Редкое геморрагическое осложнение пункционной биопсии почечного трансплантата
- Аннотация
- Статья
- Ссылки
Введение
Аллотрансплантация почки в наше время является рутинным методом радикального лечения терминальной хронической почечной недостаточности, что связано с совершенствованием и стандартизацией методов хирургических операций, диагностики и лечения различных осложнений, внедрением в клиническую практику новых иммуносупрессивных препаратов. Выживаемость взрослых пациентов, которым была выполнена пересадка почки после диализа, увеличилась почти вдвое [1, 2]. При необходимости подобную операцию выполняют повторно. Это связано с утратой функции трансплантата в остром периоде после вмешательства и, в особенности, в отдаленном посттрансплантационном периоде. Так, если к концу первого года после операции число функционирующих трансплантатов достигает 90% и более, то после 5 лет составляет 70%, а через 10–15 лет – лишь около 50% и даже ниже [3–6]. Одной из основных причин «потерь» трансплантированной почки в отдаленные сроки после трансплантации является прогрессирующая хроническая дисфункция трансплантата с исходом в терминальную хроническую почечную недостаточность, обусловленную широким спектром патологий различной природы. Важнейшими из них признаются нефросклероз вследствие хронического нефротоксического эффекта ингибиторов кальциневрина и/или отторжение – позднее острое либо хроническое. Бесспорную роль играют также неспецифический тубулоинтерстициальный склероз и рецидив основного заболевания в трансплантате [7–10]. Заболевания пересаженной почки в большинстве случаев характеризуются латентным течением и практически полным сходством клинико-функциональных проявлений [11–15]. Именно поэтому верификация повреждения трансплантата и выявление его доминирующего патогенетического механизма в настоящее время возможны только методами прижизненной морфологической диагностики. При наличии разнообразных методов исследования только гистологическая картина трансплантата, наличие или отсутствие тех или иных структурных изменений позволяют объективно диагностировать патологию, контролировать эффективность терапии и, в определенной мере, прогнозировать функциональное состояние органа.
В настоящее время чрескожная пункционная биопсия аллотрансплантированных почек стала рутинным диагностическим методом [16–18]. Общепринятым считается, что клинический диагноз отторжения почки и, соответственно, выбор лечения не могут быть правомочны без подтверждения результатами гистологического исследования биоптата трансплантированной почки. Его информативность составляет 92,8%, а серьезное осложнение пункционной биопсии – кровотечение – встречается крайне редко, с частотой не более 0,5% наблюдений [19–21]. В этой связи большой интерес представляет разбор клинического наблюдения массивного кровотечения после пункционной биопсии трансплантированной почки.
Клиническое наблюдение
Больной К., 48 лет, поступил в ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России в феврале с.г. с клиническими и лабораторными признаками нарушения функции почечного трансплантата. Пациент находился на лечении программным гемодиализом с 25-летнего возраста. Причиной явилось прогрессирование хронического гломерулонефрита с исходом в терминальную стадию хронической почечной недостаточности. В 1991 г. впервые была выполнена аллогенная трансплантация почки в правую подвздошную область. Трансплантат функционировал в течение 5 лет, в 1996 г. была выполнена трансплантатэктомия. В 1998 г. была выполнена аллогенная трансплантация в левую подвздошную область. Трансплантат также функционировал в течение 5 лет, постепенно произошла утрата функции почечного трансплантата и его склерозирование. Трансплантатэктомия не выполнялась, поэтому пересаженный в 2004 г. третий по счету трансплантат был помещен в брюшную полость. В течение 2012 г. наблюдалось постепенное ухудшение функции почечного трансплантата, повышался уровень азотемии (концентрация креатинина до 400 мкмоль/л), снижался объем диуреза, и в ноябре 2012 г. были возобновлены процедуры гемодиализа. Поводом для госпитализации в наш центр явилась необходимость уточнения характера поражения почечного трансплантата. С целью решения этой задачи 21.02.2013 была выполнена чрескожная пункционная биопсия трансплантата. Через 1,5 часа после манипуляции у пациента развилась картина геморрагического шока: потеря сознания, бледность кожного покрова, холодный липкий пот, артериальное давление 74/30 мм рт. ст., снижение уровня гемоглобина на 29 г/л (с 70 г/л до 41 г/л). В крайне тяжелом состоянии больной был переведен в отделение реанимации. По данным ультразвукового исследования в брюшной полости – значительное количество свободной жидкости. Показатели тромбоэластограммы (рис. 1) и удлинение АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) до 155 с отражали гипокоагуляцию в плазменном звене гемостаза. Таким образом, у пациента было диагностировано внутрибрюшное кровотечение с развитием геморрагического шока после чрескожной пункционной биопсии почечного трансплантата в брюшной полости, выполненной на фоне выраженной гипокоагуляции. Именно эти два момента – гипокоагуляция и внутрибрюшное расположение почечного трансплантата – явились ключевыми в развитии угрожающего жизни осложнения. В реанимационном отделении была начата заместительная трансфузионно-инфузионная терапия. С гемостатической целью был введен рекомбинантный активированный VII фактор свертывания Коагил-VII в дозе 80 мкг/кг (4,8 мг), через 15 минут после этого по данным тромбоэластограммы было зафиксировано улучшение показателей свертывания крови (рис. 2А), а через 1 час – нормализация (рис. 2Б). Было также определено АЧТВ, которое сократилось до 44 с. После стабилизации состояния пациент был переведен в операционную для выполнения экстренного хирургического вмешательства. При лапароскопии было обнаружено около 3000 мл крови со сгустками в брюшной полости. На передней поверхности почечного трансплантата были выявлены два отверстия до 3 мм – следы биопсии. Кровотечения на момент ревизии не было. Санация продолжалась около двух часов и закончилась дренированием брюшной полости. На заключительном этапе операции было отмечено ухудшение гемостаза, повышение кровоточивости раневой поверхности, что дало нам основание предположить рецидив гипокоагуляционного состояния. Был повторно введен рекомбинантный активированный VII фактор свертывания в дозе 80 мкг/кг (4,8 мг), и показатели тромбоэластограммы сместились в зону нормальных значений (рис. 3). Послеоперационный период протекал без осложнений. Кровотечение не рецидивировало. Дренажи были последовательно удалены на вторые и третьи сутки. В отделении реанимации пациент находился в течение четырех суток. Гистологическая картина биопсионного материала соответствовала острому и хроническому процессу отторжения трансплантата. В дальнейшем больному была выполнена нефрэктомия.
Обсуждение
Сочетание атипичного расположения почечного трансплантата и гипокоагуляции привело к развитию массивного внутрибрюшного кровотечения и геморрагического шока после чрескожной пункционной биопсии. Интенсивная заместительная инфузионно-трансфузионная терапия позволила стабилизировать состояние пациента и выполнить санационную операцию. Ключевым моментом явилось введение с целью гемостаза рекомбинантного активированного
VII фактора свертывания. Следует отметить, что при выполнении хирургического вмешательства клиническая картина является ведущей в определении результативности гемостатической терапии. При выполнении операции мы наблюдали картину остановившегося кровотечения из дефектов почечного трансплантата, не было отмечено повышенной кровоточивости тканей. Интраоперационная картина подтверждалась данными тромбоэластограммы, которые отражали нормализацию показателей гемостаза. К концу операции через два часа после первого введения препарата
Коагил-VII на тромбоэластограмме вновь зафиксирована гипокоагуляция, которая также была успешно корригирована повторным введением рекомбинантного активированного
VII фактора свертывания.
В настоящее время изучается эффективность рекомбинантного активированного VII фактора свертывания (rVIIa) при использовании по незарегистрированным показаниям. При введении rVIIa активированные тромбоциты предоставляют свою поверхность для активации фактора Х, что ведет к образованию большого количества тромбина, достаточного для превращения фибриногена в фибрин, а также для активации ингибитора фибринолиза. При введении избыточного количества rVIIa пациенту препарат продолжает активировать фактор X в течение всего времени существования rVIIa в организме, и весь образующийся при этом фактор Xa включается в протромбиновый комплекс. Прямая активация фактора X на активированных тромбоцитах в отсутствие тканевого фактора значительно улучшает генерацию тромбина, что объясняет механизм гемостатического действия rVIIa при кровотечениях, возникающих у пациентов с нормальным содержанием факторов свертывания.
Одним из интегральных лабораторных тестов объективной оценки системы гемостаза является тромбоэластограмма. Метод тромбоэластограммы широко используется во время хирургического вмешательства, поскольку позволяет оценить в реальном времени все звенья свертывающей системы крови (плазменное, тромбоцитарное и систему фибринолиза). Это выгодное отличие тромбоэластографии от стандартных коагулологических тестов, которые могут оценить лишь некоторые цепочки коагулологического каскада или уровень отдельных факторов свертывания, но не весь каскад в целом. Полученные данные о времени образования сгустка, скорости его роста, величине, упругости и растворении сгустка в процессе фибринолиза позволяют оценить практически все ключевые моменты в системе гемостаза и своевременно назначить патогенетически обоснованную терапию.
Заключение
Переломным моментом в улучшении состояния нашего пациента явилось введение рекомбинантного активированного VII фактора свертывания препарата Коагил-VII с целью гемостаза, что позволило восполнить потерянные объем и форменные элементы крови инфузионно-трансфузионной терапией и выполнить санационную операцию. Приведенный случай показывает эффективность терапии препаратом Коагил-VII для максимально быстрой остановки массивного кровотечения и его безопасность в отношении тромбообразования при выполнении лапароскопической операции. Объективной оценкой явилась визуальная интраоперационная картина и данные лабораторных
тестов.
