количество статей
5391
Загрузка...
Исследования

Сравнительный анализ эффективности антиаритмических препаратов при различных клинико-электрофизиологических вариантах некоронарогенных желудочковых аритмий

М. В. Носкова
А. Ш. Ревишвили
НЦССХ им. А. Н. Бакулева, РАМН
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Кардиология и Ангиология" №2
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
Структура желудочковых аритмий неишемической этиологии до настоящего времени остается достаточно сложной и несистематизированной. Из-за крайнего разнообразия нозологических форм и клинических проявлений не существует единого подхода к классификации и лечебной тактике в этой группе больных.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: аритмия, тахикардия, атенолол, изоптин, кордарон
Структура желудочковых аритмий неишемической этиологии до настоящего времени остается достаточно сложной и несистематизированной. Из-за крайнего разнообразия нозологических форм и клинических проявлений не существует единого подхода к классификации и лечебной тактике в этой группе больных.
Таблица 1. Потребность в профилактической антиаритмической терапии  при некоронарогеных желудочковых аритмиях
Таблица 1. Потребность в профилактической антиаритмической терапии при некоронарогеных желудочковых аритмиях
Таблица 2. Потребность в профилактической антиаритмической терапии  у пациентов с правожелудочковыми аритмиями
Таблица 2. Потребность в профилактической антиаритмической терапии у пациентов с правожелудочковыми аритмиями
Таблица 3. Эффективная профилактическая ААТ при правожелудочковых аритмиях
Таблица 3. Эффективная профилактическая ААТ при правожелудочковых аритмиях
Таблица 4. Эффективность антиаритмических препаратов в зависимости  от электрофизиологического механизма  правожелудочковых аритмий
Таблица 4. Эффективность антиаритмических препаратов в зависимости от электрофизиологического механизма правожелудочковых аритмий
Таблица 5. Потребность в профилактической антиаритмической  терапии у пациентов с идиопатическими ЖА
Таблица 5. Потребность в профилактической антиаритмической терапии у пациентов с идиопатическими ЖА
Таблица 6. Эффективность антиаритмических препаратов  в зависимости от электрофизиологического механизма в общей группе  некоронарогенных желудочковых аритмий
Таблица 6. Эффективность антиаритмических препаратов в зависимости от электрофизиологического механизма в общей группе некоронарогенных желудочковых аритмий
Таблица 7. Предпочтительные антиаритмические препараты  при различных клинико-электрофизиологических вариантах  некоронарогенных желудочковых аритмий
Таблица 7. Предпочтительные антиаритмические препараты при различных клинико-электрофизиологических вариантах некоронарогенных желудочковых аритмий

Преобладающим вариантом лечения таких пациентов является антиаритмическая терапия (1, 2, 4-8), подбор которой в большинстве случаев проводится эмпирически, методом проб и ошибок. Существующая в настоящее время теория «Сицилианского гамбита» (13-14) достаточно сложна для применения в широкой клинической практике, поскольку даже в ходе эндокардиального электрофизиологического исследования не всегда удается достоверно установить механизм аритмии. Особенно это касается дифференциального диагноза между триггерными аритмиями, протекающими по типу «ранних постдеполяризаций» (12-13) и аритмиями по типу аномального автоматизма. Авторы настоящей статьи считают, что наиболее корректно говорить о reentry и non-reentrant или «автоматических» желудочковых аритмиях, что и будет употребляться далее в тексте.

Совершенствование методов интервенционной аритмологии (3, 9-11) и, в частности, катетерных методов устранения желудочковых нарушений ритма, во многом расширило представление о механизмах аритмии и подходах к выбору методов лечения. Однако до настоящего времени остаются нерешенными вопросы, связанные с этиологией, анатомическим субстратом, электрофизиологическими механизмами и эффективностью различных методов лечения пациентов с некоронарогенными желудочковыми нарушениями ритма. Одной из актуальных проблем остается оптимизация подбора антиаритмических препаратов, необходимость которой определяется высоким процентом рефрактерности к любой антиаритмической терапии (ААТ) у этой группы пациентов, быстрому развитию толерантности к ранее эффективным препаратам и их проаритмогенному действию.

Цель исследования

Целью исследования явилась попытка выявления доступных для широкой клинической практики критериев прогнозирования эффективных антиаритмических препаратов в группе пациентов с некоронарогенными желудочковыми нарушениями ритма, требующими медикаментозной коррекции.

Анализируя эффективность антиаритмической терапии, мы ориентировались на ранний и отсроченный (12 месяцев) послеоперационный период пациентов, которым проводилось ЭФИ и РЧА. В таблице 1 представлена потребность в ААТ в зависимости от нозологической принадлежности и локализации аритмогенного субстрата у пациентов с некоронарогенными желудочковыми аритмиями (ЖА) в нашей серии наблюдений.

На момент поступления в общей группе некоронарогенных ЖА в постоянной антиаритмической терапии нуждалось 92% пациентов. Из таблицы видно, что к моменту выписки потребность в ААП после эффективной РЧА снижается почти в 9 раз, а среди всех поступивших, включающих в себя не­эффективные операции и случаи невозможности проведения РЧА этот показатель уменьшился в 3 раза. Отметим, что прием анти­аритмиков после эффективной РЧА, продолжили только пациенты с правожелудочковыми аритмиями (АДС и идиопатические ПЖА). При идиопатических ЛЖА ААТ потребовалась только после неэффективной РЧА (1) и в случаях невозможности проведения операции из-за близости зоны аритмии к ЛКА (5). При ФТ ААТ к моменту выписки не потребовалась ни в одном случае.

Причины назначения ААТ у пациентов с АДС и идиопатическими ЖА требуют отдельного рассмотрения, так как в этой группе к моменту выписки в постоянной ААТ нуждается почти 50% пациентов, из них более 30% после эффективной операции РЧА (таблица 2).

В группе пациентов с АДС необходимость приема антиаритмического препарата (ААП) после эффективных операций РЧА была обусловлена следующими причинами:

  • наличием нескольких очагов аритмии – 18%;
  • ригидной синусовой тахикардией, плохо переносимой пациентом – 20%.

Показаниями к назначению ААТ после эффективных операций у пациентов с идиопатическими ЖА были:

  • сопутствующие предсердные нарушения ритма – 10%;
  • наличие нескольких очагов желудочковой аритмии – 4%.;

Таким образом, собственно желудочковой эктопической активностью были обусловлены 22% назначения ААТ при выписке:

При АДС назначение препаратов III класса потребовалось в 87% наблюдений, причем в 60% случаев была необходима комбинированная ААТ. У пациентов с идиопатическими ЖА ААП III класса оказались эффективны в 62,5 % наблюдений, комбинированная ААТ потребовалась в 12,5 % случаях (таблица 3). Кроме того, в группе пациентов с АДС отмечено 26 случаев (40%) развития толерантности к ранее эффективным ААП в течение 12 месяцев после их назначения, что потребовало смены ААТ, и 3 случая возникновения нового очага аритмии в выходном тракте правого желудочка (ВТПЖ), также потребовавший изменения проводимой ААТ. При идиопатических ЖТ известно об одном случае привыкания к ААП.

В нашей серии наблюдений в группе правожелудочковых аритмий (таблица 4) большинство случаев назначения ААТ при выписке было связано с reentry – механизмом ЖА (17 из 23 наблюдений – 74%, р=0,032), причем препараты III класса были необходимы 15 пациентам с reentry – и 3 пациентам с «автоматическими» тахикардиями. Отмечено также, что комбинация ААП потребовалась в первом случае у 9 пациентов, при втором – только у одного.

Таким образом, при reentry ЖТ в группе правожелудочковых нарушений ритма наибольший антиаритмический эффект следует ожидать при комбинации препаратов III и II и в меньшей степени – при монотерапии соталексом. При назначении кордарона в качестве монотерапии можно ожидать подавления как reentry, так и «автоматических» желудочковых тахикардий. При аритмиях, протекающих по механизму патологического автоматизма (триггерного или аномального), может быть эффективна монотерапия атенололом или изоптином. Следовательно, эффективная ААТ при правожелудочковых аритмиях в большинстве случаев должна содержать в себе компонент β-адреноблокирующей активности, что вполне закономерно, так как у всех пациентов этой группы как с reentry, так и с автоматическими ЖА, получающих ААП, был выявлен повышенный тонус СНС.

Потребность в ААТ при идиопатических аритмиях сопоставима в группах ЛЖА и ПЖА (таблица 5). В приеме антиаритмических препаратов на момент поступления в хирургический стационар нуждались 80% пациентов с идиопатическим ЛЖА. После успешной РЧА ААТ в этой группе не потребовалось ни в одном случае.

У пациентов из группы идиопатических ЛЖА, выписавшихся без оперативного вмешательства, во всех случаях на ЭФИ выявлена «автоматическая» ЖТ на фоне патологического повышения показателей вариабельности сердечного ритма (признаки гиперпарасимпатикотонии). Наибольшая антиаритмическая активность в этих случаях была отмечена при назначении этацизина (3) и изоптина (2). У одного пациента с reentry ЖТ и признаками гиперсимпатикотонии после неэффективной РЧА был назначен соталекс.

Таким образом, к моменту выписки ААТ по поводу желудочковой эктопической активности была назначена всего в 29 случаях (таблица 6): у 18 пациентов – с аритмиями по типу повторного входа возбуждения и у 11 – по типу патологического автоматизма.

Важно отметить, что все случаи reentry ЖА сопровождаются снижением показателей вариабельности сердечного ритма (признаками гиперсимпатикотонии), при этом выявлена статистически достоверная эффективность комбинированной терапии кордароном и атенололом и монотерапии соталексом. Для ЖА по типу патологического автоматизма выявлена статистически достоверная эффективность изоптина и этацизина, исходно в этих случаях выявляется повышение показателей вариабельности сердечного ритма (гиперпарасимпатикотония). Случаи эффективности кордарона и атенолола при автоматических ЖА отмечены при исходно сниженных показателях ВРС (гиперсимпатикотония).

Обобщая полученные закономерности, предлагаем систематизированный подход к назначению антиаритмической терапии при некоронарогенных желудочковых аритмиях, представленный в таблице 7.

Выводы

  1. Данные, полученные при анализе ААТ в послеоперационном периоде, выявили, что для подбора эффективного антиаритмического средства необходимо учитывать электрофизиологический механизм аритмии в сочетании с исходным тонусом вегетативной нервной системы пациента.
  2. У пациентов со структурными аномалиями миокарда (АДС) в большинстве случаев необходима комбинированная антиаритмическая терапия.
  3. При желудочковых аритмиях, протекающих по механизму reentry во всех случаях выявляется повышенный тонус симпатической нервной системы, и эффективны препараты II и III классов (атенолол, кордарон, соталекс).
  4. Наибольшей антиаритмической активностью для подавления очагов патологического автоматизма на фоне гиперсимпатикотонии обладают препараты II, III, реже – IV классов (атенолол, кордарон, изоптин); на фоне гиперпарасимпатикотонии – I и IV классов (этацизин и изоптин).
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: аритмия, тахикардия, атенолол, изоптин, кордарон

1. A. Stys. Current clinical applications of heart rate variability. Clin.Cardiol.,21,719-724, 1998
2. Corrado D., Basso C., Thiene G., et al. The spectrum of clinico-pathologic manifestations of right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: a multicenter study. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1512-20.
3. Daubert C., Vautier M. et al. Influence of exercise and sport activity on functional symptoms in ventricular arrhythmias in arrythmogenic right ventricular disease. (abstract) J Am Coll Cardiol, 1994; 23: 34a.
4. Drags and Ablation: the Future. Catheter ablation for Arrhythmias, 1999, ch.15, p-311-333
5. Fauchier J.-P., Fauchier L., Babuty d. Et al. Time-domain signal-averaged electrocardiogram in non-ischemic ventricular tachycardia. PACE 1996; 19: 231-244.
6. Gary G. Berntson, J. Tomas Bigger et al.Heart rate variability: Origins, methods and interpretative caveats.psychophysiology, 1997, p. 623-661
7. Lerman BB, Stein KM, Markowitz SM, et al: Mechanism of idiopathic left ventricular tachycardia. J Car­diovasc Electrophysiol 1997;8:571-583.
8. Mark H. Anderson. Risk Assessment of Ventricular Tachyarrythmias, 1995; 6: 28-42.
9. Varma N, Josephson ME: Therapy of “idiopathic” ventricular tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol 1997; 8:104-116.
10. Wichter T., Borggrefe M.et al. Efficacy of antiarrhythmic drugs in patients with arrhythmogenic right ventricular disease. Results of patients with inducible and non-inducible ventricular tachycardia. Circulation 1992; 86: 29-37.
11. Yeh SJ, Wen MS, Wang CC, et al: Adenosine-sensitive ventricular tachycardia from the anterobasal left ventricle. J Am Coil Cardiol 1997,30:1339- 1345.
12. Бокерия Л. А., Голухова Е. З. “Лекции по кардиологии”, 2002, с. 41-58
13. Мандела А. “Аритмии сердца”, 2000, т. 3, с. 96-110
14. Сулимов В. А. Антиаритмическая терапия с позиций “Сицилианского гамбита”. Кардиология, 1998, с. – 25-32
Мероприятия по теме