Счастье – это хорошее здоровье и плохая память?! Современные возможности повышения качества жизни пациента. III Российский международный конгресс «Цереброваскулярная патология и инсульт». Сателлитный симпозиум компании «Валента Фарм»

Профессор П.Р. Камчатнов

Профессор О.Д. Остроумова

К.м.н. Л.Р. Кадырова

Как подружить пациента и лечение? Итоги общероссийской неинтервенционной наблюдательной программы ПЛАТОН

Профессор РНИМУ им. Н.И. Пирогова Павел Рудольфович КАМЧАТНОВ напомнил слушателям, что одной из основных причин развития любой сосудистой патологии, в том числе и сосудистых мозговых нарушений, считается артериальная гипертензия. Однако несмотря на то что около 45% населения в нашей стране знают об опасности повышенного давления, лишь 15% из них получают адекватное лечение. «Мы в течение нескольких лет проводили опрос наших пациентов, перенесших инсульт, по поводу контроля артериального давления и информированности о факторах риска развития инсульта. После перенесенного инсульта 44% пациентов не контролируют артериальное давление, а 50% считают, что главным фактором риска развития инсульта является стресс», – констатировал докладчик.

Однако даже эффективный контроль артериального давления не позволяет полностью нивелировать риск развития цереброваскулярных или сердечно-сосудистых заболеваний, а также добиться регресса уже сформировавшегося когнитивного дефицита в условиях сосудистого поражения мозга. Зачастую заболевание развивается медленно, исподволь, приводя со временем к тяжелым нарушениям психических функций, нередко достигающих степени деменции. Не существует лекарства, которое помогло бы больному полностью избавиться от паралича или старческого слабоумия. В данном случае задача врача – сохранить пациенту работоспособность и способность к самообслуживанию на максимально длительный период, обеспечив ему достойное качество жизни. Нередко врачам в повседневной клинической практике приходится иметь дело с немотивированными пациентами, не готовыми лечиться. Немаловажную роль в интеграции больного в социальную среду и выработке у него приверженности к терапии играют немедикаментозные методы лечения (мультисенсорная стимуляция, ароматерапия, массаж, общение с животными, музыка, танцы).

Профессор П.Р. Камчатнов напомнил, что человеческий мозг имеет фантастические ресурсы для восстановления нарушенных функций и для приобретения новых. Согласно современным представлениям в основе как истинного восстановления, так и компенсации нарушенных функций при повреждениях головного мозга лежат механизмы нейропластичности, под которой подразумевается способность различных отделов центральной нервной системы к реорганизации за счет прежде всего структурных изменений в веществе мозга. В активизации механизмов нейропластичности важную роль играют различные методы восстановительной терапии, реабилитационных мероприятий. Именно на стимуляцию процессов реорганизации нервных тканей, которые могут привести к положительному результату, должна быть направлена и медикаментозная терапия.

Таким образом, эффективным можно считать назначение пациентам с сосудистыми заболеваниями головного мозга препаратов, способствующих нормализации метаболизма головного мозга, в частности ноотропных средств. В этой связи особый интерес представляет препарат Пантокальцин, действующим веществом которого является гопантеновая кислота. Препарат выполняет стимулирующие функции, заставляя нейроны более активно формировать новые связи. Пантокальцин взаимодействует с рецепторными системами головного мозга путем:

• стимуляции ГАМК-рецепторов;

• стимуляции дофаминергических рецепторов;

• увеличения образования ацетилхолина в стриатуме;

• проявления агонизма к мю- и каппа-опиоидным рецепторам;

• проявления антагонизма к каннабиоидным рецепторам.

Важно, что Пантокальцин не метаболизируется в организме и выводится в неизменном виде. Данные о его токсичности, непереносимости и передозировке отсутствуют.

В открытом сравнительном исследовании гопантеновая кислота назначалась в дозе 1 г три раза в сутки в течение восьми недель¹ пациентам с умеренными когнитивными нарушениями сосудистого генеза. Больные, принимавшие гопантеновую кислоту (n = 28), и пациенты из группы сравнения (n = 17) были сопоставимы по всем показателям, средний возраст участников исследования составил 54,8 года. Полученные результаты продемонстрировали эффективность гопантеновой кислоты в восстановлении когнитивных функций: после курса лечения в группе гопантеновой кислоты имел место значительно больший прирост когнитивных функций по краткой шкале оценки психического статуса, чем в группе сравнения (+2,6 балла от исходного и +0,3 балла соответственно), также были отмечены более высокие результаты при выполнении пробы Шульте и тестов по шкале лобной дисфункции (р < 0,05). «Таким образом, исследование показало, что гопантеновая кислота (Пантокальцин) позволяет больным в значительной степени сконцентрировать внимание и лучше выполнять тесты, направленные на оценку тех или иных функций, связанных с запоминанием, выполнением интерактивной деятельности», – пояснил докладчик.

Профессор П.Р. Камчатнов привел результаты новой общероссийской неинтервенционной программы ПЛАТОН, в которой оценивались показатели артериального давления и качество сна у пожилых пациентов с хронической ишемией мозга на фоне артериальной гипертензии, получавших терапию Пантокальцином. Основная цель исследования заключалась в изучении эффективности и переносимости Пантокальцина на фоне артериальной гипертензии в амбулаторных условиях. В исследовании приняли участие 1135 пациентов в возрасте 68 лет и старше, принимавших Пантокальцин в дозе до 3 г три раза в сутки в течение 12 недель.

Пантокальцин благоприятно влиял на уровень артериального давления: в ходе наблюдения отмечено достоверное снижение как систолического, так и диастолического артериального давления, без случаев артериальной гипотензии. Уже через четыре недели терапии Пантокальцином пациенты отмечали облегчение засыпания и улучшение самочувствия при пробуждении, а через восемь недель – достоверное улучшение качества сна (р < 0,05) и отсутствие гиперсомнии днем, причем 175 (27,35%) участников исследования даже отказались от гипнотиков.

В заключение профессор П.Р.  Камчатнов отметил, что полученные в ходе общероссийской неинтервенционной программы ПЛАТОН данные позволяют сделать вывод о том, что терапия препаратом Пантокальцин способствует повышению эффективности антигипертензивной терапии, улучшению качества сна, снижению лекарственной нагрузки на организм. Следовательно, можно рекомендовать назначение препарата пожилым пациентам, страдающим сосудистыми заболеваниями головного мозга.

Артериальная гипертензия как фактор риска развития когнитивных расстройств и инсомнии

Точку зрения кардиолога в отношении предупреждения и лечения когнитивных нарушений у больных артериальной гипертензией представила профессор МГМСУ им. А.И. Евдокимова и Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, вице-президент РМОАГ Ольга Дмитриевна ОСТРОУМОВА. По мнению докладчика, в кардиологии взаимосвязь артериальной гипертензии и когнитивных нарушений стала рассматриваться не так давно, поэтому исследований, посвященных изучению этой проблемы, пока немного.

Наблюдательное исследование Goteborg Study, длившееся 15 лет, показало, что уровень повышенного артериального давления у пожилых людей в возрасте 70 лет является предиктором развития деменции в возрасте 79–85 лет². Продолжавшееся около 30 лет исследование Honolulu-Asia Aging Study, в котором приняли участие почти 3735 человек в возрасте от 45 до 50 лет, продемонстрировало, что высокое систолическое артериальное давление в середине жизни прямо коррелирует с риском развития когнитивных нарушений в пожилом возрасте³.

В настоящее время деменцию рассматривают как одно из цереброваскулярных осложнений артериальной гипертензии. Гипертоническая энцефалопатия, соответственно микроангиопатия, поражение мелких церебральных артерий – это, по мнению профессора О.Д. Остроумовой, и есть синдром сосудистых когнитивных нарушений и деменции. В этой связи в кардиологии большой интерес представляют вопросы влияния базисной терапии на когнитивные функции в целом. В 2013 г. был опубликован метаанализ 17 рандомизированных контролируемых исследований, который подтвердил, что современная антигипертензивная терапия достоверно улучшает когнитивные функции⁴.

Артериальную гипертензию относят к ассоциированным с возрастом заболеваниям – если у молодых людей частота гипертонической болезни составляет 10–15%, то у пациентов старше 60 лет распространенность гипертензии превышает 70%. Точно такие же возрастные закономерности имеет и распространенность инсомнии, которая является одной из причин неэффективности антигипертензивной терапии. Два этих состояния тесно взаимосвязаны: с одной стороны, пациенты с артериальной гипертензией в 2–2,5 раза чаще, чем лица с нормальным артериальным давлением, страдают инсомнией, с другой стороны, у лиц с инсомнией распространенность артериальной гипертензии примерно в два раза выше, чем у лиц, которые не испытывают проблем со сном. Таким образом, недостаточное количество и качество сна увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний и ишемической болезни сердца⁵.

Уровень артериального давления коррелирует с фазами сна, «архитектоника» которых при инсомнии нарушается. Доказано, что циркадианный ритм влияет на артериальное давление и играет важную роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. При инсомнии артериальное давление не снижается ночью даже у нормотензивных пациентов, что заставляет кардиологов наращивать дозу антигипертензивных препаратов, зачастую безрезультатно. Профессор О.Д. Остроумова привела данные собственного опроса пожилых пациентов с артериальной гипертензией, согласно которым в 91% случаев имела место инсомния, а назначение современной антигипертензивной терапии не привело к снижению повышенного артериального давления в ночные часы в 60% случаев. В целом же нарушения сна увеличивают не только ночной уровень артериального давления, но и среднесуточный, в результате чего возрастает гипертоническая нагрузка.

По словам докладчика, удивительные результаты в отношении показателей артериального давления продемонстрировала общероссийская неинтервенционная наблюдательная программа ПЛАТОН, в ходе которой оценивалась эффективность и переносимость терапии Пантокальцином у больных хронической ишемией мозга и артериальной гипертензией. Согласно полученным данным, уже ко второму визиту как в общей группе (n = 1135), так и в группе без коррекции антигипертензивной терапии (n = 1094) отмечалось достоверное снижение артериального давления (р < 0,0001): систолического артериального давления более чем на 6 мм рт. ст., диастолического – на 3,8 мм рт. ст., а к третьему визиту снижение систолического артериального давления составило более 10 мм рт. ст., а диастолического – 6 мм рт. ст.

«Почему произошло снижение показателей артериального давления, если Пантокальцин не является гипотензивным препаратом? Это можно объяснить его благоприятным воздействием на такие показатели сна, как легкость засыпания, качество сна, пробуждение и состояние утром после пробуждения. Данный препарат обладает мягким противотревожным, ремодулирующим действием, что и внесло свою лепту в достижение целевого уровня артериального давления, улучшение качества сна и улучшение качества жизни пациентов с артериальной гипертензией», – подчеркнула профессор О.Д. Остроумова.

Препарат Пантокальцин, выпускаемый в дозах 250 и 500 мг, защищает головной мозг при гипоксии и токсических воздействиях, улучшает память, внимание и мышление, а также улучшает умственную и физическую способность без риска повышения артериального давления, отметила профессор О.Д. Остроумова, завершая выступление.

Инсомния. Расстройство сна и жалобы пациентов

Инсомния – расстройство, связанное с трудностями инициации (начала) и/или поддержания сна. По словам доцента кафедры неврологии и мануальной терапии Казанской государственной медицинской академии, к.м.н. Лидии Ринадовны КАДЫРОВОЙ, инсомния является одним из самых распространенных нарушений сна, манифестация которого может происходить в 20-летнем возрасте и возрастать по мере продолжительности жизни человека. Так, например, согласно опросу, из порядка 15 тыс. жителей Европы в возрасте от 15 до 100 лет 19% отмечали у себя симптомы инсомнии⁶.

Сон представляет собой последовательность функциональных состояний головного мозга – фазы медленного сна (ортодоксальный сон, без сновидений) и фазы быстрого сна (парадоксальный сон, со сновидениями). Выделяют три вида нарушений сна – пресомнические, интрасомнические, постсомнические, каждому из которых соответствуют свои специфические жалобы пациентов, однако тревога и страх отмечаются всегда, независимо от типа инсомнии.

Как показывает клиническая практика, до 80% пациентов страдают вторичной инсомнией. Причины вторичных инсомний разнообразны, но самыми распространенными считаются тревожные расстройства (30%), аффективные расстройства (16%), обструктивный храп (14%). Пациента в первую очередь беспокоит бессонница, однако важно уточнить, какие еще симптомы он отмечает. Так, например, при наличии тревоги пациент будет жаловаться на чувство нервного напряжения, взвинченность, нервозность, сердцебиение, покалывание в области сердца, ощущение комка в горле, неудовлетворенность вдохом.

В целом же методы обследования таких пациентов должны включать, помимо клинической оценки, анкетирование, а также тестирование психической сферы для выявления психоэмоциональных причин, лежащих в основе инсомнии. При необходимости пациенту следует пройти полисомнографию и инструментальные и лабораторные исследования для выявления возможных органических причин нарушений сна.

Тактика наиболее оптимального лечения больных инсомнией предусматривает, во-первых, устранение факторов, вызывающих инсомнию, и, во-вторых, мероприятия по нормализации сна. Основные группы препаратов, применяемые для лечения нарушений сна, представлены барбитуратами, бензодиазепинами, Z-гипнотиками, препаратами с мелатонином и производными этаноламина. Все они в той или иной степени влияют на различные нарушения сна, но только барбитураты и бензодиазепиновые транквилизаторы способны воздействовать на тревожный компонент.

Однако согласно рекомендациям Американской академии медицины сна 2008 г. применение препаратов барбитуратовой кислоты не рекомендуется для лечения как первичной, так и вторичной инсомнии⁷. При этом пациенты с вторичной инсомнией нуждаются в приеме препаратов, обладающих снотворным, седативным и анксиолитическим эффектом. В то же время сравнение клинических эффектов основных классов снотворных препаратов показывает, что только бензодиазепиновым транквилизаторам свойственны анксиолитический, седативный и гипнотический эффекты, в отличие от других групп препаратов, оказывающих анестетическое и парализующее действие во время сна. Доказано, что бензодиазепины эффективны при всех видах расстройств сна, обладают широким спектром свойств (анксиолитическим, седативным, противосудорожным, миорелаксирующим, вегетостабилизирующим) и благоприятным профилем переносимости⁸.

К сожалению, арсенал лекарственных средств, которым могут пользоваться врачи, неуклонно сокращается. Сейчас многие транквилизаторы бензодиазепинового ряда требуют особых условий хранения, оборота, транспортировки, что сильно ограничивает врачей. Согласно постановлению Правительства РФ № 78 от 04.02.2013, список психотропных веществ, оборот которых в стране ограничен, пополнили такие препараты, как алпразолам, диазепам, клоназепам, лоразепам. Однако Феназепам не вошел в последнее обновление данного списка и выписывается на простом рецептурном бланке № 107/У, поэтому пациенты могут приобрести препарат в любой аптеке.

Феназепам показан к применению при расстройстве сна, а также при различных невротических, неврозоподобных состояниях, сопровождающихся тревогой, он считается препаратом, обладающим оптимальным сочетанием клинических эффектов⁹. «Говоря об инсомнии и тревоге, мы делаем акцент на двух эффектах Феназепама – снотворном и анксиолитическом», – уточнила докладчик. Преимущество препарата Феназепам заключается в том, что он эффективно устраняет все виды расстройства сна: засыпания, ночного сна и пробуждения.

В исследовании по оценке эффективности препарата Феназепам в дозе 2 мг/сут назначался пациентам с различными видами расстройства сна. Согласно полученным данным, на седьмой день терапии Феназепамом у пациентов наблюдались уменьшение расстройств засыпания, пробуждения и полная редукция нарушений ночного сна.

Сравнительное исследование фармакокинетики бензодиазепиновых транквилизаторов продемонстрировало, что Феназепам обладает самым мощным среди них противотревожным эффектом, который благодаря анксиолитическому действию более эффективно устраняет тревогу и страх⁹.

Терапию Феназепамом при нарушениях сна и наличии тревожного состояния следует начинать с небольшой дозы – по 0,25–0,5 мг/сут за 20–30 минут до сна. Через два – четыре дня терапии, с учетом эффективности и переносимости препарата, доза может быть увеличена до 4–6 мг/сут. Рекомендованный курс лечения составляет 14 дней, максимальная суточная доза не должна превышать 10 мг.

Завершая выступление, Л.Р. Ка­дырова подчеркнула следующие преимущества препарата Феназепам: высокая эффективность в устранении всех расстройств сна, выраженное противотревожное и снотворное действие, широкий коридор терапевтических доз (0,5–1–2,5 мг). Кроме того, Феназепам входит в список программы обеспечения необходимыми лекарственными средствами, перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и выписывается на простом рецептурном бланке № 107/У.

Заключение

Одной из основных причин развития сосудистых мозговых нарушений, в том числе инсульта, считается артериальная гипертензия. Считается, что повышенный уровень артериального давления прямо коррелирует с риском развития когнитивных нарушений в пожилом возрасте, в свою очередь своевременная антигипертензивная терапия достоверно улучшает когнитивные функции.

Эффективным направлением помощи пациентам с сосудистыми заболеваниями головного мозга, артериальной гипертензией, когнитивными нарушениями является применение препаратов с нейрометаболическим действием. Итоги общероссийской неинтервенционной программы ПЛАТОН показали, что терапия ноотропным препаратом Пантокальцин способствует повышению эффективности антигипертензивной терапии, нормализации артериального давления, улучшению качества сна и повышению качества жизни у пациентов с артериальной гипертензией и хронической ишемией мозга.

Неэффективность антигипертензивной терапии может быть следствием нарушений сна. Кроме того, недостаточное количество и качество сна увеличивает риск сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний. На симпозиуме были представлены убедительные данные о том, что препарат Феназепам обладает оптимальным сочетанием клинических эффектов, позволяющих устранить все расстройства сна, а также различные невротические и неврозоподобные состояния, сопровождающиеся тревогой.