, как путресцин, спермидин и спермин, играющих важную роль в формировании структуры рибосом и процессах регенерации), где служит либо донором групп, либо модулятором ряда ферментов. При применении адеметионина повышается элиминация свободных радикалов и других токсических метаболитов из гепатоцитов. Альфа-липоевая кислота является коферментом, участвующим в окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты и альфа-кетокислот, играет важную роль в энергетическом обмене клеток печени, участвует в регулировании углеводного, белкового, липидного обменов, оказывает липотропный эффект. Альфа-липоевая кислота также выполняет роль кофермента в мультиэнзимных комплексах митохондрий.

В последнее время для профилактики печеночной дисфункции активно применяют урсодезоксихолевую кислоту (УДХК), например препарат Урдокса компании «Фармпроект». УДХК является гидрофильной, нетоксичной, третичной желчной кислотой. Ее содержание в естественном пуле желчных кислот человека составляет 4%. Прием УДХК приводит к уменьшению энтерогепатической циркуляции гидрофобных желчных кислот, обладающих гепатотоксическим действием, предупреждая тем самым их токсический эффект на мембраны гепатоцитов и эпителий желчных протоков. УДХК, встраиваясь в фосфолипидный бислой мембран гепатоцитов, холангиоцитов и эпителиоцитов, стабилизирует мембранные структуры и повышает устойчивость к повреждающим факторам (рис. 1) [18].

Известно, что УДХК образует смешанные мицеллы с токсичными желчными кислотами (хенодеоксихолевой, литохолевой, деоксихолевой) и предупреждает их повреждающее действие на клетки. Иммуномодулирующий эффект УДХК заключается в уменьшении аутоиммунных реакций против клеток печени и желчных путей, подавлении аутоиммунного воспаления, снижении продукции провоспалительных цитокинов (интерлейкинов (ИЛ) – ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), интерферона-гамма), уменьшении экспрессии молекул человеческого лейкоцитарного антигена главного комплекса гистосовместимости (human leukocyte antigen – HLA) I класса на гепатоцитах и HLA II класса на холангиоцитах [19, 20]. УДХК предупреждает развитие фиброза печени, окислительное повреждение клеток печени и желчных путей, тормозит коллагенообразование, блокирует высвобождение свободных радикалов и подавляет процессы перекисного окисления липидов, подавляет избыточный апоптоз клеток печени и желчных путей [21].

Доказан холеретический эффект препарата Урдокса, обладающего заметным гепатопротективным эффектом, облегчающим кровоток и уменьшающим воспалительные явления. На фоне желчной стимуляции препаратом Урдокса нормализация биохимических показателей происходит быстрее, что особенно важно для пациентов с механической желтухой после хирургического ее разрешения. Комбинация УДХК (в рассматриваемом случае – препарата Урдокса) в суточной дозе 13–15 мг/кг с адеметионином в суточной дозе 800 мг парентерально в течение 14 дней, затем 1600 мг внутрь в течение последующих 14 дней является универсальной для лечения больных с внутрипеченочным холестазом любого генеза и способствует максимальному снижению степени тяжести внутрипеченочного холестаза и улучшению качества жизни в срок 28 дней [22]. Обширный спектр влияния УДХК позволяет с каждым днем расширять область ее применения вплоть до гепатопротекции и иммуномодуляции печеночной функции при атопическом дерматите [20].

В комплексной коррекции для снижения токсических эффектов аммиака и других токсических веществ белкового происхождения, предупреждения печеночной энцефалопатии применяют и другие препараты, например Гепа-Мерц, лактулозу по 30–50 мл 3 раза в сутки внутрь. Однако при развитии выраженных почечных нарушений препарат Гепа-Мерц следует применять с осторожностью. Обязательным в последнее время считается введение антиоксидантов (альфа-токоферол, витамин С, Мексидол и др.), регуляторов окислительных циклов и субстратов цикла Кребса (Реамберин, Янтавит, сукцинаты, фумараты и др.). Активно применяется Ремаксол, увеличивающий уровень восстановленного глутатиона с сохранением концентрации белковых SH-групп в ткани печени. Считается, что препарат поддерживает энергетический метаболизм печеночных клеток за счет сохранения активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, предотвращая окислительную модификацию глутатионредуктазы и глутатион-S-трансферазы. 

Антиоксидантный эффект Ремаксола подтвержден рядом авторов при изучении активности глутатионпероксидазы и каталазы, концентрация которых превосходит таковую у интактных животных при снижении концентрации продуктов перекисного окисления липидов. В конечном счете для стабилизации мембран гепатоцитов, почечного эпителия важна цитопротекция, обеспечивающая благоприятное воздействие на клиническое течение гепаторенальной дисфункции. Комплексный подход к профилактике хирургического ГРС позволяет значительно снизить переход гепаторенальной дисфункции в ГРС, то есть в более тяжелые формы этого грозного осложнения хирургического лечения. Одна из рекомендуемых схем лечения ГРС у больных с острой абдоминальной патологией приведена в таблице 4 [8].

Заключение

Активно внедряющаяся современная концепция профилактики ГРС среди больных с острой абдоминальной хирургической патологией, относящихся к группам риска, включающая не только медикаментозную поддержку, но и новые алгоритмы прогнозирования ответа организма, основанные на оценке функциональных резервов органов и использовании мини-инвазивных технологий операций, позволяет проводить эффективное лечение и в большинстве случаев обеспечивать благоприятный прогноз. При этом в качестве гепатопротективного средства возможно применение препарата Урдокса, обладающего достаточной эффективностью и экономической рентабельностью. Для прогнозирования развития ГРС и его предполагаемой тяжести целесообразно применять шкалу прогноза развития печеночно-почечного синдрома по факторам риска, разработанную М.Д. Дибировым, М.В. Костюченко и соавт. (2010) [13], и алгоритм прогноза тяжести и исхода гепаторенальной дисфункции, основанный на определении функционального резерва печени и почек.