количество статей
6537
Загрузка...
Теория

Современный взгляд на этиологию и патогенез первичной дисменореи

Е.В. Сибирская
М.А. Филатова
К.С. Рашоян
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова
Российская детская клиническая больница Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова
ООО «Чайка Кунцево», Москва
Адрес для переписки: Елена Викторовна Сибирская, elsibirskaya@yandex.ru
Для цитирования: Сибирская Е.В., Филатова М.А., Рашоян К.С. Современный взгляд на этиологию и патогенез первичной дисменореи. Эффективная фармакотерапия. 2023; 19 (37): 54–57.
DOI 10.33978/2307-3586-2023-19-37-54-57
Эффективная фармакотерапия. 2023. Том 19. № 37. Акушерство и гинекология
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • English
В статье рассмотрены причины возникновения дисменореи, проанализированы факторы риска и их влияние на патогенез заболевания. 
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: дисменорея, патогенез, простагландины, лейкотриены, вазопрессин, брадикинин, окситоцин
В статье рассмотрены причины возникновения дисменореи, проанализированы факторы риска и их влияние на патогенез заболевания. 
Схема патогенеза первичной дисменореи
Схема патогенеза первичной дисменореи

Дисменорея – это синдром, основным клиническим признаком которого является боль внизу живота накануне и во время менструации [1]. Кроме боли внизу живота симптомокомплекс дисменореи может включать:

  • психоэмоциональные симптомы (раздражительность, депрессия, тревожность, анорекcия или булимия, непереносимость запахов, извращение вкуса, сонливость, нарушение глубины и ритма сна);
  • вегетативные симптомы (головная боль, тошнота и рвота, диарея или запор, тенезмы, вздутие живота, боль в области поясницы, учащенное мочеиспускание, повышение температуры тела, ощущение жара, потливость, головокружение и синкопальные состояния);
  • обменно-эндокринные симптомы (кожный зуд, артралгии, отеки, полиурия, рвота).

В редких случаях отмечается атипичное течение дисменореи, когда ведущей жалобой становится не боль, а иные, менее специфичные симптомы, беспокоящие пациентку в большей степени. Болевой синдром при этом может быть слабо выраженным или отсутствовать.

Дисменорея считается наиболее распространенной гинекологической проблемой у женщин всех возрастов и рас и одной из наиболее частых причин тазовой боли [2]. Распространенность дисменореи существенно варьируется – от 12 до 90% [3]. Симптомы обычно проявляются в подростковом возрасте и могут привести к пропускам занятий в школе и отсутствию на работе, а также к ограничениям в социальной, академической и спортивной деятельности, что говорит не только о медицинской, но и о социально-экономической актуальности проблемы [4].

По данным зарубежных авторов, количество пропусков занятий в школах достигает 10–20% и более [5, 6]. Интернет-опрос свыше 32 000 голландских женщин в возрасте 15–45 лет показал, что в среднем количество нетрудоспособных дней – 1,3 в год при среднем снижении производительности на 23,2 дня в год [7].

Факторы риска и их влияние на патогенез

По разным данным, среди женского населения в возрасте 10–20 лет первичная дисменорея встречается с частотой 43–90%. С увеличением гинекологического возраста этот показатель возрастает и достигает пика на пятом году после менархе [8].

Дисменорея обычно не возникает до установления овуляторных менструальных циклов. Этот процесс занимает от нескольких месяцев до нескольких лет после менархе в зависимости от индивидуальной скорости созревания гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы. Примерно от 18 до 45% подростков имеют овуляторные циклы через два года после менархе, от 45 до 70% – через 2–4 года, 80% – через четыре-пять лет [9].

Одни исследователи опровергают гипотезу о связи первичной дисменореи с овуляцией [10], другие находят повышенную частоту овуляторных циклов среди пациенток с дисменореей, хотя дисменорея также может сопровождать и ановуляторные циклы, особенно на фоне обильных кровотечений с крупными фрагментами эндометрия [11]. С учетом противоречивого характера данных особенности патогенеза дисменореи у подростков требуют дальнейшего изучения.

Факторы риска, связанные с тяжелой дисменореей, также включают курение, стресс, употребление кофеин-содержащих напитков, раннее менархе, меноррагии [12–14]. Распространенность первичной дисменореи снижается с возрастом. Вторичная дисменорея развивается в более позднем возрасте.

Не исключена семейная предрасположенность к первичной дисменорее [12, 14]. Снижение риска связано с более ранним возрастом первых родов, более высоким паритетом и использованием гормональных контрацептивов [12].

Распространенность дисменореи среди молодых женщин неизменно высока и не обусловлена экономической ситуацией в стране [15]. Увеличение индекса массы тела ассоциируется с увеличением тяжести дисменореи [16].

Изменение качественного состава пищи, в частности употребление яиц, может способствовать повышению уровня полиненасыщенных жирных кислот в организме, а следовательно, профилактике развития дисменореи [17].

Патогенез первичной дисменореи: роль простагландинов

Ключевая роль в развитии первичной дисменореи отводится простагландинам Е2 и F2-альфа. Физиологическая роль данных веществ состоит в обеспечении менструальной реакции за счет следующих эффектов [18]:

  • сокращение спиральных артериол, приводящее к ишемии и отторжению эндометрия;
  • сокращение мышц тела матки;
  • расслабление мышц шейки матки.

На образование, высвобождение и утилизацию простагландинов влияют многочисленные факторы: стимуляция нервов, гипоксия, механическое растяжение органа, уровень половых гормонов, экология [19]. Воздействие указанных факторов в случае дисменореи может привести к росту уровня простагландинов, неадекватному для физиологического течения менструации, и соответственно к более тяжелому течению дисменореи.

Порочный круг патогенеза первичной дисменореи включает в себя:

  • регресс желтого тела перед менструацией;
  • снижение секреции половых гормонов (прогестерона и эстрадиола);
  • активацию ферментов фосфолипазы А2 и циклооксигеназы (ЦОГ) 2-го типа в ответ на снижение уровня половых гормонов и связанное с ним уменьшение интенсивности кровоснабжения эндометрия;
  • увеличение продукции арахидоновой кислоты из фосфолипидов клеточных мембран и далее простагландинов (преимущественно F2-альфа) из арахидоновой кислоты в эндометрии.

Кроме того, простагландины вызывают сокращение спиральных артериол функционального слоя эндометрия, формируется ишемия эндометрия. Ишемия эндометрия увеличивает образование фосфолипазы А2. При первичной дисменорее в эндометрии возрастает активность фосфолипазы А2, что приводит к увеличению выработки арахидоновой кислоты. Возрастает продукция простагландинов из арахидоновой кислоты за счет фермента ЦОГ-2. Из-за чрезмерного для обеспечения нормальной менструальной реакции количества образовавшихся простагландинов начинаются дискоординированные сокращения миометрия. Эти сокращения неритмичные, возникают с высокой частотой (более четырех-пяти в течение десяти минут), нередко начинаются с повышенного базального тонуса (свыше 10 мм рт. ст.) и приводят к повышению внутриматочного давления (свыше 150–180 мм рт. ст., иногда более 400 мм рт. ст.) [20]. Когда маточное давление превышает артериальное, развивается ишемия мышечного слоя матки, накапливаются анаэробные метаболиты, стимулирующие болевые нейроны типа С, что приводит к дисменорее. Активация рецепторов растяжения, вероятно, также играет роль в восприятии боли. Ишемия миометрия и эндометрия приводит к еще большему усилению образования простагландинов.

В упрощенном виде схема патогенеза первичной дисменореи представлена на рисунке.

Эта гипотеза подтверждается доказательствами:

  • эндометриальные концентрации простагландинов Е2 и F2-альфа в менструальной жидкости и ткани эндометрия повышены у пациенток с первичной дисменореей и коррелируют с выраженностью боли [21–23];
  • допплеровские исследования показывают, что женщины с первичной дисменореей имеют повышенные индексы сопротивления маточных артерий во время менструации по сравнению с женщинами без дисменореи [24, 25];
  • женщины с первичной дисменореей, получающие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), отмечают улучшение симптомов с течением времени одновременно со снижением внутриматочного давления/сократимости и уровня простагландинов в менструальной жидкости [26, 27].

Дополнительные факторы

Роль вазопрессина

В исследованиях показано, что у женщин с дисменореей концентрация вазопрессина в плазме крови во время менструации повышена [28]. Введение вазпорессина усиливает сократительную активность матки, снижает маточный кровоток и способствует развитию дисменореи. Инфузия вазопрессина приводит к повышению концентрации простагландина F2-альфа в плазме крови. Действие вазопрессина не блокируется препаратами антипростагландинового ряда. Возможно, именно это объясняет в ряде случаев неэффективность лечения дисменореи. Однако доказано, что комбинированные оральные контрацептивы способствуют снижению содержания данного вещества, что подтверждает правомочность одновременного лечения пероральными контрацептивами и антипростагландиновыми препаратами.

Роль брадикинина и окситоцина

Брадикинин и окситоцин модулируют выброс простагландинов за счет изменения подачи субстрата окисления (свободных жирных кислот), видимо, через кальциевый ток. Отмечается положительная обратная связь между содержанием простагландинов и действием окситоцина [29].

Лейкотриены

Экспериментальные данные позволяют предположить, что лейкотриены наряду с простагландинами тоже играют самостоятельную роль в патогенезе дисменореи, и объяснять некоторые виды дисменореи, устойчивые к лечению НПВП. Кроме того, лейкотриеновой теорией можно объяснить случаи дисменореи у женщин без повышенного уровня простагландинов в менструальной крови.

Лейкотриеновые рецепторы широко распространены в эндометрии и гладкой мускулатуре матки. В ряде исследований у пациенток с менструальной болью отмечались высокие уровни лейкотриенов в эндометрии и гладких мышцах матки [30].

Чем обусловлена резистентность к НПВП у данной группы пациенток? Фермент ЦОГ, который ингибируется под действием НПВП, катализирует реакцию превращения арахидоновой кислоты в циклический эндопероксид простагландин Е2. В результате синтез простагландинов резко уменьшается, и начинают преобладать лейкотриены. Высокая концентрация нейтрофилов обусловливает повышенный синтез лейкотриенов, особенно при аномально высоком уровне полиморфных нейтрофилов в менструальной жидкости.

Заключение

Несмотря на большое количество мировых данных о патогенезе дисменореи, эта тема требует дальнейшего изучения. Расширение знаний о патогенезе поможет в создании новых более эффективных и безопасных средств борьбы с ней, что в перспективе приведет к значительному экономическому эффекту за счет уменьшения количества нетрудоспособных рабочих и учебных дней, а также повышению качества жизни женщин. 

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: дисменорея, патогенез, простагландины, лейкотриены, вазопрессин, брадикинин, окситоцин
1. Геворгян А.П., Сибирская Е.В., Адамян Л.В., Арсланян К.Н. Первичная дисменорея девочек-подростков как предиктор развития недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Проблемы репродукции. 2017; 23 (3): 77–85.
2. Vlachou E., Owens D.A., Lavdaniti M., et al. Prevalence, wellbeing, and symptoms of dysmenorrhea among university nursing students in Greece. Diseases. 2019; 7 (1): 5.
3. Исенова С.Ш., Сапаралиева А.М., Абдыкалыкова Б.И. Cовременный взгляд на эпидемиологию, медико-социальную значимость, причины и механизм развития дисменореи (обзор литературы). Вестник Казахского национального медицинского университета. 2020; 2: 18–23.
4. Ferries-Rowe E., Corey E., Archer J.S. Primary dysmenorrhea: diagnosis and therapy. Obstet. Gynecol. 2020; 136 (5): 1047–1058.
5. Arafa A., Saleh L., Shawky S. Association between menstrual disorders and school absenteeism among schoolgirls in South Egypt. Int. J. Adolesc. Med. Health. 2019; 34 (1).
6. Acheampong K., Baffour-Awuah D., Ganu D., et al. Prevalence and predictors of dysmenorrhea, its effect, and coping mechanisms among adolescents in Shai Osudoku District, Ghana. Obstet. Gynecol. Int. 2019; 2019: 5834159.
7. Schoep M.E., Adang E.M.M., Maas J.W.M., et al. Productivity loss due to menstruation-related symptoms: a nationwide cross-sectional survey among 32 748 women. BMJ Open. 2019; 9 (6): e026186.
8. Лебедев В.А., Пашков В.М., Игнатко И.В., Кузьмина Т.Е. Выбор метода терапии первичной дисменореи. Трудный пациент. 2020; 1–2.
9. Bitzer J., Genazzani A.R., Brincat M. Dysmenorrhea, premenstrual syndrome, and premenstrual dysphoric disorder 3, frontiers in gynecological endocrinology, ISGE Series, Springer International Publishing Switzerland, 2014.
10. Akman A.O., Bozdag G., Pehlivantürk-Kizilkan M., et al. Menstrual cycle pain is independent of ovulation in adolescents with primary dysmenorrhea. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2021; 34 (5): 635–642.
11. Seidman L.C., Brennan K.M., Rapkin A.J., Payne L.A. Rates of anovulation in adolescents and young adults with moderate to severe primary dysmenorrhea and those without primary dysmenorrhea. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2018; 31 (2): 94–101.
12. Ju H., Jones M., Mishra G. The prevalence and risk factors of dysmenorrhea. Epidemiol. Rev. 2014; 36: 104–113.
13. Wang L., Wang X., Wang W., et al. Stress and dysmenorrhoea: a population based prospective study. Occup. Environ. Med. 2004; 61 (12): 1021–1026.
14. Duman N.B., Yıldırım F., Vural G. Risk factors for primary dysmenorrhea and the effect of complementary and alternative treatment methods: sample from Corum, Turkey. Int. J. Health Sci. (Qassim). 2022; 16 (3): 35–43.
15. Armour M., Parry K., Manohar N., et al. The prevalence and academic impact of dysmenorrhea in 21,573 young women: a systematic review and meta-analysis. J. Womens Health (Larchmt). 2019; 28 (8): 1161–1171.
16. Takata K., Kotani K., Umino H. The relationship between body mass index and dysmenorrhea in the general female population. J. Clin. Med. Res. 2023; 15 (4): 239–242.
17. Трутко О.Д., Янковец М.В., Бик-Мухаметова Я.И. Значение особенностей менструальной функции и образа жизни в развитии дисменореи / Проблемы и перспективы развития современной медицины. Сборник научных статей XIII Республиканской научно-практической конференции с международным участием студентов и молодых ученых. Гомель, 2021; 75–77.
18. Jensen D.V., Andersen K.B., Wagner G. Prostaglandins in the menstrual cycle of women. A review. Dan. Med. Bull. 1987; 34 (3): 178–182.
19. Lin S.Y., Yang Y.C., Lin C.C., et al. Increased incidence of dysmenorrhea in women exposed to higher concentrations of NO, NO2, NOx, CO, and PM2.5: a nationwide population-based study. Front. Public Health. 2021; 9: 682341.
20. Dawood M.Y. Primary dysmenorrhea: advances in pathogenesis and management. Obstet. Gynecol. 2006; 108 (2): 428–441.
21. Chan W.Y., Dawood M.Y., Fuchs F. Relief of dysmenorrhea with the prostaglandin synthetase inhibitor ibuprofen: effect on prostaglandin levels in menstrual fluid. Am. J. Obstet. Gynecol. 1979; 135 (1): 102–108.
22. Chan W.Y. Prostaglandins and nonsteroidal antiinflammatory drugs in dysmenorrhea. Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. 1983; 23: 131–149.
23. Lundström V., Gréen K. Endogenous levels of prostaglandin F2alpha and its main metabolites in plasma and endometrium of normal and dysmenorrheic women. Am. J. Obstet. Gynecol. 1978; 130 (6): 640–646.
24. Sen E., Ozdemir O., Ozdemir S., Atalay C.R. The relationship between serum ischemia-modified albumin levels and uterine artery Doppler parameters in patients with primary dysmenorrhea. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2020; 42 (10): 630–633.
25. Altunyurt S., Göl M., Altunyurt S., et al. Primary dysmenorrhea and uterine blood flow: a color Doppler study. J. Reprod. Med. 2005; 50 (4): 251–255.
26. Feng X., Wang X. Comparison of the efficacy and safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs for patients with primary dysmenorrhea: a network meta-analysis. Mol. Pain. 2018; 14: 1744806918770320.
27. Milsom I., Andersch B. Effect of ibuprofen, naproxen sodium and paracetamol on intrauterine pressure and menstrual pain in dysmenorrhoea. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1984; 91 (11): 1129–1135.
28. Буралкина Н.А., Батырова З.К., Кумыкова З.Х. Возможности терапии первичной дисменореи у молодых женщин. Клинический случай. Гинекология. 2021; 23 (3): 267–269.
29. Межевитинова Е.А., Прилепская В.Н. Простагландины и антипростагландины в патогенезе возникновения и лечении первичной дисменореи. Гинекология. 2017; 19 (4): 4–10.
30. Naaz M., Sabuwala J., Naaz A., et al. Role of monteleukast in dysmennorhoea world. J. Pharmac. Med. Res. 2020; 6 (11): 66–72.
Modern View on the Etiology and Pathogenesis of Primary Dysmenorrhea

Ye.V. Sibirskaya, PhD, Prof., M.A. Filatova, K.S. Rashoyan

N.I. Pirogov Russian National Research Medical University
A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry
Russian Children's Clinical Hospital of the N.I. Pirogov Russian National Research Medical University
LLC ‘Chaika Clinics’, Moscow

Contact person: Yelena V. Sibirskaya, elsibirskaya@yandex.ru

The article discusses the causes of dysmenorrhea, analyzes risk factors and their impact on the pathogenesis of the disease.

ИНСТРУМЕНТЫ