Рецидивирующие вульвовагинальные инфекции и реальная клиническая практика. XXIX Всероссийский конгресс «Амбулаторно-поликлиническая помощь в эпицентре женского здоровья: от менархе до менопаузы»

В.Н. Прилепская

Актуальность проблемы инфекций вульвы и влагалища обусловлена не только их высокой распространенностью и частыми рецидивами, но и негативным влиянием на функцию органов репродуктивной системы в целом.

Отсутствие эффекта от проведенной терапии может быть связано с наличием невыявленных инфекций, передаваемых половым путем. Если тесты на инфекции отрицательные, следует обратить внимание на наличие сопутствующих заболеваний: атрофического вагинита, неинфекционных дерматозов вульвы (атопический, аллергический, псориаз, склерозирующий и атрофический лихен, красный плоский лишай), психосексуальных проблем, вестибулодинии.

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) – инфекционное поражение вульвы и влагалища, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida (в подавляющем большинстве случаев C. albicans). В 20–25% случаев этиологическим агентом становится C. non-albicans (C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis и C. krusеi). Рецидивирующее течение ВВК наблюдается у 10–15% пациенток и представляет сложную задачу для клинициста при выборе терапии¹.

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), главным признаком хронического рецидивирующего ВВК является наличие четырех и более эпизодов заболевания в течение года. При хроническом рецидивирующем ВВК клинические симп­томы могут проявляться зудом, жжением, диспареунией, гипере­мией, отеком вульвы, при тяжелом течении – трещинами кожных покровов и слизистых оболочек, сухостью, выраженной атрофией.

К факторам риска рецидивирующего течения ВВК относятся: наличие C. glabrata и C. tropicalis, применение антибактериальной терапии, глюкокортикостероидов, цитостатиков, иммунодепрессантов, спермицидов, спринцеваний, а также некомпенсированный сахарный диабет, беременность, немодифицированные факторы риска и формирование биопленок.

Ключевая роль в рецидивировании ВВК принадлежит модуляции иммунитета. Жизнеспособные клетки Candida ингибируют локальный иммунитет, что препятствует полноценной воспалительной реакции и реализации в случае внеклеточных инфекций эффективной элиминации патогена². Необходимо также отметить, что Candida может уклоняться от гуморального иммунного ответа³.

В руководстве ВОЗ 2021 г. сказано, что лечение рецидивирующего ВВК должно быть направлено на выявление и устранение факторов, способствующих рецидивированию процесса. Согласно рекомендациям центров по контролю и профилактике заболеваний США (The Centers for Disease Control and Prevention) и европейским рекомендациям (IUSTI), для купирования рецидива применяются препараты азолового ряда локально в течение 10–14 дней или флуконазол внутрь 100, 150 или 200 мг три раза (1, 4, 8-й дни). Рекомендуется поддерживающее лечение один раз в неделю до шести месяцев.

Бактериальный вагиноз (БВ) – клинический полимикробный синдром, возникающий в результате замещения во влагалище Lactobacillus spp. (особенно L. crispatus) анаэробными бактериями (например, Prevotella spp., Mobiluncus spр., Gardnerella vaginalis), Ureaplasma, Micoplasma в высоких концентрациях и характеризующийся повышением рН влагалищной среды⁴. БВ ассоциируется с увеличением частоты самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, послеродового эндометрита, сепсиса, а также повышенным риском инфицирования вирусом иммунодефицита человека, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, вирусом простого герпеса 2-го типа, послеоперационных осложнений, осложнений беременности, рецидивов⁵.

БВ – самая распространенная причина вагинальных выделений. Заболевание не сопровождается вагинитом, если воспалительная реакция подавляется за счет торможения короткоцепочечными жирными кислотами, продуцируемыми анаэробами, цитокинового кас­када на стадии выработки интерлейкина 8 и фактора некроза опухоли альфа⁶.

Рецидивы БВ наблюдаются у 15–30% пациенток через 3–12 месяцев после окончания терапии⁷. Подобное течение инфекции значительно ухудшает качество жизни пациенток.

К факторам, повышающим риск рецидива бактериального вагиноза, относят спринцевания, смену полового партнера, персистирующую вирусную инфекцию.

Терапия при рецидиве БВ должна отличаться от проводимой ранее. Образование микробными ассоциациями биопленок существенно затрудняет лечение инфекции. Другой причиной рецидивов БВ является присутствие в вагинальном биотопе устойчивых к лечению возбудителей (прежде всего Atopobium vaginae), которые не были идентифицированы до начала терапии.

Смешанная инфекция считается одной из причин длительного и наиболее тяжелого течения и рецидивирования инфекционно-воспалительных процессов нижнего отдела полового тракта. Смешанная инфекция с возможным одновременным участием G. vaginalis, Candida spp., Streptococcus agalactiae, образующих полимикробные биопленки, является причиной рецидива ВВК в 20–34% слу­чаев.

Микст-инфекции характерны для часто рецидивирующих моноинфекций, к которым на определенном этапе присоединяется полимикробная или грибковая флора – результат повторных курсов лечения.

С целью достижения эффективности терапии многие ученые и клиницисты отдают предпочтение комбинированным препаратам комплексного действия. Как правило, пре­имущество имеют топические препараты в силу отсутствия системного действия на организм, минимального риска побочных эффектов, удобства применения.

Спектр местных комбинированных препаратов, применяемых при рецидивирующих вульвовагинитах, достаточно широк. Наиболее изученный из них – Тержинан с успехом используется в гинекологической практике.

Препарат Тержинан характеризуется максимальным спектром активности против основных возбудителей вагинитов⁸.

Комплексное воздействие препарата Тержинан обусловлено входящими в его состав активными компонентами:

• современный аналог метронидазола тернидазол эффективен в отношении простейших, включая трихомонады, и анаэробов;
• антибиотик класса аминогликозидов неомицина сульфат высокоактивен против кишечной палочки, шигеллы дизентерии, стафилококков;
• полиеновый антибиотик нистатин эффективен в отношении грибов рода Candida, в том числе C. albicans;
• преднизолон в виде метасульфобензоата характеризуется противовоспалительным, противоаллергическим, антиэкссудативным и противозудным действием.

Тержинан показан к применению при смешанных вагинитах, вагинитах, вызванных банальной флорой, вагинальном кандидозе, трихомониазе, а также для профилактики вагинитов перед гинекологическими операциями, родами и абортами, до и после установки внутриматочных средств, до и после диатермокоагуляции шейки матки, перед гистерографией.

В исследовании А.В. Савичевой и соавт. оценивали влияние препарата Тержинан на 592 штамма микробов влагалища (в том числе более 150 штаммов лактобацилл)⁹. Показана его высокая эффективность в отношении основных возбудителей вульвовагинальных инфекций. Важно, что Тержинан не оказывает супрессивного действия на микробиоценоз влагалища и положительно влияет на местный иммунитет.

В научно-поликлиническом отделении Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова накоплен большой опыт эффективного применения препарата Тержинан при рецидивирующих генитальных инфекциях. В многоцентровом проспективном наблюдательном исследовании анализировали эффективность препарата в профилактике рецидивирующих вульвовагинитов^{10, 11}. Были включены 233 пациентки с БВ, ВВК и смешанной инфекцией, которым назначали Тержинан по одной таблетке вагинально в течение десяти дней. Показана высокая эффективность препарата Тержинан: через шесть месяцев после лечения у 97% пациенток отсутствовали рецидивы заболевания.

У беременных БВ является распространенным заболеванием. В исследовании у беременных с БВ во втором триместре в результате лечения препаратом Тержинан в течение десяти дней отмечался положительный эффект в 96,5% случаев. При этом Тержинан не подавлял рост лактобацилл¹². В другом исследовании применение Тержинана беременными с БВ в первом триместре способствовало более стойкому противорецидивному эффекту по сравнению с антисептиками¹³.

Согласно национальному руководству по гинекологии 2020 г., Тержинан рекомендован к применению при БВ, ВВК и других вульвовагинитах¹⁴.

Как показывают реальная клиническая практика и накопленный опыт ведения пациенток с вульвовагинальными инфекциями, наиболее приемлемым является применение комп­лексных препаратов широкого спектра действия, не оказывающих системного воздействия и угнетающего влияния на лактофлору влагалища, характеризующихся удобством применения.