количество статей
6334
Загрузка...
Исследования

Ранняя витреоэктомия у пациентов с посттравматическим эндофтальмитом

С.А. Абакаров
Е.Н. Кузнецов
И.А. Лоскутов
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Адрес для переписки: Сапиюлла Анварович Абакаров, boss@limesmedia.ru
Для цитирования: Абакаров С.А., Кузнецов Е.Н., Лоскутов И.А. Ранняя витреоэктомия у пациентов с посттравматическим эндофтальмитом. Эффективная фармакотерапия. 2023; 19 (46): 24–27.
DOI 10.33978/2307-3586-2023-19-46-24-27
Эффективная фармакотерапия. 2023.Том 19. № 46. Офтальмология
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • English
Введение. Посттравматический эндофтальмит – серьезное осложнение, которое приводит к значительной потере зрения и требует неотложной помощи. 
Цель – оценить раннюю витреоэктомию у пациентов с посттравматическим эндофтальмитом.
Материал и методы. Проанализированы данные 68 пациентов (62 (91,2%) мужчины, 6 (8,8%) женщин) с проникающим ранением глаза и инородным телом в глазу. Средний возраст составил 50 [32,00; 60,00] лет. У 24 (35,3%) пациентов диагностирован посттравматический эндофтальмит.
Результаты. Пациенты с эндофтальмитом были значительно старше (средний возраст – 51,5 [46,25; 63,25] года) пациентов без эндофтальмита (средний возраст – 36,5 [31,25; 58,50] года; p = 0,0446). В первые сутки после получения травмы только 25% пациентов обратились за медицинской помощью (p = 0,0071). У пациентов с эндофтальмитом статистически значимо чаще наблюдались отек век (p < 0,0001), гиперемия (p = 0,0767) и гнойное отделяемое (p < 0,0001). Тотальная гифема отмечалась у 70,8% пациентов с эндофтальмитом (p = 0,029). 23 пациента подверглись хирургическому лечению с помощью витреоэктомии. Улучшение или стабилизация зрения достигнуты у 13 (56,5%) пациентов, ухудшение зрения произошло у 10 (43,5%). Чаще всего в микробиологических тестах обнаруживались Candida albicans, Staphyloccocus aureus и Enterococcus faecalis
Заключение. Витреоэктомия в первые 24 часа после скопления гноя в передней камере глаза (гипопион) дает положительный результат. 
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: витреоэктомия, посттравматический эндофтальмит
Введение. Посттравматический эндофтальмит – серьезное осложнение, которое приводит к значительной потере зрения и требует неотложной помощи. 
Цель – оценить раннюю витреоэктомию у пациентов с посттравматическим эндофтальмитом.
Материал и методы. Проанализированы данные 68 пациентов (62 (91,2%) мужчины, 6 (8,8%) женщин) с проникающим ранением глаза и инородным телом в глазу. Средний возраст составил 50 [32,00; 60,00] лет. У 24 (35,3%) пациентов диагностирован посттравматический эндофтальмит.
Результаты. Пациенты с эндофтальмитом были значительно старше (средний возраст – 51,5 [46,25; 63,25] года) пациентов без эндофтальмита (средний возраст – 36,5 [31,25; 58,50] года; p = 0,0446). В первые сутки после получения травмы только 25% пациентов обратились за медицинской помощью (p = 0,0071). У пациентов с эндофтальмитом статистически значимо чаще наблюдались отек век (p < 0,0001), гиперемия (p = 0,0767) и гнойное отделяемое (p < 0,0001). Тотальная гифема отмечалась у 70,8% пациентов с эндофтальмитом (p = 0,029). 23 пациента подверглись хирургическому лечению с помощью витреоэктомии. Улучшение или стабилизация зрения достигнуты у 13 (56,5%) пациентов, ухудшение зрения произошло у 10 (43,5%). Чаще всего в микробиологических тестах обнаруживались Candida albicans, Staphyloccocus aureus и Enterococcus faecalis
Заключение. Витреоэктомия в первые 24 часа после скопления гноя в передней камере глаза (гипопион) дает положительный результат. 
Таблица 1. Объем хирургического пособия
Таблица 1. Объем хирургического пособия
Таблица 2. Сроки выполнения витреоэктомии
Таблица 2. Сроки выполнения витреоэктомии
Рис. 1. Факоэмульсификация катаракты без имплантации интраокулярной линзы
Рис. 1. Факоэмульсификация катаракты без имплантации интраокулярной линзы
Рис. 2. Витреоэктомия: удаление экссудата в витреальной полости
Рис. 2. Витреоэктомия: удаление экссудата в витреальной полости
Рис. 3. После витреоэктомии центральных и периферических отделов. Дренирование с переходом на воздушную смесь
Рис. 3. После витреоэктомии центральных и периферических отделов. Дренирование с переходом на воздушную смесь

Введение

Посттравматический эндофтальмит – серьезное осложнение травмы глаза, приводящее к значительной потере зрения и слепоте [1–4]. Посттравматический эндофтальмит является одним из самых распространенных случаев эндофтальмита, распространенность которого примерно в десять раз превышает таковую послеоперационного эндофтальмита.

Согласно результатам исследований, у молодых мужчин в силу активной профессиональной деятельности и образа жизни риск развития посттравматического эндофтальмита выше [1, 5–7]. В большинстве своем посттравматический эндофтальмит – следствие несчастного случая на рабочем месте, неправильного использования средств защиты глаз, особенно в сельской местности [1, 8–10]. Эндофтальмит ассоциируется с серьезными осложнениями и повышенным риском распространения инфекции.

Как показали результаты нашего исследования, наличие инородного тела в глазу увеличивает вероятность развития эндофтальмита до 6–30%. Эти данные подчеркивают важность тщательного наблюдения и своевременного назначения антибиотикотерапии пациентам с подобной травмой в целях предотвращения развития серьезного осложнения.

Таким образом, тщательный мониторинг случаев высокого риска развития эндофтальмита, а также раннее выявление и незамедлительное лечение играют ключевую роль в поддержании качества жизни и сохранении зрения [2, 11–15].

Материал и методы

Были проанализированы данные 68 пациентов с проникающим ранением глаза и инородным телом в глазу, получавших лечение в 2018–2022 гг. в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ).

Пациенты с эндофтальмитом были значительно старше (средний возраст – 51,5 [46,25; 63,25] года), чем пациенты без эндофтальмита (средний возраст – 36,5 [31,25; 58,50] года; p = 0,0446). В первые сутки после получения травмы только 25% пациентов обратились за медицинской помощью (p = 0,0071). У пациентов с эндофтальмитом статистически значимо чаще регистрировались отек век (p < 0,0001), гиперемия (p = 0,0767) и гнойное отделяемое (p < 0,0001). Тотальная гифема отмечалась у 70,8% пациентов с эндофтальмитом (p = 0,029), 23 пациентов подверглись хирургическому лечению с помощью витреоэктомии. Улучшение или стабилизация зрения достигнуты у 13 (56,5%) пациентов.

Были сформированы две группы пациентов в зависимости от наличия эндофтальмита. Группу с эндофтальмитом представляли 24 пациента, группу без эндофтальмита – 44 пациента. Такое разделение позволило провести глубокий анализ и сравнение характеристик и результатов между группами. Кроме того, предусматривалось разделение в зависимости от периода выполнения витреоэктомии (ранняя и отдаленная – более 48 часов после постановки диагноза).

Статистическую обработку данных проводили с использованием программного обеспечения Excel 2019 (Microsoft и JMP Pro 17, SAS, США). Распределение количественных показателей на нормальность проверяли с помощью критерия Шапиро – Уилка. Количественные показатели с распределением, отличным от нормального, описывали в виде медианы и межквартильного размаха (Me [Q25%; Q75%]).

Результаты

Проведенное исследование выявило статистически значимое различие в возрасте между пациентами с проникающим ранением глаза и развитым эндофтальмитом и пациентами без данного осложнения. Средний возраст пациентов с эндофтальмитом составил 51,5 [46,25; 63,25] года, пациентов без эндофтальмита – 36,5 [31,25; 58,50] года (p = 0,0446). Это важное наблюдение, поскольку позволяет проследить возможную зависимость возраста пациента от риска развития эндофтальмита при проникающем ранении глаза.

Большинство пациентов (59,1%) без признаков эндофтальмита обратились за медицинской помощью в первые сутки после получения травмы. Среди пациентов с эндофтальмитом, обратившихся за помощью в указанный срок, таковых было только 25% (p = 0,0071). Однако среднее время с момента травмы до госпитализации оказалось сопоставимым в группе пациентов с эндофтальмитом (медиана 2,50 [1,75; 3,50] дня) и группе без эндофтальмита (медиана 2,00 [1,00; 8,00] дня) (p = 0,8447). Все 68 пациентов имели одностороннее поражение. Эти результаты расширяют наше понимание временной динамики обращения пациентов с травмами глаза и эндофтальмитом и акцентируют внимание на важности ранней диагностики и лечения данного осложнения.

В таблице 1 представлен объем хирургического вмешательства. Все пациенты подвергались факоэмульсификации (ФЭК). ФЭК выполнена 91,7% пациентов с эндофтальмитом и 18,2% без эндофтальмита (p < 0,0001). В группе с эндофтальмитом наблюдалось значительно более частое выполнение витреоэктомии (p = 0,0098). Энуклеация глаза проведена 3 (12,5%) пациентам с эндофтальмитом, эвисцерация – также 3 (12,5%) пациентам (p < 0,05). Анализ показал статистически значимые различия между группами по частоте наложения швов на склеру (p = 0,0001) и длине раны (p = 0,0078), однако количество швов на 1 см2 было сопоставимо в обеих группах (p = 0,7563).

У 10 (45,5%) пациентов результат посева был положительным. Наиболее распространенными культивируемыми микроорганизмами были Staphylococcus heamolyticus – 11 (35,5%), S. aureus – 8 (25,8%), Pseudomonas aeruginosa – 8 (25,8%), Streptococcus pyogenes – 2 (6,5%), Enterococcus faecium – 2 (6,5%) случая.

46 пациентам проведено хирургическое лечение в виде витреоэктомии 25G с инфузией ванкомицина, трем пациентам – тампонада силиконовым маслом. В 22 случаях имела место ранняя витреоэктомия, в 24 случаях – отдаленная (табл. 2).

При формировании гипопиона и экссудации стекловидного тела проводили ФЭК катаракты (рис. 1), удаляли экссудат из витреальной полости (рис. 2).

Показано, что ранняя витреоэктомия является более предпочтительным подходом к лечению посттравматического эндофтальмита по сравнению с отсроченной витреоэктомией. Раннее хирургическое вмешательство существенно улучшает прогноз этого осложнения (рис. 3).

Проведенная в ранние сроки витреоэктомия способствует эффективному удалению воспалительных факторов и предотвращению их дальнейшего распространения внутри глаза, восстановлению оптической прозрачности и функциональности глазного яблока, а также помогает предотвратить развитие осложнений, в частности отслойки сетчатки и глаукомы.

С учетом полученных результатов настоятельно рекомендуется проводить раннюю витреоэктомию как первую линию хирургии при посттравматическом эндофтальмите, чтобы достичь оптимальных клинических результатов и улучшить зрительные функции пациентов.

Полученные данные расширяют понимание причин развития данного осложнения и могут помочь в определении группы пациентов, требующих раннего хирургического вмешательства и особого внимания со стороны специалистов.

Выводы

Эндофтальмит является одним из наиболее изнурительных и тяжелых офтальмологических заболеваний. Как правило, это острое послеоперационное осложнение, но оно может быть вызвано и другими местными или системными заболеваниями.

Хирургическое лечение при послеоперационном эндофтальмите глазного яблока предполагает проведение витреоэктомии с забором материала на микробиологическое исследование. На наш взгляд, при удалении измененного стекловидного тела риск рецидивов и токсического воздействия на сетчатку снижается. Тем не менее прогноз в отношении зрения всегда неопределенный. В данном аспекте важно подчеркнуть «неблагодарный» характер внутриглазных инфекций. Даже несмотря на незамедлительное принятие надлежащих мер, риск неудачи терапии высок. Лечение при эндофтальмите включает витреоэктомию, обычно с тампонадой силиконовым маслом. Однако следует учитывать, что даже после успешной операции функциональный результат остается неопределенным.

Заключение

Раннее закрытие раны и применение систематической профилактической антибиотикотерапии в процессе восстановления после травмы с открытой раной глаза положительно отражаются на остроте зрения. При формировании гипопиона и фибрина в стекловидном теле следует проводить витреоэктомию с силиконовой тампонадой или без нее. Этот комплексный подход позволяет предотвратить развитие инфекции, снизить риск осложнений, сохранить и восстановить зрительные функции пациентам, подвергшимся подобным травмам.

Таким образом, раннее лечение и профилактика при открытых ранах глаза ассоциируются с достижением наилучших клинических результатов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование отсутствует.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: витреоэктомия, посттравматический эндофтальмит
1. Gokce G., Sobaci G., Ozgonul C. Post-traumatic endophthalmitis: a mini-review. Semin. Ophthalmol. 2015; 30 (5–6): 470–474.
2. Forster R.K., Abbott R.L., Gelender H. Management of infectious endophthalmitis. Ophthalmology. 1980; 87 (4): 313–319.
3. Zhang M., Xu G.Z., Jiang R., et al. Pediatric infectious endophthalmitis: a 271-case retrospective study at a single center in China. Chin. Med. J. 2016; 129 (24): 2936–2943.
4. Sheng Y., Sun W., Gu Y.S., Grzybowski A. Pediatric posttraumatic endophthalmitis in China for twenty years. J. Ophthalmol. 2017; 2017: 5248767.
5. Alfaro D.V., Roth D., Liggett P.E. Posttraumatic endophthalmitis. Causative organisms, treatment, and prevention. Retina. 1994; 14 (3): 206–211.
6. Essex R.W., Yi Q., Charles P.G., Allen P.J. Post-traumatic endophthalmitis. Ophthalmology. 2004; 111 (11): 2015–2022.
7. Al-Rashaed S.A., Abu El-Asrar A.M. Exogenous endophthalmitis in pediatric age group. Ocul. Immunol. Inflamm. 2006; 14 (5): 285–292.
8. Li X.T., Zarbin M.A., Bhagat N. Pediatric open globe injury: a review of the literature. J. Emerg. Trauma Shock. 2015; 8 (4): 216–223.
9. Rishi E., Rishi P., Koundanya V.V., et al. Post-traumatic endophthalmitis in 143 eyes of children and adolescents from India. Eye (Lond.). 2016; 30 (4): 615–620.
10. Pieramici D.J., Sternberg P., Aaberg T.M., et al. A system for classifying mechanical injuries of the eye (globe). The Ocular Trauma Classification Group. Am. J. Ophthalmol. 1997; 123 (6): 820–831.
11. Cakir M., Cekiç O., Pekel G., Yilmaz O.F. Pars plana vitrectomy results of exogenous endophthalmitis in children. Eur. J. Ophthalmol. 2010; 20 (2): 424–428.
12. Jiang T., Jiang J., Wang R.P., et al. Visual outcomes and prognostic factors after pars Plana vitrectomy for traumatic endophthalmitis. Biomed Res. Int. 2017; 2017: 5851318.
13. Narang S., Gupta V., Simalandhi P., et al. Paediatric open globe injuries. Visual outcome and risk factors for endophthalmitis. Indian J. Ophthalmol. 2004; 52 (1): 29–34.
14. Wu H.X., Ding X.Y., Zhang M., Xu G.Z. Pediatric posttraumatic endophthalmitis. Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2016; 254 (10): 1919–1922.
15. Thordsen J.E., Harris L., Hubbard G.B. Pediatric endophthalmitis. A 10-year consecutive series. Retina. 2008; 28 (3 Suppl): S3–S7.
Early Vitrectomy in Patients with Posttraumatic Endophthalmitis 

S.A. Abakarov, Ye.N. Kuznetsov, I.A. Loskutov, PhD

M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute  

Contact person: Sapiyulla A. Abakarov, boss@limesmedia.ru

Introduction. Post-traumatic endophthalmitis is a serious complication that leads to significant loss of vision and requires timely help.
Purpose: to evaluate early vitreoectomy in patients with posttraumatic endophthalmitis.
Material and methods. 68 patients with penetrating wound and ocular foreign body were included in the study. The mean age was 50 [32.00; 60.00] years. Of these, 62 (91.2%) were male and 6 (8.8%) were female. 24 (35.3%) of patients were diagnosed with post-traumatic endophthalmitis.
Results. Patients with endophthalmitis were significantly older (mean age – 51.5 [46.25; 63.25] years) than patients without endophthalmitis (mean age – 36.5 [31.25; 58.50] years; p = 0.0446). On the first day after injury, only 25% of patients sought medical help (p = 0.0071). In patients with endophthalmitis, edema of the eyelids (p < 0.0001), hyperemia (p = 0.0767) and purulent discharge (p < 0.0001) were statistically significantly more common. Total hyphema was observed in 70.8% of patients with endophthalmitis (p = 0.029). 23 patients underwent surgical treatment with vitrectomy. Improvement or stabilization of vision was achieved in 13 (56.5%) patients, visual impairment – in 10 (43.5%). Candida albicans, Staphyloccocus aureus and Enterococcus faecalis were most often detected in microbiological tests.
Conclusion. Vitreoectomy in the first 24 hours after the accumulation of pus in the anterior chamber of the eye (hypopion) gives a positive result.