Противовирусная терапия в лечении генитальной папилломавирусной инфекции

В России официально регистрируются только случаи аногенитальных (венерических) бородавок, показатель заболеваемости которыми составил в 2004–2005 гг. 32,9 случая на 100 тысяч населения, что свидетельствует об эпидемическом характере распространенности этой категории ПВИ [2]. В то же время, даже с учетом 10-кратного роста регистрируемой за последние 10 лет заболеваемости ПВИ [3], эти цифры не отражают масштабов ее истинной распространенности. Во многом это связано со сложностью диагностики субклинических и латентных форм инфекции. 

При половом заражении ВПЧ-ин-фекция чаще всего приводит к развитию аногенитальных бородавок, классической формой которых являются остроконечные кондиломы – доброкачественные мягкие папилломатозные разрастания, расположенные, как правило, в аногенитальной области и обычно обусловленные ВПЧ 6 и 11 типа и реже другими, в том числе высокоонкогенными, типами ВПЧ. В целом же не менее 35 типов ВПЧ (16, 18 и др.) вызывают дисплазию и рак половых органов (шейки матки, вульвы, влагалища, полового члена), гортани и заднего прохода [1]. 

Пик частоты ВПЧ-инфекции гениталий приходится на 18–25 лет. Это возраст наивысшей половой активности. После 30 лет ее распространенность снижается, но существенно возрастает частота дисплазий и рака шейки матки, причем пик частоты последнего приходится на 45 лет.

К числу важных в эпидемиологическом и клиническом отношении особенностей ПВИ относятся нередко субклиническое течение и длительность инкубационного периода (от нескольких месяцев до нескольких лет), что существенно затрудняет диагностику и лечение заболевания [4]. 

ВПЧ относятся к роду А семейства паповавирусов (Papovaviridae). Вирионы не имеют оболочки, диаметр их равен 50–55 нм. Геном представлен двуспиральной кольцевидно скрученной ДНК, включает около 8000 основных пар и кодирует всего 8 открытых рамок считывания. В процессе репликационного цикла геном вируса экспрессирует от 

8 до 10 белковых продуктов. Ранние белки (early), контролирующие репликацию вируса, транскрипцию и клеточную трансформацию, кодируются онкопротеинами Е6 и Е7. Поздние белки (late) L1 и L2 кодируют структурные белки вириона. 

Белок L1 формирует капсомеры. 

Белки Е1 и Е2 регулируют репликацию вирусной ДНК и экспрессию генов. Онкогены Е6 и Е7 всегда выявляются в опухолевых клетках зараженных ВПЧ, в то время как другие фрагменты вирусного генома могут быть утеряны в процессе его длительной персистенции.

В инфицированных эпителиальных клетках на начальных стадиях вирусный генетический материал персистирует в эписомальной форме, при этом клетка способна продуцировать вирусные частицы. На более поздних стадиях геном вируса интегрирует в клеточный геном, и способность к репродукции вируса утрачивается. Интеграция вирусной ДНК в клеточную может индуцировать несколько важных событий. Во-первых, она часто сопровождается потерей вирусного материала, при этом обязательно обеспечивается сохранение генов Е6 и Е7; во-вторых, независимо от делеций вирусный геном в интегрированной форме не способен к полной репликации; в-третьих, индуцируется нестабильность клеточного генома. Так, показано, что в канцерогенез шейки матки вовлечены определенные участки хромосом, что указывает на множественность генетических нарушений в опухолевой клетке. При интеграции вирусного генома в клеточный не только сохраняется транскрипция вирусных генов, прежде всего Е6 и Е7, но и активируется транскрипция некоторых клеточных генов. 

Обнаружение существенных различий в спектре синтезируемых опухолью ДНК указывает на разнообразие генетических механизмов, вовлеченных в процесс канцерогенеза, обусловленного ВПЧ. В частности, белки Е6 и Е7 могут инактивировать белки-супрессоры опухолевого роста р53 и рRb105 соответственно. Кроме того, указанные онкобелки влияют на некоторые белки-циклины и циклин-зависимые киназы, являющиеся регуляторами цикла деления клетки [7, 13]. 

Репликация ДНК ВПЧ происходит в клетках базального слоя, поэтому методы лечения, направленные только на удаление поверхностного слоя эпидермиса, неэффективны: инфицированные клетки служат постоянным источником заражения других эпителиальных клеток, что приводит к рецидиву заболевания.

После инфицирования ВПЧ в клетках эпидермиса нарушается нормальный процесс дифференцировки, особенно это касается клеток шиповатого слоя, в котором наблюдается клональная экспансия инфицированных ВПЧ клеток базального слоя, прошедших только первичную стадию дифференцировки. Эта клональная экспансия связана с их трансформацией и последующей иммортализацией, которая контролируется генами ВПЧ, кодирующими ранние (early) белки Е6 и Е7. При этом наблюдаются деформация внутренних слоев эпидермиса и утолщение кожи, а клетки шиповатого слоя при переходе в зернистый оказываются наиболее активными в синтезе вирусной ДНК. Эта фаза жизненного цикла ПВИ включает 2-й этап репликативной диссеминации вируса внутри эпидермиса, в результате чего значительно поражается зернистый слой эпидермиса. Экспрессия поздних (late) генов L1 и L2 происходит на конечной стадии дифференцировки клеток в ороговевающем слое эпидермиса, где и наблюдается активная сборка зрелых вирусных частиц, их выделение из клетки и почкование прямо на поверхности кожи. Именно эти участки кожи инфекционно опасны в отношении контактного заражения.

Иммунный ответ хозяина играет важную роль в предотвращении клинической манифестации ВПЧ-инфекции. ВПЧ вызывает как гуморальный, так и клеточный иммунный ответ. Клеточный иммунитет, особенно Т-клеточная иммунная система, играет основную роль как в персистенции очагов ПВИ, так и в их спонтанном регрессе, который имеет место в 90% случаев и может наступить через 6–8 месяцев после начала заболевания. Роль иммунных нарушений в патогенезе ВПЧ-инфекции подтверждается данными о более высокой частоте ВПЧ-ассоциированных заболеваний у реципиентов трансплантата внутренних органов [5] и ВИЧ-инфицированных [11], нарушениях Т-клеточного иммунитета у больных с генитальными бородавками, снижении количества клеток Лангерганса в очагах цервикальной интраэпителиальной неоплазии, а также большим количеством CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов в инфильтрате регрессирующих генитальных бородавок [12]. Необходимо отметить, что онкобелки Е6 и Е7 достаточно иммуногенны, хорошо распознаются Т-лимфоцитами и проявляют свой эффект через формирование комплексов со специфическими белками – р53 и Rb, которые обычно выполняют в клетке противоопухолевую функцию. У вирусов с высоким онкогенным потенциалом комплексы Е6-р53 и Е7-Rb более стабильны, а инфицированные вирусом клетки неотвратимо становятся раковыми. 

Клинически выделяют 4 типа генитальных бородавок. 

Остроконечные кондиломы – наиболее частая разновидность генитальных бородавок. Это мягкие папилломатозные фиброэпителиальные разрастания, по внешнему виду напоминающие цветную капусту, часто с мацерированной поверхностью, поражающие, как правило, слизистые оболочки (головка полового члена, наружное отверстие уретры, внутренний листок крайней плоти, малые половые губы, вход во влагалище, шейка матки, анус и анальный канал), реже – ороговевший эпителий (пах, промежность, перианальная область). На слизистых оболочках образования более плоские. Гистологическая картина: роговой слой состоит из паракератотических клеток, зернистый слой отсутствует; акантоз и резко выраженный папилломатоз с утолщением и удлинением ветвящихся эпителиальных выростов; характерна вакуолизация верхних слоев эпидермиса; дерма резко отечная с расширенными сосудами; отмечаются очаговые воспалительные инфильтраты. В ряде случаев остроконечные кондиломы могут трансформироваться в гигантскую кондилому Бушке–Левенштейна.

Кератотические бородавки – папулы, имеющие роговой вид и часто напоминающие цветную капусту или себорейный кератоз, обычно располагающиеся на коже ствола полового члена, мошонки, половых губ, паховых складок. 

Папулезные бородавки – куполообразные папулы диаметром от 1 до 4 мм с гладкой поверхностью (менее роговой, чем кератотические), имеющие цвет сырого мяса и располагающиеся на коже, покрытой полностью ороговевшим эпителием.

Плоские бородавки – пятнистые элементы или слегка приподнятые папулы, обычно невидимые невооруженным глазом, располагающиеся на фоне частично или полностью ороговевшего эпителия.

Без лечения генитальные бородавки могут спонтанно инволюцировать (в 90% случаев), длительно персистировать или увеличиваться в размере и количестве, трансформируясь в рак (в 10% случаев). Рак in situ без лечения переходит в инвазивный рак в 36% случаях за 3,8–5,7 лет [19]. С меньшей частотой спонтанной инволюции подвергаются более длительно существующие очаги поражений. Отсутствие спонтанной инволюции генитальных бородавок также может быть связано с повторным инфицированием новыми типами ВПЧ. Реинфекция одним и тем же типом ВПЧ встречается нечасто, возможно, благодаря приобретенному иммунитету.

Исходя из биологических особенностей ПВИ, помимо удаления генитальных бородавок большое внимание должно быть уделено лечению субклинической и латентно протекающих ВПЧ-инфекций. Кроме того, решающее значение для предотвращения рецидива и приостановления процесса канцерогенеза имеет элиминация ВПЧ. В настоящее время эффективность различных методов лечения генитальных бородавок, даже с учетом проведения повторных курсов, составляет 60–80% [6]. Рецидивы в 25–50% случаев наступают в течение первых 3 месяцев после лечения и чаще всего обусловлены реактивацией вируса. Таким образом, медикаментозная терапия должна быть направлена на эрадикацию вируса из организма и укрепление противовирусного иммунитета. 

При разработке стратегии лечения важно учитывать возраст больного, локализацию, количество элементов, площадь очагов поражения, частоту рецидивов, наличие сопутствующей соматической патологии (в том числе урогенитальных инфекций), переносимость метода лечения, а также клинический опыт врача. 

В большинстве случаев для лечения клинических проявлений ПВИ бывает достаточно применения методов деструкции (криодеструкции, электрокоагуляции, лечения лучами лазера или фотодинамической терапии), однако при оценке вероятности рецидивирования клинических проявлений ПВИ становится очевидной необходимость более или менее массивного курса иммунотропной и противовирусной терапии в каждом случае. При этом первым, по нашему мнению, этапом терапии, предшествующим деструкции новообразований, должна быть иммунозаместительная и противовирусная терапия. 

В связи с тем, что латентная стадия жизненного цикла ВПЧ протекает в клетках базального слоя эпидермиса и ДНК ВПЧ могут находиться на расстоянии до 1 см от видимых границ опухоли, физическими методами очаг поражения сложно удалить полностью. Поэтому во избежание рецидива после проведения деструкции (по окончании регенерации эпидермиса) противовирусная терапия в сочетании с препаратами, активирующими собственные защитные системы организма, должна быть продолжена. 

Все интерфероны (ИФН) в той или иной степени эффективны в отношении ВПЧ. При остроконечных кондиломах их применяют (инъекции внутрь очага или системно) в качестве терапии резерва, особенно при отсутствии эффекта от общепринятой терапии. ИФН – это цитокины первой фазы иммунного ответа, обладающие антивирусными, антипролиферативными и иммуностимулирующими свойствами путем усиления цитотоксической активности Т-лимфоцитов и стимуляции их способности уничтожать клетки с измененной антигенной структурой. В клинической практике при лечении ВПЧ-ассоциированных заболеваний широко используется интерферон α-2.

Внутриочаговые инъекции под основание генитальных бородавок проводят препаратами ИФН-α-2 в дозе 5 млн МЕ 3 раза в неделю в течение 3 недель. ИФН применяют также с целью предварительной терапии крупных очагов поражения для уменьшения их площади перед деструктивным методом, а также с целью профилактики рецидивов [9]. 

Nees M. и соавт. в 2001 году подтвердили, что длительное использование препаратов ИФН-α-2 более чем у 50% пролеченных пациентов с ПВИ не приводит к клиническому улучшению в связи с резистентностью инфицированных клеток к ИФН, что напрямую связано с уровнем синтеза онкобелка Е7. Существует достоверная связь между онкобелком Е7, который нейтрализует противовирусную и противоопухолевую активность ИФН-α-2 за счет избирательного блокирования большинства индуцируемых интерфероном генов. Таким образом, онкобелок Е7 является мощным иммуносупрессором, значительно снижающим эффективность иммунокорригирующей терапии. Эти данные послужили основанием для включения в комплексную терапию генитальной папилломавирусной инфекции Индинола как препарата, избирательно ингибирующего синтез онкобелка Е7 в эпителиальных клетках, инфицированных ВПЧ.

Под нашим наблюдением находились 22 пациента (13 мужчин и 9 женщин) с диагнозом «остроконечные кондиломы аногенитальной области». Возраст пациентов варьировал от 21 до 39 лет и в среднем составлял 26,8 лет. Для идентификации типа ВПЧ в каждом случае проводилась ПЦР. Необходимо отметить, что наиболее часто выявлялись ВПЧ 6, 11, 31 и 33 типов, при этом в группе женщин у 5 из 9 пациенток был выявлен ВПЧ 6 типа. Все пациенты ранее неоднократно проходили лечение по поводу остроконечных кондилом с применением различных методов деструкции: электрокоагуляция, криодеструкция, лазерная вапоризация и др. В среднем количество рецидивов составляло 3,2, при этом средний межрецидивный период составлял 2,6 месяца, ни в одном случае его продолжительность не превышала 4 месяцев. 

Всем пациентам проводился 30-дневный курс терапии препаратом Индинол по 200 мг 2 раза в день в сочетании с препаратом рекомбинантного интерферона альфа в форме ректальных суппозиториев Виферон по 1 млн МЕ в сутки. На 30-й день проводилась деструкция новообразований методом электрокоагуляции или фотодинамической терапии, после чего пациентам было рекомендовано продолжить применение препарата Индинол по 200 мг 2 раза в день в течение еще 60 дней. В период наблюдения не менее 10 месяцев рецидивы заболевания отмечены лишь у 2 пациентов. Особо необходимо отметить хорошую переносимость применявшихся препаратов: побочных эффектов или осложнений не было отмечено ни в одном случае. 

Таким образом, применение блокатора онкобелка Е7 Индинола в комплексе с препаратом рекомбинантного интерферона альфа Вифероном в качестве комплексной противовирусной терапии при генитальной ПВИ позволяет достичь высокой напряженности противовирусного иммунитета и обеспечить минимальное количество рецидивов.