Репродуктивное здоровье девочек и девушек Москвы. Развитие специализированной помощи

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), под репродуктивным здоровьем подразумевают не столько отсутствие заболеваний репродуктивной системы и фертильность, сколько комплексное состояние полного физического, эмоционального, психического и социального благополучия в отношении репродуктивной системы [1]. На текущий момент репродуктивное здоровье населения находится в фокусе внимания государственной политики. В Российской Федерации реализуются два важнейших национальных проекта, касающихся репродуктивного здоровья населения, – «Здравоохранение» и «Демография». Ключевыми целями проекта «Здравоохранение» являются снижение смертности населения и младенческой смертности, ликвидация кадрового дефицита и оптимизация работы в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, обеспечение охвата всех граждан профилактическими медицинскими осмотрами не реже одного раза в год, обеспечение оптимальной доступности для населения медицинских организаций, сокращение времени ожидания в очереди, упрощение записи на прием к врачу и увеличение объема экспорта медицинских услуг. В частности, национальным проектом предусматривается увеличение до 80% к концу 2024 г. охвата профилактическими медицинскими осмотрами детей в возрасте 15–17 лет: девочек – акушерами-гинекологами, мальчиков –детскими урологами-андрологами. В рамках национального проекта «Демография» рекомендовано создание условий для осуществления трудовой деятельности женщин, имеющих детей, формирование системы мотивации граждан к здоровому образу жизни, включая здоровое питание и отказ от вредных привычек, обеспечение устойчивого роста численности жителей Российской Федерации.

Подростковый возраст – переходный период в развитии человека, включающий в себя продолжительный период жизни (согласно рекомендациям ВОЗ, от 10 до 20 лет) и содержащий элементы биологического роста и основных переходов социальных ролей, которые претерпели значительные изменения за последние столетия [2, 3]. Именно в этот период компонент репродуктивного здоровья приобретает наибольшее значение. Некоторые исследователи отмечают акселерацию не только физического развития, но и темпов формирования личности, что обусловило более раннее вступление в половые связи. Установлено, что 40–60% девушек-подростков начинают половую жизнь до наступления совершеннолетия. По данным за 2016 г., средний возраст сексуального дебюта в Москве составил 16,8 года [4, 5]. Вследствие уменьшения возраста вступления в половые связи увеличивается количество медицинских абортов, случаев заражения венерическими заболеваниями и половыми инфекциями, что значительно снижает показатели репродуктивного здоровья населения. По нашим данным, в 2021 г. проведено 6106 консультаций по поводу выбора метода контрацепции, 129 (2,11%) – с девочками младше 14 лет. При этом использовали постоянную контрацепцию 105 (81%) девушек из возрастной группы до 14 лет и 5661 (95%) – из возрастной группы старше 14 лет. Следует отметить, что подростки, живущие половой жизнью, должны быть отнесены к группе риска не только по подростковой беременности и заболеваниям, передаваемым половым путем, но и по развитию заболеваний репродуктивной системы. Так, частота эрозии шейки матки, хронического сальпингита и кольпита резко возрастает у девушек, которые живут половой жизнью [6].

Предотвращение незапланированных беременностей у девушек-подростков является основой сохранения их репродуктивного и психологического здоровья. По нашим данным, в Москве за 2021 г. в государственных медицинских учреждениях зафиксировано 223 случая беременности у несовершеннолетних, из которых 60 (27%) завершились абортом, из них 4 (6%) на поздних сроках беременности (22–27 недель). Беременность и аборты в юном возрасте негативно влияют на еще не сформировавшийся организм, на физическое и психическое благополучие девушек.

Пубертатный период – важный этап в развитии ребенка. Особое внимание уделяется именно здоровью детей и подростков, поскольку указанные категории населения наиболее чувствительны к неблагоприятному воздействию окружающей среды. Защита детей и подростков имеет ключевое значение в том числе для профилактики заболеваний в течение взрослого периода жизни, а также сохранения репродуктивного здоровья, что в свою очередь определяет трудовой и экономический потенциал развития страны и ее национальную безопасность [7]. При этом актуальность вопроса охраны репродуктивного здоровья детей и подростков, а также профилактики, раннего выявления и эффективного лечения гинекологических заболеваний у данной возрастной группы резко возрастает, что обусловлено многочисленными факторами, негативно влияющими на репродуктивное здоровье девочек: образ жизни – 50–55%, экологическое состояние внешней среды – 17–20%, предрасположенность к наследственным заболеваниям – 18–22%. При этом дефекты медицинской помощи занимают 8% всего количества факторов [8].

При анализе распространенности гинекологических заболеваний среди девушек и девочек Москвы за 2021 г. (n = 925 632) установлено, что наибольшей частотой встречаемости среди всех заболеваний репродуктивной системы (n = 82 517) характеризуются воспалительные заболевания наружных и внутренних половых органов – 18 796 (23%) случаев, а также нарушения менструального цикла – 11 748 (14%), в том числе дисменорея – 5265 (6%), и сращение вульвы (малых половых губ) – 6261 (8%) случай. Снижение заболеваемости гинекологическими заболеваниями среди девушек и девочек Москвы может быть достигнуто за счет проведения регулярных профилактических осмотров, информирования населения о важности подобных мероприятий, а также улучшения качества специализированной гинекологической помощи детскому населению.

Характер менструаций может быть показателем общего соматического здоровья и благополучия пациенток. Значительное изменение, нерегулярный менструальный цикл или длительное отсутствие менструаций доставляют не только физический, но и психологический дискомфорт. Как показывают результаты исследований, от 41 до 91,5% девушек школьного и университетского возраста страдают дисменореей [9]. Дисменорея обычно проявляется болью в животе, но может сопровождаться головной болью, тошнотой, рвотой или другими симптомами. Диагноз в основном ставят на основании клинической картины. Тем не менее некоторые исследования могут быть полезны для исключения иных источников болевого синдрома, например ультразвуковое исследование органов малого таза, тест на беременность, скрининг на инфекции, передаваемые половым путем. Несмотря на то что основным методом лечения дисменореи остаются нестероидные противовоспалительные препараты и гормональная терапия, в ряде случаев необходима коррекция образа жизни и рациона питания. Главным методом профилактики нарушений менструального цикла среди подростков является своевременная диагностика в рамках диспансеризации и консультации. Своевременное выявление причин дисменореи позволяет снизить частоту осложнений, что положительно влияет на репродуктивное здоровье девочек, улучшает качество их жизни. В 2021 г. зарегистрировано 5265 случаев дисменореи у девочек с 10 до 17 лет, в 3368 (64%) из них диагноз установлен впервые.

Одна из самых частых причин обращения к врачу, связанных с нарушением менструального цикла, – олигоменорея – нарушение менструального цикла, когда его продолжительность превышает 35 дней, или снижение частоты менструаций до девяти раз в год. По нашим данным, зарегистрировано 3789 случаев данного заболевания в возрастной группе 10–17 лет, в 2577 (68%) из них диагноз установлен впервые. Первичная аменорея предполагает отсутствие менструаций к 15 годам или спустя три года после развития вторичных половых признаков. Вторичная аменорея характеризуется прекращением ранее регулярной менструации в течение трех месяцев или ранее нерегулярной менструации в течение шести месяцев. В диагностический поиск этиологических факторов аменореи могут быть включены такие причины, как пороки развития половых органов с нарушением оттока менструальной крови, первичная недостаточность яичников, изменения в гипоталамо-гипофизарной системе, наличие других эндокринных заболеваний, последствия имеющихся хронических заболеваний в стадии компенсации или декомпенсации. Аменорея, будучи сложно диагностируемой патологией и многофакторным заболеванием, может потребовать лечения на протяжении всей жизни [10–14]. В 2021 г. зарегистрировано 922 случая аменореи, причем в 51% случаев диагноз установлен впервые.

В реестре гинекологических заболеваний первое место занимают именно воспалительные заболевания половых органов. Начиная с периода младенчества на их долю в структуре заболеваний половых органов приходится свыше 50% [15]. По данным Центра репродуктивного здоровья детей и подростков Москвы за период с 2014 по 2017 г., первое место среди девочек допубертатного периода в возрасте 3–7 лет занимали воспалительные заболевания репродуктивных органов [16]. По нашим данным, воспалительные заболевания наружных половых органов чаще встречаются у детей дошкольного возраста: 5990 (32%) случаев в возрасте 0–4 года, 5718 (30%) – в возрасте 5–9 лет. В возрастной категории  от 10 до 14 лет этот показатель составил 3099 (16%), от 15 до 17 лет – 3989 (21%). При этом у детей в возрасте 0–4 года преимущественно развиваются вульвиты (88%), что может быть связано с анатомо-физиологическими особенностями половых органов у девочек раннего возраста: физиологической гипоэстрогенией, ранимой, тонкой кожей промежности и слизистой влагалища, близостью анального отверстия и недостаточным смыканием половых губ в задних отделах. Еще одним фактором развития воспалительных заболеваний репродуктивной системы в раннем детском возрасте являются заболевания желудочно-кишечного тракта, в том числе дисбиотические сдвиги в микрофлоре кишечника [15–20]. Травмы наружных половых органов, нарушения гормонального фона, бесконтрольное применение наружных антибактериальных средств и других медикаментов способны ухудшать течение воспалительных заболеваний. В детском возрасте может происходить инфицирование вирусом простого герпеса и вирусом папилломы человека, что может вызывать воспалительные заболевания половых органов. Частота вирусной этиологии поражения влагалища и вульвы не превышает 25% [21]. Следует отметить, что воспалительные заболевания половых органов могут привести к нарушению становления регулярного менструального цикла и репродуктивной функции в целом.

Одной из проблем детской гинекологии, которая чаще всего выявляется на профилактическом осмотре, являются синехии малых половых губ. Cинехии – сращение малых половых губ по средней линии – от полного сращения по всей длине, включая уретру и отверстие влагалища, до вовлечения лишь небольшого участка малых половых губ. Снижение количества эстрогенов может рассматриваться как основная причина данного заболевания [22–27]. К этиологическим факторам относятся и развитие воспалительного процесса в области наружных половых органов, и аллергическая предрасположенность (аллергические дерматозы, дерматиты), и травматизация кожных покровов [28–30]. По разным данным, частота заболевания варьируется от 0,6 до 5% и продолжает неуклонно увеличиваться [28, 29]. За 2021 г. при обращении выявлен 6261 случай заболевания, причем в 4933 (78%) диагноз установлен впервые. Кроме того, в семи случаях впервые установленного диагноза возраст пациенток составил 15–17 лет, что подчеркивает необходимость профилактических осмотров в раннем возрасте (3 и 6 лет) для своевременной диагностики и оптимальной коррекции данного заболевания. Лечение синехий включает в себя использование топических кремов с эстрогенами, хирургическое разделение и ручное разведение [31]. Декретированными сроками для профилактического осмотра врачом акушером-гинекологом несовершеннолетних признаны 3, 6, 13, 15, 16 и 17 лет. В 2021 г. охват профилактическими осмотрами у девочек в возрасте 0–17 лет составил 87,4%, что соответствует установленному на конец 2024 г. целевому показателю 80% [32].

При анализе полученных нами данных выявлена общая тенденция распространенности гинекологических заболеваний у девочек и девушек в Москве и на всей территории РФ с преимущественным преобладанием нарушений менструального цикла и воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы [33].

Согласно приказу Минздрава России от 20 октября 2020 г. № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю „акушерство и гинекология“», необходимо особое внимание уделять профилактическим осмотрам несовершеннолетних. Подобные мероприятия направлены не только на обеспечение раннего выявления имеющихся заболеваний, но и на снижение гинекологической заболеваемости среди девочек и девушек, проживающих в Москве. Необходимо также обеспечить доступность медицинской помощи и ее преемственность, включая санаторно-курортное лечение и реабилитационные мероприятия.

Проведение регулярных профилактических осмотров и просветительская деятельность среди подростков, работников детских образовательных учреждений и родителей с учетом возрастных психологических особенностей является одним из способов своевременного выявления заболеваний репродуктивной системы. Целесообразно проводить разъяснительную работу среди девочек-подростков и их родителей для снижения отказов от профилактических осмотров в декретируемые сроки: в три года – перед детским садом, в шесть лет – перед поступлением в школу, с 13 лет – для оценки вторичных половых признаков, в 15 лет – для оценки становления менструальной функции, далее ежегодно до перехода девочки во взрослую сеть. Показатели гинекологической заболеваемости среди несовершеннолетних могут быть также значительно снижены за счет увеличения охвата населения медицинской помощью и улучшения качества ее оказания. Улучшить качество медицинской помощи по профилю «гинекология» для несовершеннолетних можно за счет обучения и повышения квалификации специалистов, создания учебно-методических пособий для врачей амбулаторного и стационарного звена, проведения всероссийских и региональных научно-практических конференций по детской гинекологии, обеспечения необходимого оборудования и оснащения кабинетов детских гинекологов в соответствии с приказом Минздрава России от 20 октября 2020 г. № 1130н, а также осуществления взаимосвязи всех звеньев работы службы детской гинекологии (амбулаторного и стационарного) с обязательным анализом и разбором ошибок, допущенных на различных этапах оказания медицинской помощи. 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.