Современные подходы к антиангинальной терапии стабильной ишемической болезни сердца: как обеспечить баланс эффективности и безопасности

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает первое место среди десяти ведущих причин смерти в мире. Согласно статистическим данным, доля ИБС в структуре смертности от всех причин составляет около 45% – приблизительно 9 млн летальных исходов в год^{1, 2}.

Пандемия коронавирусной инфекции COVID-19 внесла свою лепту в увеличение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. По данным Росстата, в 2020–2021 гг. отмечался резкий рост показателя смертности от болезней системы кровообращения в России³.

Опыт последних лет показывает, что COVID-19 – системный процесс, затрагивающий все органы и системы организма человека, в том числе сердечно-сосудистую систему. Поражение сердечно-сосудистой системы – одно из проявлений постковидного синдрома. Симптомы поражения сердечно-сосудистой системы наблюдаются у большинства пациентов после перенесенной коронавирусной инфекции и сохраняются в течение нескольких месяцев. Пациенты, перенесшие COVID-19, предъявляют жалобы на учащенное сердцебиение, боль, жжение в груди, неудовлетворительный контроль уровня артериального давления (АД)⁴.

Совершенствование подходов к ведению пациентов с ИБС, поиск путей повышения эффективности и безопасности терапии считаются приоритетными задачами в эпоху постковида.

Согласно действующим рекомендациям, тактика ведения пациентов с ИБС направлена на улучшение прогноза и уменьшение симптомов заболевания. В целях улучшения прогноза пациентам назначают антиагреганты, статинотерапию, высокоселективные бета-адреноблокаторы. В свою очередь для уменьшения симптомов показана непосредственно антиангинальная терапия, в состав которой также входят высокоселективные бета-адреноблокаторы.

У пациентов со стабильной стенокардией частые эпизоды транзиторной ишемии служат маркером повышенной частоты тяжелых сердечно-сосудистых событий. Несмотря на то что антиангинальная терапия направлена на купирование симптомов и улучшение качества жизни пациентов с ИБС, в ряде исследований показано положительное влияние данной терапии на прогноз больных. Так, среди групп больных, у которых на фоне антиангинальной терапии были полностью купированы ишемические эпизоды, значительно улучшался прогноз заболевания и показатели выживаемости были выше, чем у пациентов, не достигших 100%-го ответа на антиангинальную терапию⁵.

Для устранения приступа стабильной стенокардии во второй линии антиангинальной терапии применяют нитраты. Для купирования приступа стенокардии используют нитроглицерин в таблетках под язык, или нитроглицерин аппликацией (распрыскиванием) спрея на слизистую оболочку полости рта, или изосорбида динитрат в таблетках под язык либо в виде распрыскивания на слизистую оболочку полости рта. Эффект наступает через 1,5–2 минуты после приема таблетки или ингаляции и достигает максимума через 5–7 минут. Если приступ не купируется в течение 15–20 минут, в том числе после повторного приема препаратов, возникает угроза развития инфаркта миокарда, острого коронарного синдрома. В таком случае требуется неотложная госпитализация по скорой медицинской помощи⁶.

Вторая группа препаратов для лечения стабильной ИБС – блокаторы медленных кальциевых каналов (БКК). Они подразделяются на дигидропиридиновые и недигидропиридиновые. Дигидропиридиновые БКК (амлодипин, нифедипин, фелодипин) преимущественно действуют на тонус артериол. Они снижают постнагрузку, улучшают кровоток и доставку кислорода в ишемизированной зоне сердца, но одновременно могут повышать частоту сердечных сокращений (ЧСС) и снижать системное АД.

При стабильной стенокардии I–II функционального класса (ФК) и ЧСС более 60 уд/мин рекомендуется назначать в качестве препарата первой линии высокоселективный бета-адреноблокатор или недигидропиридиновый БКК для снижения ЧСС до значений 55–60 уд/мин. Следует помнить, что недигидропиридиновые БКК могут снижать силу сократимости сердечной мышцы и оказывать отрицательный инотропный эффект.

При стабильной стенокардии III–IV ФК можно сразу назначать комбинацию бета-адреноблокатора с дигидропиридиновым БКК для достижения I ФК. Важно, что недигидропиридиновые БКК с бета-адреноблокаторами комбинировать нельзя, поскольку они замедляют ЧСС, проводимость, вызывая нежелательные лекарственные реакции. Бета-адреноблокаторы не только устраняют симптомы заболевания, оказывают антиишемическое действие и улучшают качество жизни, но и способны улучшать прогноз у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда (в течение первого года), а также у больных с низкой фракцией выброса левого желудочка и хронической сердечной недостаточностью.

Бета-адреноблокаторы – обширная и разнородная фармакологическая группа препаратов. Сегодня выделяют три поколения бета-адреноблокаторов. Первое поколение препаратов характеризуется неселективностью действия (надолол, тимолол), ко второму относят высокоселективные бета-1-адреноблокаторы (атенолол, метопролол, бисопролол). Бета-адреноблокаторы третьего поколения характеризуются вазодилатирующими свойствами. Бета-адреноблокатор третьего поколения небиволол обладает дополнительными преимуществами, выделяющими его из всей группы. Небиволол является наиболее селективным бета-1-адреноблокатором, улучшает диастолическую функцию миокарда, обеспечивая диастолическую податливость левого желудочка⁷. Характеризуется хорошим профилем безопасности, в частности ассоциируется с низким риском возникновения бронхоспазма, связанного с возбуждением бета-2-адренорецепторов. Важно, что бронхиальная астма является абсолютным противопоказанием к назначению даже высокоселективных бета-адреноблокаторов. Кроме того, небиволол не вызывает альфа-адренергическую блокаду, характеризуется низким риском развития брадикардии, сохраняет ударный объем левого желудочка, не обладает внутренней симпатомиметической активностью⁸.

При ведении пациентов с ИБС безопасность и переносимость терапии бета-адреноблокаторами оценивают по следующим параметрам:

• переносимость физических нагрузок;
• влияние на дыхательную функцию;
• влияние на сексуальную функцию;
• метаболические эффекты;
• влияние на функцию почек;
• качество жизни пациента;
• побочные эффекты терапии.

Небиволол обладает благоприятным профилем безопасности. В исследовании сравнивали показатели максимальной физической работоспособности у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) до и после лечения небивололом. Максимальная физическая работоспособность до и после лечения небивололом в покое и во время максимальной физической нагрузки оставалась неизменной. Показана хорошая переносимость физических нагрузок на фоне лечения⁹.

В другом исследовании оценивали влияние небиволола на дыхательную функцию. В группе пациентов, получавших терапию небивололом, достоверных изменений в сравнении с плацебо не зафиксировано как по объему жизненной емкости легких, так и по объему форсированного выдоха за первую секунду. Доказана высокая бета-1-селективность небиволола¹⁰.

В еще одном исследовании оценивали влияние замены бета-адреноблокаторов (атенолол, метопролол или бисопролол) небивололом на эректильную функцию пациентов с эссенциальной АГ. У пациентов с эректильной дисфункцией, развившейся на фоне предыдущего лечения, после трех месяцев приема небиволола значительно улучшились показатели эректильной функции, а у 59% пациентов она полностью нормализовалась¹¹.

По данным многочисленных исследований, опыт применения небиволола у больных с нарушениями углеводного и липидного обменов, ожирением и метаболическим синдромом убедительно доказывает преимущества этого препарата для данной категории больных. Небиволол не оказывает негативного влияния на липидный и углеводный обмены. Получены данные о метаболической нейтральности небиволола¹².

В исследовании анализировали влияние небиволола на инсулинорезистентность у пациентов с АГ по сравнению с метопрололом. Установлено, что небиволол в отличие от метопролола улучшает чувствительность к инсулину у пациентов с АГ¹³.

Повышение качества жизни – одна из основных целей терапии пациентов с ИБС. В исследовании изучали антигипертензивный эффект и показатели качества жизни при использовании бета-адреноблокатора третьего поколения небиволола и блокатора рецепторов ангиотензина лозартана у пациентов с АГ. Показано, что на фоне применения небиволола в рекомендуемых дозах у пациентов с АГ значительно улучшались параметры качества жизни¹⁴.

В клинической практике встречаются пациенты с сочетанием ИБС, АГ и дополнительными факторами риска, такими как сахарный диабет, дислипидемия, метаболический синдром. Для лечения этих пациентов применяют комбинированную терапию, в частности комбинацию бета-адреноблокатора и тиазидного диуретика. Опубликованы результаты исследования, в котором небиволол использовали в сочетании с гидрохлортиазидом у пациентов с АГ и сахарным диабетом, дислипидемией, метаболическим синдромом. Комбинация небиволола и гидрохлортиазида не только способствовала улучшению контроля уровня АД, но и хорошо переносилась пациентами, демонстрировала нейтральное влияние на метаболизм липидов и глюкозы¹⁵.

Анализ полученных данных позволяет выделить основные свойства небиволола:

• двойной механизм действия (вазодилатация, связанная с высвобождением оксида азота; высокий антагонизм по отношению к кардиоселективным бета-1-адренорецепторам);
• высокий процент положительного ответа на лечение;
• сохранение физической работоспособности;
• сохранение или улучшение сердечной гемодинамики;
• хорошая переносимость;
• низкая частота побочных эффектов;
• хороший метаболический профиль.

На фармацевтическом рынке представлен современный препарат высокоселективного бета-1-адреноблокатора небиволола – Небилонг. Показаниями к применению Небилонга являются АГ, ИБС и хроническая сердечная недостаточность. Преимуществом препарата является выпуск в трех уникальных дозах 2,5, 5 и 10 мг. Удобный режим дозирования препарата позволяет индивидуализировать антиангинальную терапию.

Небилонг АМ – уникальная и единственная фиксированная комбинация небиволола 5 мг и амлодипина 5 мг в России. Комбинированный препарат Небилонг АМ характеризуется тройным механизмом действия. Он способствует снижению тонуса симпатической нервной системы и уменьшает уровень АД и ЧСС, увеличивает периферическую вазодилатацию, снижает синтез ренина. Благодаря широкому спектру действия Небилонг АМ можно применять у пациентов с выраженной ИБС и стенокардией III–IV ФК, АГ.

В 2020 г. препарат Небилонг АМ как лучшее комбинированное антигипертензивное средство был номинирован на премию «Препарат года – 2020». По мнению профессиональных врачей, препарат Небилонг АМ, в состав которого входят амлодипин и небиволол, отличается доказанными высокой эффективностью и безопасностью в лечении пациентов с АГ.

Препарат Небилонг-Н – еще одна эффективная фиксированная комбинация, которая открывает новые возможности для лечения сложных пациентов с АГ. Препарат Небилонг-Н представляет собой комбинацию небиволола и тиазидного диуретика гидрохлортиазида. К преимуществам назначения препарата пациентам с АГ относят эффективный контроль уровня АД и ЧСС в течение суток, отсутствие отрицательного влияния на метаболизм липидов и глюкозы, высокую приверженность пациентов терапии.

При недостаточной эффективности или непереносимости антиангинальной терапии первой линии (бета-адреноблокаторы, БКК) в составе комплексной терапии пациентам со стабильной формой стенокардии напряжения показано назначение препаратов второй линии – препаратов резерва. Ранолазин (Рэнезин) является ингибитором позднего тока ионов натрия в клетки миокарда. Он уменьшает внутриклеточный ионный дисбаланс при ишемии, обеспечивая дополнительный антиангинальный эффект. Препарат хорошо комбинируется с антиангинальными препаратами основных классов и имеет широкую доказательную базу клинической эффективности.

Рэнезин тормозит движение ионов натрия и кальция в клетку, нормализует электролитный состав и тем самым восстанавливает способность мышечных волокон сердца к расслаблению, улучшает поступление крови в коронарные артерии в фазе диастолы, повышает толерантность к физической нагрузке, снижает потребность в нитратах. По данным исследования, ранолазин улучшает электрофизиологический потенциал кардиомиоцита, снижая частоту желудочковых нарушений ритма, частоту развития фибрилляции предсердий¹⁶.

Важным условием при выборе лечения для пациентов с нестабильными гемодинамическими показателями считается отсутствие у препарата непосредственного влияния на гемодинамику и/или ЧСС. Ранолазин имеет преимущество перед антиангинальными препаратами других классов, поскольку не оказывает клинически значимого влияния на уровень АД и ЧСС.

Стартовая дозировка Рэнезина составляет 500 мг два раза в сутки. Через две – четыре недели доза ранолазина при необходимости может быть увеличена до 1000 мг два раза в сутки. Максимальная суточная доза ранолазина составляет 2000 мг.

В рандомизированном параллельном двойном плацебо-контролируемом исследовании CARISA с участием 823 взрослых пациентов с симптоматической хронической стенокардией установлена эффективность и безопасность ранолазина. Ранолазин снижал количество приступов стенокардии и частоту использования нитроглицерина короткого действия по сравнению с плацебо. Кроме того, на фоне применения препарата не зафиксировано клинически значимых изменений ЧСС и уровня АД. Ранолазин значительно улучшал переносимость физических нагрузок у пациентов с симптоматической хронической стенокардией. Авторы исследования пришли к выводу, что ранолазин обеспечивает дополнительный антиангинальный эффект у пациентов с тяжелой хронической стенокардией, принимающих стандартные дозы атенолола, амлодипина или дилтиазема, без негативных последствий для долгосрочной выживаемости в течение двух лет терапии¹⁷.

По данным других авторов, доказано влияние ранолазина на уровень гликированного гемоглобина и улучшение контроля над гликемией у пациентов со стенокардией и сахарным диабетом. При его приеме в течение четырех месяцев достоверно снижается частота повышения уровня гликированного гемоглобина на 32% и уменьшается количество приступов стенокардии. Таким образом, ранолазин при добавлении к сопутствующему противодиабетическому лечению снижает уровень гликированного гемоглобина у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и плохо контролируемым диабетом¹⁸.

На основании полученных данных можно констатировать, что Рэнезин является эффективным антиангинальным и антиишемическим средством, которое эффективно снижает частоту приступов стенокардии, оказывает устойчивый эффект при длительной физической нагрузке, обладает дополнительным сахароснижающим действием у больных с ИБС и сахарным диабетом, а также доступной стоимостью.

Современные подходы к антиангинальной терапии стабильной ИБС подразумевают использование в реальной клинической практике эффективных и безопасных препаратов комбинированного действия, обеспечивающих персонификацию лечения и улучшение качества жизни пациентов.