Случай рецидивирующего варианта течения экзогенного аллергического альвеолита

Пациентка Г., 57 лет, находилась на обследовании и лечении в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН (ФГБУ ЦНИИТ РАМН) в течение 50 дней (с 15 сентября 2010 г. по 11 ноября 2010 г.). Она постоянно проживает в г. Москве. Работая бухгалтером, имеет длительный контакт с бумагами и бумажной пылью. В 2009 г. отметила появление приступов затрудненного дыхания и сухого приступообразного кашля во время работы. Пульмонологом по месту жительства был установлен диагноз бронхиальной астмы и назначен Симбикорт 160/4,5 дважды в сутки, который она принимала ежедневно. До 2010 г. ее состояние оставалось стабильным, вышеописанные симптомы не беспокоили. В июне 2010 г. появилась лихорадка до 39 °С, но респираторных жалоб больная не предъявляла.

После обращения к терапевту по месту жительства был установлен диагноз пневмонии, назначена терапия моксифлоксацином в течение 7 дней с отрицательным эффектом: на фоне сохраняющейся лихорадки присоединились одышка, кашель и боли в грудной клетке. 2 июля 2010 г. пациентка была госпитализирована в одну из клиник г. Москвы. При поступлении состояние оценивалось как средней тяжести, наблюдалась одышка при незначительной физической нагрузке. Объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) при спирографическом исследовании составлял 53% должной величины (% д.в.), установлено наличие дыхательной недостаточности (ДН) 2-й степени. При рентгенологическом исследовании была выявлена очаговая инфильтрация средних и нижних отделов обоих легких, что подтвердилось при компьютерной томографии органов грудной клетки (КТ ОГК) (рис. 1, 2). На этом основании больной был установлен диагноз «двусторонняя внебольничная пневмония», назначено лечение цефтриаксоном и кларитромицином без положительного эффекта.

Затем комбинацию антибактериальных препаратов заменили на рифампицин и ципрофлоксацин. Через 12 дней после антибактериальной терапии (14 июля 2010 г.) было отмечено ухудшение самочувствия, нарастание в гемограмме СОЭ (скорость оседания эритроцитов) до 60 мм/ч, появление лейкоцитоза (10 × 109), палочкоядерного сдвига до 10%. При рентгенографии зарегистрировано появление нового фокуса в левом легком и полости деструкции (рис. 3).
Выполненная в это время бронхоскопия патологии в бронхах не выявила, комплекс биопсий не проводился. На основании клинических и рентгенологических данных диагноз был изменен на метастатическую септическую пневмонию, и назначена комбинация антибактериальных препаратов «Меронем + Бисептол + рифампицин». Однако, несмотря на усиление антимикробной терапии, состояние пациентки ухудшалось, одышка соответствовала 3-й степени, рентгенологически отмечалось усиление инфильтрации в легочной ткани с обеих сторон, полость деструкции по-прежнему сохранялась.

Установленный диагноз вызывал сомнения, нуждался в пересмотре. В дифференциально-диагностический ряд были включены системный васкулит, бронхиолоальвеолярный рак (БАР), септический или инфарктный генез поражения легких. Нужно отметить, что в связи с тяжелым состоянием больной на тот момент какие-либо инвазивные методы исследования (в том числе получение биопсии легкого) выполнить не представлялось возможным. У больной исследовали кровь на АNCA (antineutrophil cytoplasmic antibody – антитела к цитоплазме нейтрофилов), антиядерные антитела, LE-клетки (клетки красной волчанки), онкомаркеры, антитела к хламидийной и микоплазменной инфекции – результаты отрицательные. Проведено допплеровское исследование сосудов – признаков тромбоза не обнаружено. В мокроте получен однократно рост грибов рода Candida (10 × 109), но противогрибковая терапия не назначалась. Через 3 недели после начала заболевания (27 июля 2010 г.) все антибактериальные препараты были отменены и назначены системные глюкокортикостероиды в дозе 32 мг в сутки, что составило 8 таблеток Метипреда.

Самочувствие пациентки улучшилось, нормализовалась температура тела, уменьшилась одышка, рентгенологически отмечена положительная динамика (рис. 4). Это дало возможность выполнить ВАТС(видеоассистированная миниторакотомия)-биопсию легкого, которая была произведена 5 августа 2010 г. При морфологическом исследовании материалов легочной биопсии обнаружено утолщение межальвеолярных перегородок, наличие фокусов хронического воспаления, утолщение стенок артерий. Заключение – пневмония. Тем не менее больная продолжала получать терапию Метипредом, состояние ее улучшилось, была получена положительная рентгенологическая динамика (рис. 5), и 24 августа 2010 г. она была выписана из стационара. Диагноз при выписке: «Двусторонняя внебольничная пневмония тяжелого течения с явлениями деструкции. ДН 2. Бронхиальная астма, персистирующая, вне обострения». В дальнейшем пациентка по рекомендации врачей медленно редуцировала дозу Метипреда, а в сентябре 2010 г. полностью отменила и приступила к работе.

Однако через 2 недели отметила появление одышки и возобновление лихорадки до 38 °С. Выполнила по собственной инициативе КТ ОГК, где было выявлено рассасывание фокусов в верхних и нижних долях обоих легких (по сравнению с июлем 2010 г.) и появление новых фокусов инфильтрации в новых участках (С1, 2, 3 справа и С1, 2, 5 слева), зарегистрировано увеличение лимфоузлов парааортальной группы (рис. 6). Обратилась за помощью в ФГБУ «ЦНИИТ» РАМН. При поступлении в ЦНИИТ в сентябре 2010 г., то есть через 8 недель от начала заболевания, состояние больной оценивалось как средней тяжести, ее беспокоили одышка при незначительной физической нагрузке, субфебрилитет – 37,5 °С. Аускультативно в легких с обеих сторон в нижних отделах выслушивалась крепитация, в гемограмме регистрировалась лимфопения 13% при общем количестве лейкоцитов 10,6, СОЭ 143 мм/ч. При исследовании функции внешнего дыхания (ФВД) обращало на себя внимание снижение как объемных, так и скоростных показателей: ЖЕЛ – 78% д.в., ОФВ1 – 73% д.в., МОС75, МОС50, МОС25 – 52, 49, 82% д.в. соответственно, РО2 – 65 мм рт. ст., РСО2 – 31 мм рт. ст.

Отмечалось снижение диффузионной способности легких (Diffusing Lung Capacity for Carbon Monoxide, DLCO) – 58,6 – и коэффициента диффузии (DLCO adjusted according to alveolar volume, DLCO/VA) до 73,1. Нами был сделан запрос материалов легочной биопсии, выполненной у больной в августе 2010 г. На гистологических препаратах было обнаружено значительное нарушение структуры легкого за счет массивного легочного фиброза межальвеолярных перегородок, вокруг сосудов и бронхов различного калибра. Отмечена лимфоидно-макрофагальная инфильтрация стромы с примесью значительного количества эозинофилов. Под плеврой обнаружены скопления одноядерных макрофагов и гигантских клеток типа инородных тел. Гистологическое заключение – экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА), активная фаза. Учитывая полученные данные, был начат поиск возможных этиологических факторов экзогенного аллергического альвеолита. При беседе с больной было установлено, что заболевание возникло в летний период, во время жары.

Помещение, в котором она обычно находилась во время работы, плохо проветривалось, так как кондиционер был старым, не проходил регулярного технического контроля. Установлено также, что после выписки из стационара в конце августа 2010 г. она вновь вернулась на работу в прежние условия труда. Нами была заподозрена грибковая этиология ЭАА, тем более что в анамнезе (в июле 2010 г.) имелось указание на рост дрожжеподобных грибов из мокроты. Поскольку на момент нахождения пациентки в ЦНИИТ мокроту она не выделяла, было проведено серологическое исследование крови на грибы, которое показало крайне высокий уровень антител к маннану (антиген клеточной стенки) грибов рода Candida – 5000 пг/мл, при норме менее 0,05 пг/мл. Таким образом, пациентке Г. был установлен клинический диагноз: «Экзогенный аллергический альвеолит грибковой этиологии, рецидивирующее течение. Активная фаза. ДН 1. Бронхиальная астма, частично контролируемая». Начато следующее лечение: Метипред 16 мг в сутки (4 таблетки), кетоконазол (Низорал) по 0,2 г дважды в сутки, экстракорпоральные методы гемокоррекции (плазмаферез № 3 с интервалом в 5 дней). Терапия Метипредом в указанной дозе проводилась в течение 2 месяцев с последующим постепенным снижением до полной отмены. Терапия кетоконазолом – в течение 2 недель 0,4 г, затем 0,2 г однократно в сутки в течение 2 месяцев.

Через 3 дня от начала терапии нормализовалась температура тела, через 2 недели уменьшилась одышка. Нормализовались показатели клинического анализа крови, происходило улучшение показателей ФВД: ОФВ1 возрос до 89% д.в., ЖЕЛ – до 93% д.в. Положительная динамика при КТ ОГК была отмечена через 4 недели от начала терапии в виде практически полного рассасывания фокусов инфильтрации (рис. 7). Таким образом, представленный клинический пример демонстрирует одну из множества форм и вариантов течения ЭАА, сложность диагностики этого заболевания, которое может протекать под «масками» многих легочных процессов. В данном конкретном случае болезнь в дебюте имела большое сходство с пневмонией: респираторные симптомы, рентгенологическая картина, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, палочкоядерный сдвиг в крови свидетельствовали в пользу этого диагноза. Однако при наличии двустороннего легочного процесса, особенно при неэффективности стартовой антибактериальной терапии, следует помнить о высокой степени вероятности развития иммунокомплексного воспаления, тем более что у данной больной в анамнезе имелось указание на наличие бронхиальной астмы. В данном случае схема антимикробной терапии неоднократно менялась, что привело к прогрессивному ухудшению состояния пациентки. И только назначение кортикостероидных препаратов дало положительный результат. Вместе с тем этиотропное (противогрибковое) лечение не проводилось, и поэтому при повторном контакте с аллергеном возник рецидив заболевания. Данное наблюдение показывает также, насколько важную роль в диагностике ЭАА занимает морфологическое исследование биоптатов легочной ткани и правильная интерпретация полученных данных. В результате пересмотра гистологических препаратов воспалительный процесс был верифицирован как экзогенный аллергический альвеолит и проведено эффективное комплексное лечение с учетом этиологии и варианта течения ЭЭА.