Состояние минеральной плотности костей как признак нутритивной недостаточности у пациентов с буллезным эпидермолизом

Результаты исследования

Рис. 1. Распределение показателя WAZ у пациентов с ВБЭ

Рис. 2. Распределение показателя НAZ у пациентов с ВБЭ

Рис. 3. Распределение показателя ВAZ у пациентов с ВБЭ

Рис. 4. Распределение Z-критерия остеоденситометрии у пациентов с ВБЭ

Введение

Врожденный буллезный эпидермолиз (ВБЭ) – гетерогенная группа редких генетических заболеваний, характеризующихся склонностью к образованию пузырей и/или эрозий на коже и слизистых оболочках при минимальной травматизации. В настоящее время описано более 20 генов, мутации которых приводят к снижению синтеза белков дермо-эпидермального соединения. ВБЭ может наследоваться как аутосомно-доминантно, так и аутосомно-рецессивно [1]. На данный момент выделяют четыре основных типа ВБЭ: простой, пограничный, дистрофический и синдром Киндлера [2]. Клинические проявления ВБЭ характеризуются не только поражением кожного покрова и слизистых оболочек и могут варьироваться от легких до крайне тяжелых в зависимости от формы заболевания. Так, для дистрофического и пограничного ВБЭ характерны осложнения со стороны внутренних органов в виде стриктур пищевода и уретры, запоров, а также дилатационной кардиомиопатии [3, 4]. При дистрофическом ВБЭ часто встречаются осложнения со стороны опорно-двигательного аппарата в виде псевдосиндактилий пальцев стоп и кистей и контрактур крупных суставов [5]. Все вышеперечисленные проявления ВБЭ приводят к нутритивной недостаточности многофакторного генеза. Несоответствие между повышенной потребностью в нутриентах и их поступлением в организм при ВБЭ связано с нарушениями в процессе переваривания пищи из-за поражения слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта и с потерей аппетита из-за затруднений глотания и страха болезненного акта дефекации после приема пищи при хронических запорах [6]. Наличие обширного эрозивного процесса на коже сопровождается потерей макро- и микронутриентов, что приводит к интенсификации катаболизма и анаболических репаративных процессов, вследствие чего увеличивается энергетическая и белковая потребность [7]. Дефицит микроэлементов и витаминов при ВБЭ приводит к задержке роста и полового созревания [8], а также к развитию остеопении и вторичного остеопороза [9]. Пиковое накопление костной массы достигается к 20–25 годам и является резервуаром на всю жизнь, после 25 лет наблюдается небольшой прирост костной массы, который напрямую зависит от физической активности [10], но для пациентов с тяжелым течением ВБЭ характерен малоподвижный образ жизни, что является дополнительным фактором риска снижения минеральной плотности костей (МПК) [11, 12]. В исследовании 2020 г., проведенном на базе ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» МЗ РФ, было показано, что признаки преобладания резорбции костной ткани над процессами остеогенеза имеются у большинства детей с ВБЭ [13]. В зарубежных исследованиях описаны случаи патологических переломов вследствие вторичного остеопороза у детей и подростков с дистрофическим и пограничным ВБЭ [14, 15].

Цель – оценить взаимосвязь между наличием и степенью нутритивной недостаточности и результатами рентгенологической оценки состояния костной ткани и МПК.

Материал и методы

Проведено ретроспективное одномоментное исследование. В исследование включали данные пациентов, гос­питализированных в дерматологическое отделение с группой лазерной хирургии Национального медицинского исследовательского центра здоровья детей НИИ детской дерматологии (г. Москва) в период с октября 2020 г. по май 2021 г. Данные получены методом выкопировки данных из записей истории болезней.

Критерии включения: пациенты от трех до 18 лет обоего пола с простой, пограничной и дистрофической формой ВБЭ. Критерии невключения: пациенты до трех лет, пациенты с синдромом Киндлера. Диагноз устанавливали на основании записей в историях болезни пациентов.

Оценку физического развития детей проводили с помощью прикладных программ ВОЗ Anthro и Anthro Plus. Для оценки сопоставления массы тела, длины/рос­та, а также индекса массы тела к возрасту и определения недостаточности питания использовали показатель Z-score (отклонение значений индивидуальных показателей массы тела и роста от стандартных значений для данной популяции). При этом учитывали величины Z-score: масса тела для возраста (WAZ), рост для возраста (HAZ), индекс массы тела для возраста (BAZ). Дефицит массы тела (WAZ) или недостаточный рост/длину тела (HAZ) ребенка устанавливали при величине, соответствующей Z-score < -2 SD. Высокий показатель рост/длина тела характеризовался величиной HAZ > +2 SD. Избыточная масса тела оценивалась как WAZ > 2 SD, а также индексом массы тела для возраста BAZ > 1 SD. Пациенты с Z-score массы тела от -1 до -2 оценивались как пациенты с легкой степенью недостаточности питания. Значения BAZ в интервале от -2 до -3 соответствовали средней степени недостаточности питания, ниже -3 – тяжелой степени недостаточности питания [16].

Оценку костного возраста детей проводили с помощью рентгенографии кистей с захватом лучезапястных суставов в прямой проекции, выполненной на рентгеновских аппаратах Advantx Legacy (GE, США) и Clinodigit (ItalRay, Италия). Интерпретацию рентгенограмм проводили с использованием программы Auxology 20 bone и рентгеновской таблицы костного возраста для здоровых детей и подростков средней полосы России [17].

Определение МПК осуществляли методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA) поясничного отдела позвоночника L1–L4 на аппарате LunarDPX–MD (GE Medical Systems, США, 07–2012). Для оценки МПК у детей Международное общество по клинической денситометрии (ISCD) рекомендует использовать Z-критерий, при значениях которого < -2,0 SD следует давать определение «низкая МПК для хронологического возраста» или «ниже ожидаемых по возрасту значений», а > -2,0 SD – «в пределах ожидаемых по возрасту значений» [18, 19].

Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом Национального медицинского исследовательского центра здоровья детей (протокол № 12 от 23.12.2022).

Результаты

В исследовании приняли участие 55 пациентов с прос­тым, пограничным и дистрофическим ВБЭ, из них 31 (56,3%) девочка и 24 (43,6%) мальчика. Средний возраст пациентов – 11 ± 3,53 года.

Группа пациентов с простой формой ВБЭ состояла из 19 человек, из них 12 (63,1%) девочек и 7 (36,8%) мальчиков, средний возраст – 10,1 ± 4,1 года. По данным рент­генографии кистей для оценки костного возраста, у 10 (52,6%) человек костный возраст соответствовал календарному, у 5 (26,3%) человек костный возраст опережал календарный, у 4 (21,05%) человек костный возраст отставал от календарного. Показатели BAZ, HAZ и WAZ были в нормальных пределах у большинства пациентов (n = 12, 63,1%), у одного пациента HAZ < -2, что может свидетельствовать о хронической белково-энергетической недостаточности, показатель BAZ от -3 до -2 наблюдался у двух пациентов, что свидетельствует о недостаточности питания средней степени. Показатель BAZ > 1 отмечен у четырех пациентов, что оценивалось как наличие избыточной массы тела. По результатам оценки МПК посредством остеоденситометрии, в группе пациентов с простым ВБЭ у всех исследуемых Z-критерий находился в диапазоне от 0 до +2,5, а средний показатель МПК (BMD, г/см²) составил 0,831 ± 0,244, что соответствует нормальным показателям МПК.

В исследовании приняли участие пять человек с пограничным ВБЭ, из них 3 (60%) девочки и 2 (40%) мальчика, средний возраст – 11,4 ± 2,8 года. В данной группе пациентов у 3 (60%) человек костный возраст соответствовал календарному, у 2 (40%) человек костный возраст отставал от календарного. При оценке антропометрических показателей у 2 (40%) пациентов показатели WAZ и HAZ были на уровне < -2 и < -2 соответственно, что свидетельствует о хронической белково-энергетической недостаточности, у 3 (60%) пациентов WAZ находился в диапазоне от -2 до -1, что свидетельствует о легкой степени нутритивной недостаточности. При исследовании МПК Z-критерий остеоденситометрии у 3 (60%) пациентов находился в диапазоне от -2,3 до 0,1, при этом средний показатель МПК (BMD, г/см²) соответствовал 0,739 ± 0,233, что свидетельствует о снижении МПК и требует профилактических мероприятий.

Группа пациентов с дистрофическим ВБЭ состояла из 31 человека, 16 (51,6%) девочек и 15 (48,3%) мальчиков, средний возраст – 11,4 ± 3,2 года. Данные рентгенографии кистей при оценке костного возраста свидетельствовали о том, что у 21 (67,7%) человека костный возраст отстает от календарного, у 8 (25,8%) человек костный возраст соответствует календарному, у 2 (6,4%) человек костный возраст опережает календарный. Тяжелая недостаточность питания WAZ < -3 наблюдалась у 7 (22,5%) пациентов, у 5 (16,1%) пациентов отмечалась средняя степень недостаточности питания (WAZ от -3 до -2), у 9 (29%) человек отмечалась недостаточность питания легкой степени (WAZ от -2 до -1), 10 (32,2%) человек с нормальным WAZ. Тяжелая недостаточность питания (BAZ < -3) отмечалась у 11 (35,4%) пациентов. По данным остеоденситометрии, у 6 (19,3%) пациентов с дистрофическим ВБЭ Z-критерий находился в диапазоне от -4,9 до -2,5, у остальных 25 (80,6%) человек – от -2,5 до 0, средний показатель МПК (BMD, г/см²) составил 0,648 ± 0,15, что соответствует низкому содержанию минерала в кости (таблица).

Обсуждение

По результатам проведенного исследования нутритивная недостаточность выявлена у пациентов с дистрофическим и пограничным ВБЭ, что подтверждает данные зарубежных исследований [3, 18]. При этом нутритивные нарушения встречаются и у пациентов с простой формой ВБЭ, что может быть связано с распространенностью и локализацией кожного патологического процесса. Так, при генерализованном простом ВБЭ из-за большой площади поражения кожи может наблюдаться хроническая белково-энергетическая недостаточность, а при простом локализованном ВБЭ из-за поражения кожи стоп и болезненности при ходьбе пациенты вынуждены ограничивать физические нагрузки, что приводит к набору избыточной массы тела и ожирению [4, 5]. В нашем исследовании впервые проанализированы антропометрические показатели группы пациентов с пограничным ВБЭ, что является редкостью, так как данная форма заболевания (в частности, подтип Херлитца, или летальный) характеризуется ранней младенческой смертностью и пациенты редко доживают до одного года. У двух пациентов с пограничным ВБЭ наблюдалась хроническая белково-энергетическая недостаточность, у трех пациентов отмечалась легкая степень недостаточности питания. Отсутствие тяжелых нарушений нутритивного статуса у данной категории пациентов может быть связано с дополнительной саплементацией. Распределение антропометрических показателей (WAZ, HAZ и BAZ) у пациентов с простым, пограничным и дистрофическим ВБЭ наглядно представлено на диаграммах размаха (рис. 1–3).

По результатам проведенной остеоденситометрии, снижение МПК наблюдалось у пациентов с пограничным и дистрофическим ВБЭ, что согласуется с данными зарубежных исследований [12, 21]. Распределение Z-критерия остеоденситометрии представлено на столбчатой диаграмме (рис. 4). В отечественном исследовании, проведенном на базе ФГАУ «НМИЦ здоровья детей», при изучении показателей костного ремоделирования было выявлено, что процессы резорбции костной ткани пре­обладают над процессами костеобразования у пациентов с дистрофической формой ВБЭ, что можно объяснить не только нарушениями нутритивного статуса и дефицитом витаминов, но и сниженной физической активностью данной категории пациентов [13]. Оценка МПК у пациентов с пограничной формой ВБЭ в нашем исследовании проводилась впервые, полученные результаты свидетельствуют о том, что данная категория пациентов находится в группе риска по нарушению минерализации костной ткани и нуждается в проведении таких профилактических мероприятий, как прием витамина D, оптимизация питания и двигательной активности.

Заключение

Нарушения нутритивного статуса чаще встречаются при дистрофическом и пограничном ВБЭ, однако могут наблюдаться и при простой форме ВБЭ. Белково-энергетическая недостаточность, дефицит витаминов и микроэлементов являются одной из причин костной резорбции при ВБЭ. Для снижения риска развития остеопении и остеопороза, а также возникновения патологических переломов необходимы контроль антропометрических показателей, назначение питательных смесей и витаминов как в профилактических, так и в терапевтических целях, оптимизация физических нагрузок. Ввиду мультисистемности осложнений при ВБЭ пациенты с дистрофической формой ВБЭ тяжело поддаются диетотерапии, в связи с чем вопрос нутритивной поддержки пациентов с ВБЭ остается актуальным для изучения.