Сравнительная оценка эффективности лечения хронического бессимптомного простатита (категория IV), обусловленного Enterococcus spp.

Рис. 1. Результат лечения препаратом Витапрост® форте

Рис. 2. Результат лечения фторхинолонами

Рис. 3. Микроорганизмы, выявленные после лечения препаратом Витапрост® форте (47 штаммов)

Рис. 4. Микроорганизмы, выявленные после курса фторхинолонов (56 штаммов)

Введение

Хронический простатит – одно из самых распространенных урологических заболеваний среди мужского населения [1, 2]. Сложилось мнение, что простатит чаще носит абактериальный характер [1, 3, 4, 5], но исследования последних лет изменили парадигму в отношении стерильности секрета простаты, постмассажной порции мочи, эякулята и других биологических жидкостей. Это произошло благодаря более широкому внедрению в практику современных методов диагностики, таких как метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), в том числе с детекцией результатов в режиме реального времени (ПЦР-РВ), газожидкостная хроматография или масс-спектрометрия, которые позволяют выявить микроорганизм вне зависимости от культуральных и морфологических особенностей [3, 6–8].

У большинства пациентов с клиническими проявлениями простатита при первичном обращении отсутствует значимый титр бактерий и определяется нормальное количество лейкоцитов в секрете простаты или эякуляте. Это чаще обусловлено обструктивными формами простатита [9–14]. По данным литературы, использование прин­ципиально разных методов лечения у части пациентов приводит к одинаковым результатам: исчезают клинические симптомы, выявляется значимый титр бактерий и повышается их уровень в секрете простаты и/или эякуляте, что связано с ликвидацией обструкции в выводных протоках простаты [11–16]. Микроорганизмами, вызывающими бактериальный простатит, считаются все грамотрицательные энтеробактерии, а среди грамположительных – Enterococcus [17–20].

Из всех форм хронического простатита наименее изученным остается бессимптомный (асимптоматический) (категория IV по классификации Национального института здравоохранения США, 1999). При этой форме простатита в первичных бактериальных посевах эякулята или секрета простаты наиболее часто обнаруживается грамположительная флора, в частности Enterococcus spp., при этом под значимой бактериоспермией понимают количество 1000 КОЕ/мл и более [21–24]. В последние годы у больных с простатитом категории IV все чаще в бактериологических посевах секрета простаты и эякулята выявляется Enterococcus.

На сегодняшний день большинство урологов находят неудовлетворительными лечение и профилактику хронического простатита, так как методы диагностики несовершенны и этиология заболевания, как правило, остается неизвестной [2, 3, 6]. Неясность этиологии большинства простатитов и отсутствие микроорганизмов в первичных бактериологических посевах обусловливают сложность обоснованного подбора антибиотикотерапии и других методов лечения [3]. Анализ литературы позволил обнаружить единичную публикацию с указанием четких критериев по выбору терапии при хроническом бессимптомном простатите, в которой не рекомендуется назначение антибиотиков (уровень доказанности 3А), за исключением пациентов с бесплодием, повышенным простатическим специфическим антигеном и/или пациентов, готовящихся к биопсии простаты [24].

К основным видам терапии хронического простатита можно отнести назначение антибактериальных препаратов, препаратов, корригирующих процессы иммунитета, улучшающих микроциркуляцию, нестероидных противовоспалительных препаратов, фитопрепаратов, ферментных препаратов, альфа-1-адреноблокаторов, биологически активных веществ, в том числе выделенных из предстательной железы крупного рогатого скота, а также пальцевой массаж предстательной железы, физиотерапию [2, 3].

По данным отечественных авторов, лечение простатита должно быть комплексным и направлено на восстановление микроциркуляции в предстательной железе, элиминацию возбудителя, устранение ведущих симптомов болезни, восстановление дренирования простатических желез, профилактику и лечение возможных осложнений [2, 3, 25, 26].

На наш взгляд, для лечения любой категории хронического простатита трудно найти более подходящий препарат, чем простатилен, который пользуется большой популярностью у отечественных урологов. В последние годы доказано, что применение простатилена у мужчин с хроническим простатитом и нарушенной фертильностью улучшает качественные и количественные показатели сперматозоидов, снижает показатели теста на смешанную антиглобулиновую реакцию (Mixed Antiglobulin Reaction Test) и индекса фрагментации ДНК, способствует улучшению ультраструктурных морфофункциональных характеристик сперматозоидов [27–29]. В последние годы появилась новая форма простатилена – Витапрост® форте. Он отличается от обычного Витапроста более высоким содержанием пептидов. В доступной нам литературе не встречалось публикаций, связывающих влияние препарата Витапрост® форте на бактериоспермию, обусловленную Enterococcus spp., у пациентов с хроническим бессимптомным простатитом (категория IV).

Цель исследования

Сравнительная оценка эффективности лечения бактериоспермии, обусловленной Enterococcus spp., у мужчин с хроническим бессимптомным простатитом (категория IV) препаратами группы фторхинолонов и препаратом Витапрост® форте.

Материал и методы

Проведено инициативное рандомизированное проспективное исследование, в котором приняли участие 112 пациентов с асимптоматической бактериоспермией (хроническим бессимптомным простатитом, категория IV), обратившихся в урологическую клинику Ивановской государственной медицинской академии в период 2010–2016 гг. Среди причин обращения – бесплодие или планирование зачатия, визит после биопсии простаты, неспецифические инфекции мочеполовой системы у супруги.

По возрасту и титру бактериоспермии в первичных бактериологических посевах эякулята мужчины рандомизированы на две равные группы. Средний возраст пациентов первой группы составил 34 ± 7 года, второй группы – 33 ± 9 года. Пациенты первой группы (n = 56) прошли курс монотерапии Витапрост® форте по одной свече один раз в день на ночь в течение одного месяца, второй группы (n = 56) – принимали фторхинолоны в течение трех недель. Антибиотики назначались по результатам антибиотикограммы первичного посева в соответствии с максимальной чувствительностью.

Критериями включения в исследование были отсутствие характерной для простатита клинической симптоматики в виде дискомфорта и болевого синдрома в зоне половых органов и таза, ирритативных симптомов нижних мочевых путей, наличие выявленных изолятов Enterococcus spp. в значимом титре (1000 КОЕ/мл и более) по результатам бактериологического анализа эякулята. Все мужчины за последние два месяца не получали антимикробных препаратов и пользовались барьерной контрацепцией.

Диагноз хронического простатита был подтвержден трансректальным ультразвуковым исследованием предстательной железы и наличием лейкоцитов в поле зрения по результатам микроскопии секрета предстательной железы более 10 и/или 1 млн/мл и более по результатам спермограммы. Эякулят выбран в качестве материала для бактериологического анализа, потому что большая часть пациентов обратилась по поводу планирования зачатия или бесплодия.

Всем пациентам проводился бактериологический анализ спермы до и после лечения, оценивалось количество лейкоцитов в спермограмме и/или секрете простаты, трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы с определением остаточной мочи. Методом ПЦР или ПЦР-РВ исключались инфекции, передаваемые половым путем.

Забор эякулята проводился до назначения лекарственной терапии в стерильные пробирки с транспортной средой, которые доставлялись в лабораторию в течение одного-двух часов от момента забора. Бактериологический анализ спермы и определение чувствительности к антибиотикам выполнялись на базе бактериологической лаборатории Противотуберкулезного диспансера им. М.Б. Стоюнина (Иваново). Бактериологический анализ эякулята осуществляли методом секторных посевов по Голду – Родоману на чашках Петри с кровяным агаром, а также средами Эндо и Сабуро. По капле материал помещали в селенитовую или магниевую среду в соотношении 1:9 для накопления энтеропатогенных бактерий. Посевы оставляли в термостате на 18–24 часа при температуре 35–37°. По окончании инкубации проводили количественный учет, идентификацию и определение концентрации микроорганизмов. Значимой бактериоспермией признавали титр 1000 КОЕ/мл и более, незначимой – менее 1000 КОЕ/мл.

После проведенного лечения всем мужчинам выполнялись контрольный бактериологический анализ спермы (обязательное условие – барьерная контрацепция в ходе исследования) и спермограмма по показаниям на анализаторе спермы SQA-V (Израиль) в Ивановском научно-исследовательском институте материнства и детства им. В.Н. Городкова.

Статистический анализ проведен с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 2010, Statistica 10.0.

Результаты

По окончании лечения бактериологический посев в первой группе был стерилен у 13 (23,2%) пациентов, во второй группе – у восьми (14,3%) (различия статистически не значимы, p = 0,31).

В бактериологических посевах первой группы, принимавшей Витапрост® форте, Enterococcus spp. выявлен у 19 (33,9%) мужчин, при этом в значимом титре у десяти (17,8%), а незначимом – у девяти (16,1%). Во второй группе, получавшей фторхинолоны, Enterococcus spp. в посевах спермы обнаружен у 21 (37,5%) мужчины, при этом у 13 (23,2%) в значимом титре и у восьми (14,3%) – в незначимом (рис. 1 и 2) (разница статистически не достоверна, р = 0,46).

У остальных 24 (42,9%) пациентов первой группы и 27 (48,2%) мужчин второй группы идентифицирована иная флора, спектр штаммов микроорганизмов представлен на рис. 3 и 4 соответственно. У четырех (7,1%) мужчин в первой и десяти (17,9%) во второй группе в контрольных бактериологических посевах выявлены ассоциации микроорганизмов.

После проведенного лечения общепризнанные патогенные грамотрицательные микроорганизмы обнаружены в посевах у 12,5% пациентов первой и 21,4% пациентов второй группы, но в связи с недостаточно большой выборкой различия не достоверны (p = 0,17).

При анализе спермограмм не выявлено статистически достоверных различий в основных показателях, но имелась тенденция ухудшения морфологии сперматозоидов у мужчин, принимавших фторхинолоны. Вместе с тем в группе пациентов, получавших Витапрост® форте, наблюдалось повышение подвижности сперматозоидов категории А + В. Статистически достоверное различие в показателях лейкоспермии в обеих группах отсутствовало (p = 0,48).

На протяжении всего курса лечения препаратом Витапрост® форте не отмечено ни одного случая развития аллергических реакций или побочных проявлений, ни один пациент не прервал курса терапии. По мнению большинства пациентов, получавших Витапрост® форте, у них улучшилась эрекция и повысилось либидо. Двое пациентов отметили зуд в перианальной области, но не прекратили использовать препарат до конца рекомендованного курса лечения.

Обсуждение

У пациентов с хроническим бессимптомным простатитом (категория IV), обусловленным Enterococcus spp., эффективность применения фторхинолонов и препарата Витапрост® форте оказалась сопоставимой.

После проведенного лечения у мужчин в обеих группах кардинально изменился микробиом эякулята, вероятно, вследствие дренирования ацинусов предстательной железы, которые находились в состоянии обструкции. Следовательно, можно предположить, что Витапрост® форте ликвидирует дефицит белковых соединений, входящих в нормальный состав секрета простаты, обеспечивая антибактериальное действие лучше, чем фторхинолоны.

У пациентов первой группы (Витапрост® форте) со стерильными бактериологическими посевами и исчезновением лейкоспермии явно улучшились как количественные, так и качественные показатели спермограммы, что не отмечалось во второй группе (фторхинолоны). Отсутствие статистически значимых изменений в спермограммах можно объяснить недостаточным интервалом лечения и наблюдения, а также появлением в эякуляте патогенных грамотрицательных бактерий, которые негативно влияют на основные количественные и качественные показатели спермограммы. На наш взгляд, в алгоритм обследования пациентов необходимо включать более современные методы обнаружения микроорганизмов, такие как масс-спектрометрия и ПЦР-РВ.

Заключение

Вероятно, Enterococcus не всегда выступает в качестве этиологического агента, вызывающего хронический простатит, а часто экранирует истинную флору, которая не обнаруживается вследствие возможной обструкции ацинусов, вызванной длительным воспалительным процессом, как правило протекающим бессимптомно. В этой связи перед назначением антибактериальных препаратов пациентам с хроническим бессимптомным простатитом (категория IV) и выявленным в ходе бактериологического анализа эякулята Enterococcus spp. предлагается проводить курс лечения простатопротекторами с целью дренирования ацинусов и обнаружения скрытой значимой патогенной флоры. Назначение антибактериальных препаратов, активных только в отношении первично выявленной грамположительной флоры, может негативно сказаться на дальнейшем лечении таких пациентов и способствовать появлению резистентных штаммов микроорганизмов. 

Конфликт интересов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Исследование не имело спонсорской поддержки.