Современный взгляд на патогенетические основы хронического рецидивирующего бактериального простатита

Факторы патогенности НАБ

Материал и методы

Поиск литературы для обзора осуществлялся с помощью электронных баз данных Medline, PubMed, EMBASE. Кроме того, были использованы две китайские базы данных – CNKI и WANG FANG, содержащие материалы исследований, касающихся хронического бактериального простатита и проведенных до июля 2017 г. Статья выполнена в рамках диссертационной работы, одобренной локальным независимым этическим комитетом ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Исследование не имело спонсорской или иной поддержки.

Результаты

Хронический рецидивирующий бактериальный простатит (ХРБП) представляет актуальную проблему современной урологии и андрологии, поскольку затрагивает многие звенья репродуктивного здоровья мужчин [1, 2]. ХРБП занимает ведущие позиции в структуре заболеваний мужской репродуктивной системы и негативно отражается на качестве жизни [3, 4].

Появление и внедрение новых методов диагностики ХРБП расширило понимание этиопатогенетических звеньев ХРБП [5, 6].

Результаты исследований последних лет подтвердили многогранность патогенеза и многофакторность этиологической структуры ХРБП, протекающего с поражением паренхиматозных, интерстициальных и гемодинамических структур предстательной железы и всегда сопровождающегося болевым синдромом, часто симптомами нижних мочевых путей, сексуальными и психологическими нарушениями [5].

Регистрируемая клиническая симптоматика заболевания характеризуется различной степенью тяжести течения [7]. Заболевание имеет хроническое цикличное течение с фазами обострений и ремиссий, нередко сменой возбудителей и ростом их антибиотикоустойчивости, что значительно усложняет процесс лечения и профилактику простатита. Цикличность, рецидивирующее течение и клиническая картина заболевания тесно связаны с его патогенетическими звеньями [8].

Традиционно пусковым механизмом ХРБП считалась бактериальная инфекция, в большинстве своем представленная условно патогенными микроорганизмами. Однако наличия таких микроорганизмов недостаточно для возникновения инфекционно-воспалительного процесса в ткани предстательной железы (ПЖ). Особую роль в этом процессе играют факторы, определяющие характер клинических проявлений, тяжесть течения и частоту рецидивирования заболевания [9].

Одним из условий рецидивирующего течения инфекционно-воспалительного процесса в ткани простаты является наличие в этиологической структуре ХРБП микст-инфекций – ассоциаций аэробных и анаэробных бактериальных уропатогенов.

Хронический бактериальный простатит с верифицированной в секрете ПЖ аэробно-анаэробной микст-инфекцией характеризуется выраженными проявлениями инфекционно-воспалительного процесса, более тяжелым течением, высокой частотой рецидивов заболевания [10]. Наличие микст-инфекции приводит к потенцированию патогенных свойств микроорганизмов, неэффективности проводимой антибактериальной терапии, росту резистентности уропатогенов к антибактериальным препаратам, повышению частоты рецидива ХРБП [5].

Таким образом, микст-инфекции сопровождаются более тяжелым течением заболевания с хронизацией инфекционно-воспалительного процесса в ткани простаты. Изучение патогенеза смешанных инфекций, разработка соответствующих алгоритмов диагностики и лечения рассматриваются сегодня как одно из приоритетных направлений решения данной проблемы.

Другим важным аспектом хронического цикличного течения инфекционно-воспалительного процесса в ПЖ является причастность к нему неклостридиальных анаэробных бактерий (НАБ) [5, 11].

Будучи постоянным компонентом нормальной микрофлоры человека, НАБ при определенных условиях вызывают эндогенную инфекцию [11, 12].

В процессе жизнедеятельности НАБ препятствуют заселению (колонизации) организма условно патогенными или патогенными аэробными микроорганизмами, обеспечивая колонизационную резистентность, продукцию энзимов, биологически активных соединений (витамины, токсины, гормоны и др.), играют иммуногенную роль, участвуют в регуляции метаболизма белков, желчных кислот, холестерина, проявляя мутагенную и антимутагенную активность, оказывают сильное детоксикационное действие [13].

К факторам вирулентности бактероидов относятся продуцируемые ими различные токсины и энзимы. Именно ряд факторов патогенности НАБ приводит к целому каскаду патологических процессов в ткани простаты (таблица). НАБ способствуют увеличению свертываемости крови, развитию септического тромбофлебита, нарушению микроциркуляции и фагоцитоза, что иногда играет ведущую роль в патогенезе ХРБП [14].

Доказано, что степень контаминации НАБ повышается при наличии ишемии в ткани простаты [15].

НАБ и другие трудно культивируемые (коринеформные бактерии, микобактерии, микроскопические грибы) микроорганизмы избегают детектирования современными методами клинической микробиологии. В эякуляте и секрете ПЖ их выявляют только благодаря уникальным научным исследованиям с использованием специальных сред и методик диагностики, которые доступны специализированным научным лабораториям.

Бактериологическая диагностика с использованием специфических сред для культивирования НАБ имеет большое значение для определения целенаправленной и эффективной антибактериальной терапии (АБТ) ХРБП, вызванного анаэробными бактериями. Исследование проводится при тесном контакте врача-микробиолога и клинициста, от которого в значительной степени зависят адекватность забора материала и своевременность доставки его в лабораторию. Только комбинированный клинико-микробиологический подход позволяет правильно оценить роль бактерий, назначить адекватную АБТ [9, 14, 16].

Еще одно важное условие рецидива ХРБП – фоновое состояние, влияющее на многие метаболические и энергозависимые процессы в мочевых путях и репродуктивных органах. В последние годы появились сообщения, что таким состоянием, по мнению многих авторов, является снижение уровня Тс в сыворотке крови [15].

Доказано влияние дефицита тестостерона (ДТ) на общее состояние мужчин, взаимосвязь развития и течения многих соматических заболеваний, таких как сахарный диабет, остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания, метаболический синдром, депрессивные расстройства [17].

ДТ, являясь фоновым состоянием в органах-мишенях мочевых путей и репродуктивной системы у мужчин, характеризуется каскадом патофизиологических нарушений, главным образом дефицитом NO. Недостаток последнего в эндотелиальной системе приводит к ишемии и гипоксии мочеполовых органов, урогенитальной нейропатии, окислительному стрессу, что в дальнейшем способствует развитию различных заболеваний мочеполовой системы [17–21].

Андрогены играют важную роль в развитии и поддержании мужской репродуктивной системы. Не существует универсального порога концентрации Тс в сыворотке крови, который отличал бы эугонадных мужчин от гипогонадных. Низкий уровень Тс в сыворотке крови негативно влияет на функционирование ПЖ, поскольку простата – тестостерон-зависимый орган. Кроме того, у пациентов с ХРБП, ассоциированным с ДТ, отмечается более тяжелое клинико-лабораторное течение с наименьшей эффективностью АБТ [18–20, 22].

Важно также, что на фоне ДТ наблюдается снижение кровотока в ПЖ. Гемодинамические нарушения простатического кровотока приводят к более тяжелому и длительному течению хронического бактериального простатита. Тканевая гипоксия создает условия для персистенции микроорганизмов, в частности анаэробных, что служит благоприятным фоном для активации их патогенного потенциала. По данным культурального исследования секрета ПЖ, в структуре хронического бактериального простатита, ассоциированного с ДТ, доминирующими кластерами микробного пейзажа являются представители НАБ и грамположительной микрофлоры [22, 23].

Нарушение гемодинамики ПЖ, уровень Тс в сыворотке крови ниже нормативных значений, наличие НАБ в этиологической структуре ХРБП свидетельствуют о многогранности патогенеза хронического бактериального простатита [24].

Представленные результаты исследований наглядно демонстрируют, что лечение ХРБП, ассоциированного с ДТ, – актуальная и трудно решаемая задача. Необходимость применения комбинированной АБТ и гормональной терапии не вызывает сомнений [7, 24–25].

Кроме того, на фоне ДТ отмечается нарушение местного иммунитета в секрете ПЖ, что подтверждается обнаружением в нем макрофагов с незавершенными процессами опсонизации и фагоцитоза, выявляемых при электронной микроскопии секрета ПЖ. Незавершенная опсонизация уропатогена служит одним из факторов персистенции микроорганизмов в секрете ПЖ посредством формирования L-форм. Перечисленные факторы персистенции бактерий в секрете ПЖ являются звеньями единого инфекционно-воспалительного процесса в секрете ПЖ, приводящего к рецидиву заболевания на фоне ДТ [24].

Таким образом, у пациентов с уровнем общего Тс в сыворотке крови ниже референсных значений отмечается нарушение защитных механизмов в секрете ПЖ, что способствует снижению эффективности проводимой АБТ и сохранению инфекционно-воспалительного процесса в ПЖ.

С учетом сказанного, а также многогранности патогенеза ХРБП решение вопросов диагностики и лечения данного заболевания требует комплексного междисциплинарного подхода. Кроме того, одним из важных звеньев патогенеза ХРБП является нарушение гемодинамики ПЖ, обусловленной различными факторами.

Установлена тесная связь между всеми патогенетическими факторами ХРБП, коррекция которых в отдельности не всегда решает главную задачу – снижение частоты рецидива простатита. Нарушенный кровоток ПЖ зачастую становится основной причиной активации анаэробиоза, снижения эффективности АБТ, рецидива заболевания [26, 27].

При назначении АБТ необходимо учитывать не только фармакокинетические особенности, но и индивидуальную чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Важно выявить все ассоцианты этиологической структуры простатита, используя аэробные и анаэробные методики культивирования, характер гемодинамических особенностей ПЖ, уровень тестостерона в сыворотке крови.

Как уже отмечалось, при хроническом простатите происходит комплексное нарушение иммунонейроэндокринных и гемодинамических механизмов защиты органа [28, 29]. Иммунологические особенности местного иммунитета играют ключевую роль в торможении персистенции микроорганизмов. В свою очередь дисфункция иммунной системы способствует изменению цитокинового профиля и формированию аутоиммунных процессов, хронизации инфекционно-воспалительного процесса в ткани простаты. Постоянное воздействие патогенных микроорганизмов приводит к срыву защитных реакций, а следовательно, к декомпенсации и нарушению функции предстательной железы [13].

Выводы

Патогенез ХРБП представляет собой сложную междисциплинарную проблему современной урологии, что объясняется многогранностью этиологических факторов ХРБП, затрагивающих гемодинамические, микробиологические, иммунологические и другие звенья патогенеза заболевания.

Сложные ассоциативные взаимоотношения микробиоценоза ПЖ, обусловленные нарушенным кровотоком ПЖ или фоновым заболеванием и влияющие на метаболические процессы в ткани простаты, могут приводить к потенцированию вирулентных свойств выделенных уропатогенов, а также способствовать длительному персистированию инфекции в ткани простаты.

Таким образом, необходим поиск альтернативных методов лечения, воздействующих на иммунокомпетентные, гемодинамические, метаболические и нейроэндокринные механизмы инфекционного простатита.