Внедрение малотравматичных технологий на основе факоэмульсификации с имплантацией мягких «инжекторных» интраокулярных линз (ИОЛ), снижение числа операционных и послеоперационных осложнений позволили в большинстве случаев перейти на амбулаторную хирургию при удалении возрастных и осложненных катаракт [1, 2]. Новое оборудование, инструменты, высококачественные лекарственные и вискоэластичные препараты, которыми снабжены клиники, обеспечивают поддержку каждого этапа операции и послеоперационного периода.
Однако, несмотря на успехи отечественной и зарубежной фармакотерапии, проблема пред- и послеоперационного ведения, а также профилактики инфекционных и воспалительных осложнений остается актуальной.
К наиболее тяжелому осложнению в хирургии катаракты относится развитие инфекционного воспалительного процесса – эндофтальмита, который встречается в 2–5 случаях на 1000 операций [1, 3, 4, 5]. В ходе многочисленных исследований доказано, что развитие эндофтальмита в хирургии катаракты, как правило, вызывают экзогенные факторы, обусловленные наличием потенциальных возбудителей инфекции век и конъюнктивальной полости
[6, 7]. Именно поэтому главное в профилактике эндофтальмитов – сократить численность бактериальной микрофлоры на поверхности глазного яблока [8, 9–11].
Большинство применяемых в офтальмологии антибиотиков имеют доказанную эффективность в отношении сокращения численности бактериальной флоры на поверхности глазного яблока [8, 12]. В настоящее время используются различные группы антимикробных препаратов: пенициллины, цефалоспорины, гликопептиды, аминогликозиды, макролиды, тетрациклины, сульфонамиды, триметоприм, пептидные антибиотики, хлорамфеникол. Однако надо иметь в виду, что антимикробную терапию затрудняет появление устойчивых форм микроорганизмов, развитие аллергии, присоединение грибковой инфекции [8, 13]. Все это требует использования препаратов, не только обладающих широким и мощным спектром действия, но и создающих высокую концентрацию в очаге воспаления при местном применении.
Названным требованиям в наибольшей степени удовлетворяют фторхинолоны – группа лекарственных средств с выраженной противомикробной активностью. По широте спектра противомикробного действия, активности и показаниям к применению они действительно близки к антибиотикам, но отличаются от них химической структурой и происхождением. Данные препараты являются производными налидиксовой кислоты, которая была синтезирована в 1962 г. и использовалась для лечения малярии. В результате различных модификаций были разработаны фторхинолоны широкого спектра действия, эффективные против грамотрицательных и грамположительных бактерий. Это фторхинолоны II поколения – ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин и др. Широкое распространение названной группы лекарственных веществ позволило оптимизировать подготовку больных перед экстракцией катаракты [13, 14]. Тем не менее на протяжении последних десятилетий резистентность различных классов микроорганизмов к фторхинолонам прежних поколений возрастает из-за широкого системного применения при лечении общих заболеваний [3, 4, 7].
Таким образом, появление новых фторхинолонов – III и IV поколений – было продиктовано объективными причинами. Мишенью современных фторхинолонов служат бактериальные ферменты ДНК-гираза (тетрамер, состоящий из двух А- и двух В- полипептидных субъединиц) и топоизомераза 4 (тетрамер, состоящий из двух С- и двух Е-субъединиц). Эти ферменты отвечают за репликацию, генетическую рекомбинацию и восстановление ДНК большинства грамположительных, грамотрицательных и атипичных бактерий, а также ингибируют их рост от 2 до 6 часов после воздействия [15]. Кроме того, современные фторхинолоны обладают оптимизированной фармакокинетикой и высокой проникающей способностью во влагу передней камеры глаза [15, 16–19]. Такие свойства позволили Европейскому обществу катарактальных и рефракционных хирургов (European Society of Cataract and Refractive Surgeons, ESCRS) включить современные фторхинолоны в схему профилактики инфекционных осложнений при факоэмульсификации катаракты [5, 20].
Одним из препаратов фторхинолонового ряда IV поколения является Вигамокс® (моксифлоксацин) (компания Alcon). Антибиотик обладает широким спектром антибактериального действия в отношении большинства инфекционных агентов, высокой проникающей способностью во все структуры глаза [16–19, 21].
Цель нашего исследования – оценить эффективность моксифлоксацина (препарата Вигамокс®) для профилактики инфекционных воспалительных осложнений в собственной практике при факоэмульсификации катаракты.
Материалы и методы
В течение 2011–2012 гг. под наблюдением находилось 809 пациентов с возрастными (226) и осложненными (583) катарактами.
Средний возраст больных – 67,7 ± 0,6 (от 19 до 87) года, средняя острота зрения без коррекции – 0,343 ± 0,07 (от 0,01 до 0,8) единиц, средний уровень внутриглазного давления – 18,7 ± 0,07 (от 14 до 22) мм рт. ст.
В структуру сопутствующей патологии у пациентов с осложненными катарактами входили глаукома различной стадии (у 149 пациентов – 18,4% случаев), в том числе ранее оперированная (у 91), псевдоэксфолиативный синдром (128–15,8%), дистрофия роговицы (47–5,8%), заболевания сетчатки и зрительного нерва (161–19,9%), травма (19–2,3%), увеит (13–1,6%), нарушения рефракции (66 пациентов – 8,2%). Большинство больных (633 пациента – 78,2% случаев) имели сопутствующие общие заболевания в стадии ремиссии: сахарный диабет обоих типов, бронхиальную астму, хронический бронхит, хронический синусит, заболевания почек и суставов, гипертоническую болезнь и др.
Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ выполнена всем 809 больным амбулаторно без осложнений на факоэмульсификаторе Infiniti Vision System компании Alcon по технологии Ozil IP через роговичный тоннель длиной 2,2 мм. Использовалась методика Phaco chop.
Операционное поле больного обрабатывали 5%-ным раствором повидон-йода (Бетадином) и 0,05%-ным раствором хлоргексидина, конъюнктивальную полость – 0,05%-ным раствором антисептика Витабакта, специальными стерильными салфетками ограничивали операционное поле с изоляцией ресниц.
Для профилактики инфекционного воспаления применяли следующую схему лечения: за 2 дня до операции всем больным назначали закапывание в конъюнктивальную полость 0,5%-ного раствора антибиотика Вигамокс® 4 раза в день. Непосредственно перед операцией (за 60 и 30 минут) и сразу после нее проводили инстилляции антибиотика. В послеоперационном периоде после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ к фторхинолону Вигамокс®, который назначался в течение недели 4 раза в день, добавляли стероидные противовоспалительные средства (0,1%-ный раствор дексаметазона) в течение 2 недель и нестероидные противовоспалительные препараты (0,1%-ный раствор индометацина) 4 раза в день в течение месяца.
Результаты
Пациенты находились под офтальмологическим контролем в 1-й, 3-й, 7-й дни и через четыре недели после операции. Оценивались клиническое течение послеоперационного периода и субъективные ощущения больных на фоне инстилляций препарата Вигамокс® до и после операции.
Клинически течение раннего послеоперационного периода у большинства больных проходило ареактивно (рис. 1). Анализ результатов измерения внутриглазного давления, остроты зрения, данных биомикроскопии не выявил никаких патологических изменений, связанных с местным офтальмологическим применением раствора Вигамокс®. При этом в большинстве случаев отсутствовала перикорнеальная инъекция глазного яблока при всех типах операций (таблица). Отмечались прозрачность роговицы или ее легкий отек в области операционного разреза (рис. 2).
После факоэмульсификации катаракты влага передней камеры в 97,3% случаев была прозрачной и лишь в 2,7% отмечался феномен Тиндаля 1–2-й степени (рис. 3).
На фоне более интенсивных инстилляций Вигамокса (до 6–8 раз в день), глюкокортикостероидов, нестероидных противовоспалительных препаратов и мидриатиков воспалительную реакцию удалось купировать в течение 2–3 дней.
Анализ результатов не выявил каких-либо изменений или выраженных признаков раздражения глаз, связанных с лечением, ни до, ни после операции. Субъективно большинство больных хорошо переносили препарат, и только в единичных случаях еще на дооперационном этапе отмечались кратковременные умеренные боли или жжение при закапывании препарата Вигамокс®.
Зрительные функции после операции улучшились у всех пациентов. Максимальная корригированная острота зрения 0,4–1,0 в первый послеоперационный день была достигнута в 88,4% случаев (715 больных). Послеоперационная острота зрения менее 0,4, как правило, имела место при патологии сетчатки и зрительного нерва.
Обсуждение
На сегодняшний день подавляющее большинство диагностических, лечебных и хирургических манипуляций в офтальмологии проводятся в амбулаторных условиях, поэтому к профилактике и лечению бактериальных инфекций глаз предъявляются повышенные требования [7, 20].
По данным многочисленных исследований, основной причиной воспалительных осложнений при факоэмульсификации катаракты является проникновение микроорганизмов из конъюнктивальной полости или наружных источников – инструментов, расходных материалов, ИОЛ [1, 3, 8]. Цель профилактического применения антибактериальных средств – максимально снизить бактериальную интервенцию во время операции и в ближайший послеоперационный период (через края раны).
В последние годы антибактериальные препараты фторхинолонового ряда обычно используются в катарактальной и рефракционной хирургии в виде инстилляций [6, 8, 10, 22]. Основными аргументами в пользу их широкого использования с целью профилактики послеоперационных осложнений в офтальмохирургии являются доказанная активность в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также высокая проникающая способность во влагу передней камеры [6, 15, 16, 21]. Так, многоцентровое исследование показало, что после назначения фторхинолонов до операции достоверно снижался уровень микроорганизмов в конъюнктивальной полости и, как следствие, уменьшалось число эндофтальмитов после операций по поводу катаракты [5, 20]. Предложенная ESCRS схема профилактики инфекционных осложнений с включением фторхинолонов была также использована в нашей клинической практике у 809 больных с возрастными и осложненными катарактами до, во время и после факоэмульсификации. Отмечалась хорошая переносимость и высокая эффективность фторхинолонов в профилактике воспалительных осложнений [10, 11].
Фторхинолоны IV поколения, в частности моксифлоксацин (Вигамокс®), внедренный в офтальмологическую клиническую практику в 2011 г., сегодня занимают первую линию антимикробной обороны в офтальмохирургии благодаря широкому спектру действия, хорошей переносимости и минимальному токсическому воздействию на глаза [9, 12, 16–19].
В собственной практике в качестве предоперационной подготовки Вигамокс® назначали, как правило, за 2 дня до операции и применяли в течение 1 недели после нее. Препарат оказывал щадящее воздействие на поверхность глаза. Большинство пациентов отмечали хорошую субъективную переносимость, отсутствие жжения и затуманивания зрения при инстилляциях. Низкая токсичность препарата обусловлена его высокой растворимостью при нейтральном уровне рН среды. Клинически у большинства больных отсутствовали инъекция глазного яблока и отек роговицы, лишь в 2,7% случаев имела место реакция глаза (ирит) на операционную травму в виде феномена Тиндаля 1–2-й степени.
Заключение
Современные фторхинолоны, в частности препарат Вигамокс® (моксифлоксацин), с широким спектром действия, хорошей переносимостью и минимальным токсическим действием на глаза, применяемые в клинической практике в комплексе с антисептическими мероприятиями, обеспечивают достаточный уровень микробиологической эрадикации возбудителей и эффективны для профилактики инфекционных осложнений в хирургии катаракты.