Регресс ринофимы на фоне фотодинамической терапии базальноклеточного рака кожи кончика носа

Рис. 1. Общий вид лица пациента: нос увеличен в два раза, кожа щек и лба в области переносицы утолщена и гиперемирована

Рис. 2. Нос пациента – крупный план: воспаленная лоснящаяся кожа с расширенными фолликулярными отверстиями, на кончике носа – бляшка округлой формы размерами до 1,8 см в диаметре, покрыта коркой черно-бурого цвета

Рис. 3. Неполяризованная дерматоскопия: эрозия, древовидные сосуды среднего и крупного калибра, геморрагическая корка и чешуйки, а также гиперплазированные фолликулярные устья (по периферии)

Рис. 5. Общий вид лица пациента справа через шесть месяцев после сеанса ФДТ: отечность и гиперемия щек разрешились, на коже остались только вторичные гиперпигментные пятна

Рис. 6. Неполяризованная дерматоскопия: корка желтоватого цвета, мелкие древовидные сосуды по ее краю, белесоватая бесструктурная область, соответствующая рубцу

Рис. 7. Общий вид лица пациента спереди через 12 месяцев после первого сеанса ФДТ: нос имеет естественную анатомическую форму, обычную окраску, на коже кончика носа – рубцовый дефект белесоватого цвета

Рис. 8. Общий вид лица пациента справа через 12 месяцев после первого сеанса ФДТ: отечность и гиперемия кожи щек и лба разрешились

Рис. 9. Поляризованная дерматоскопия: белые структуры (по типу «хризалид») на месте рубца

Введение

Ринофима – патологическое состояние, характеризующееся узловатым разрастанием и утолщением кожи носа, иногда с переходом на кожу щек, лба с гиперплазией сальных желез, расширенными фолликулярными отверстиями, а на поздних стадиях – фиброзом, приводящим к деформации и потере нормальных анатомических контуров носа и лица [1, 2]. Данный процесс рассматривается как результат длительно существующей розацеа и чаще встречается у пациентов мужского пола старше 50 лет [3, 4]. Основным видом лечения данной нозологии является хирургическое удаление гипертрофированных тканей с формированием исходных контуров носа и при необходимости восстановление функции носовых дыхательных путей. Возможно комбинированное применение хирургического и лазерного методов с последующей дермабразией для более точного контурирования носа [5–7]. При лечении ринофимы с помощью лазера наибольшее распространение получили карбоновый лазер (CO₂; 10,600 мкм), диодный лазер (808 нм), эрбиевый лазер (ER: алюмоиттриевый гранат (YAG), 2940 нм), неодимовый лазер (Nd: YAG, 1064 нм) и лазер KTP (Nd: YAG, 532 мкм) [8]. Любой из перечисленных методов достаточно травматичен и не всегда хорошо переносится пациентами, особенно старшего возраста.

Базальноклеточный рак (БКР) представляет собой медленно растущее, местно-деструирующее злокачественное немеланоцитарное новообразование кожи с низким метастатическим потенциалом [9]. БКР является самым распространенным злокачественным новообразованием кожи в мире с неуклонным ростом заболеваемости [15]. В дополнение к генетическим факторам, способствующим развитию БКР, основным провоцирующим экзогенным агентом является УФ-излучение, где особое значение имеют эпизоды солнечных ожогов в детстве и подростковом возрасте, а также фототипы I–II кожи [10–14]. С учетом редких случаев формирования БКР на фоне ринофимы выявить их корреляционную связь не представляется возможным. Несмотря на различные теории (травматизация, формирование фиброзного рубцевания, присутствующего в ринофиме), одномоментное сочетание этих двух нозологий может объяснять возраст пациентов, а также наиболее частая локализация БКР на коже головы и шеи, включая область носа [1, 16]. Принципы лечения БКР основываются на характеристиках опухоли (размеры, локализация, толщина), количестве очагов, морфологическом типе, а также анамнестических данных (первичное образование или рецидив) и общесоматическом состоянии пациента. На основании этих данных рассматривают следующие методы лечения: хирургический (стандартное иссечение или микрографическая хирургия (Mohs)); лучевая терапия (близкофокусная, дистанционная); местная лекарственная терапия (имиквимод 5%, 5-фторурацил 5%); системная терапия (ингибиторы сигнального пути Hedgehog – висмодегиб, сонидегиб), а также физические деструктивные методы (электроэксцизия, криодеструкция, фотодинамическая терапия (ФДТ)) [17–22]. Принцип ФДТ основан на местном или системном применении светочувствительного соединения – фотосенсибилизатора, интенсивно накапливающегося в патологических тканях. Данные молекулы поглощают свет соответствующей длины волны лазерного излучения, инициируя активацию процессов, приводящих к избирательному разрушению опухолевых клеток путем активации молекул кислорода [23–25]. Широкое распространение получили топические фотосенсибилизаторы с использованием аминолевулиновой кислоты (АМК) и системные фотосенсибилизаторы на основе хлорина (димеглюмин хлорин Е6, моно-L-аспартил-хлорин е6, Фотохлор, Фоторан) в сочетании с длинами волн в диапазоне 600–670 нм при применении диодного лазера [26–29]. 

Клинический случай

Пациент 79 лет с длительно существующей ринофимой обратился с жалобами на новообразование кожи в области кончика носа. Появление опухоли заметил около 6–8 месяцев назад. Отмечал постепенное увеличение размеров новообразования, появление эрозий на фоне периодической травматизации, без признаков болезненности и зуда.

Локальный статус: нос примерно в два раза увеличен в размерах, ярко-красного цвета, его кожа утолщена, содержит расширенные фолликулярные отверстия. Щеки и лоб над переносицей гиперемированы, утолщены, отечны, фолликулярный рисунок подчеркнут. На коже кончика носа определяется новообразование в виде бляшки размерами до 1,8 см в диаметре, округлой формы, темно-красного цвета, на поверхности бляшки – корка черно-бурого цвета. Под коркой – эрозия, которая при снятии корки кровоточит. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Дерматоскопическое исследование новообразования кожи кончика носа: определяются структуры по типу «хризалид», древовидные сосуды среднего и крупного калибра, геморрагическая корка, эрозия и чешуйки, а также гиперплазированные фолликулярные устья.

Остальной кожный покров и видимые слизистые свободны от высыпаний, придатки кожи не изменены. Клинический диагноз: «базальноклеточный рак кожи кончика носа сT1N0M0 I st.» (рис. 1–3). 

Проведено цитологическое исследование скарификата с новообразования кончика носа, по результатам которого клинический диагноз БКР подтвержден.

С учетом локализации образования, возраста пациента и наличия сопутствующего дерматологического заболевания (ринофима) онкологическим консилиумом рекомендовано проведение ФДТ новообразования кончика носа.

При госпитализации: через два часа после системного введения раствора Фоторана в дозировке 1 мг/кг проведены флуоресцентная диагностика и спектроскопия. Уточнены границы опухоли, проведен сеанс лазерного облучения. Суммарная доза дистанционного облучения: WS (доза световой энергии) – 100 Дж/см²; PS (плотность мощности излучения) – 250 мВт/см², длина волны – 662 нм. Одномоментно проведен сеанс лазерной гипертермии опухоли при температуре 43 °C продолжительностью 20 минут с PS 6000 мВт/см².

Через шесть месяцев после проведенного лечения пациент приглашен на контрольный осмотр для дис­пансерного наблюдения. При клиническом осмотре отмечены значительное уменьшение размеров носа, восстановление его естественной анатомической формы, исчезновение эритемы и отечности кожи, уменьшение выраженности фолликулярных отверстий. За предшествующий период наблюдения дополнительное лечение розацеа (ринофимы) не проводилось. На кончике носа определяется рубцовый дефект белесоватого цвета после проведенной ФДТ, с краевым участком рецидива БКР в виде очаговой эритемы до 0,5 см в диаметре, подтвержденного на основании дерматоскопического и цитологического исследований. С учетом результата ФДТ на очаг БКР и положительного эффекта на течение сопутствующего заболевания (ринофимы) онкологическим консилиумом рекомендовано проведение повторной ФДТ рецидива БКР кожи кончика носа с исходными параметрами (рис. 4–6).

При контрольном осмотре через 12 месяцев с момента первого сеанса ФДТ отмечено отсутствие клинических и дерматоскопических признаков БКР кожи кончика носа, а также стойкий регресс ринофимы (рис. 7–9).

Обсуждение

На момент проведения данного исследования в национальной медицинской библиотеке PubMed был описан только один случай применения ФДТ при ринофиме [30]. В представленной публикации от 2004 г. исходно использовалось пероральное введение фотосенсибилизатора из группы порфиринов (АМК). При появлении рецидива, а также индивидуальной непереносимости пероральный метод был заменен на местное применение АМК в виде 20% мази, также с последующим рецидивом ринофимы.

Представленный клинический случай показывает, что однократный сеанс ФДТ с системным (парентеральным) введением фотосенсибилизатора на основе хлорина может давать стойкий регресс ринофимы. С учетом того что метод ФДТ активно применяется при розацеа, следует расширить его терапевтические показания до запущенных форм розацеа-ринофимы, а также ринофимы в сочетании с БКР с применением фотосенсибилизаторов на основе хлорина.

Заключение

Несмотря на редкое сочетание, различный патогенез и клинические проявления, и БКР кожи, и ринофима характеризуются местными изменениями кожи и мягких тканей, приводящими к их деформации и нарушениям анатомических контуров лица. В связи с этим в комплекс лечебных мероприятий должно входить не только радикальное удаление патологически измененных тканей, но и достижение приемлемого эстетического результата без риска осложнений для пациентов. Описанный клинический случай демонстрирует атравматичность метода ФДТ и, несмотря на краевой рецидив БКР, его эффективность в долгосрочной перспективе (через год) как в отношении ринофимы, так и БКР. Предложенный способ лечения легко воспроизводим, хорошо переносится больными, безопасен, позволяет у пациентов с БКР в сочетании с ринофимой достичь полной ремиссии.