Структурно-функциональное ремоделирование левого предсердия у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий

Таблица 1. Клинические характеристики пациентов с различными формами фибрилляции предсердий

Таблица 2. Сравнительный анализ структурно-функциональных характеристик ЛП по данным трансторакальной ЭхоКГ с применением методики speckle tracking у пациентов с различными формами ФП (Ме [Q1; Q3])

Введение

Фибрилляция предсердий (ФП) – одна из наиболее часто встречающихся в клинической практике наджелудочковых аритмий, распространенность которых в популяции увеличивается с возрастом, достигая одного случая на десять человек среди лиц старше 80 лет [1]. Клиническая значимость ФП заключается в том, что она является причиной развития кардиоэмболических инсультов: по некоторым данным, вследствие ФП развиваются 25–30% ишемических инсультов (кардиоэмболический подтип ишемического инсульта) [2].

Развитие любых форм ФП ассоциировано с изменениями в левом предсердии (ЛП). Любое анатомо-физиологическое изменение и/или снижение функции ЛП называют структурно-функциональным ремоделированием. Именно оно впоследствии приводит к электрическому дисбалансу и развитию сначала пароксизмальной, а затем и персистирующей/постоянной формы ФП [3]. Структурное ремоделирование – результат прогрессирования интерстициального фиброза, впоследствии приводящего к дилатации ЛП [4]. Для оценки функционального ремоделирования предсердий используются не только стандартные (фракция выброса), но и другие параметры, в том числе расчетные, на основе современных технологий (анализ деформации, strain) [5]. Процессы ремоделирования ЛП обычно связаны с развитием фиброза предсердий [6].

Благодаря совершенствованию ультразвуковых диагностических методов стал возможным подробный анализ размеров, функции ЛП, а также механизма его ремоделирования [7]. Методу speckle tracking уделяют особое внимание, поскольку он способствует возникновению новых представлений о патофизиологических процессах развития и прогрессирования различных видов аритмий, в том числе ФП [7].

Целью настоящего исследования стала сравнительная оценка параметров структурно-функционального ремоделирования ЛП у пациентов с различными формами ФП по данным трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) с применением методики speckle tracking.

Материал и методы

Протокол ретроспективного исследования рассмотрен и одобрен Этическим комитетом Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования (протокол № 6 от 20 июня 2023 г.).

Критерии включения: пациенты обоего пола в возрасте 18 лет и старше с различными формами ФП неклапанной этиологии, подтвержденной при регистрации 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) и/или суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру, которые принимали прямые оральные антикоагулянты и у которых были выполнены рутинная трансторакальная и speckle tracking ЭхоКГ.

Критерии невключения: возраст младше 18 лет, беременность, лактация, пациенты с протезированными клапанами или митральным стенозом средней/тяжелой степени, скорость клубочковой фильтрации (CКФ) менее 15 мл/мин/1,73м² по CKD-EPI и/или клиренс креатинина по формуле Кокрофта – Голта менее 15 мл/мин, обратимые причины ФП, клинически значимое кровотечение на момент включения, острый коронарный синдром в течение 12 месяцев, предшествовавших исследованию, состояния, сопровождающиеся существенным повышением риска геморрагических событий, определенные сопутствующие заболевания и состояния (системные заболевания соединительной ткани, заболевания крови, влияющие на гемостаз, онкологические заболевания, выраженная печеночная недостаточность (классы B и С по классификации Чайл­да – Пью), тяжелые психические расстройства. Все пациенты находились на лечении в отделениях кардиологического профиля Городской клинической больницы им. Е.О. Мухина (Москва).

В исследовании участвовали 124 пациента. Первую группу составили 70 пациентов с пароксизмальной формой ФП – 49 (70%) женщин и 21 (30%) мужчина (медиана возраста – 73 [64,75; 76,5] года), вторую – 54 пациента с постоянной или персистирующей формой ФП – 33 (61%) женщины и 21 (39%) мужчина (медиана возраста – 78,5 [68; 83] года). Клинические характеристики участников исследования представлены в табл. 1.

При сравнении сопутствующих заболеваний обнаружено, что во второй группе оказалось статистически значимо больше (р = 0,001) пациентов с хронической сердечной недостаточностью III функционального класса – 17 (31,5%). В первой группе их было 5 (7,1%). Других статистически значимых различий между группами не выявлено.

При анализе медикаментозной терапии установлено, что во второй группе бета-адреноблокаторы принимали 52 (96,3%) пациента, в первой – 48 (68,6%) больных (р < 0,001 между группами). Соталол статистически значимо чаще назначался в группе с пароксизмальной формой ФП – 13 (18,6%) пациентов (р = 0,001), чем во второй – 0 (0%). Как показал анализ диуретической терапии, во второй группе статистически значимо чаще назначали терапию петлевыми диуретиками – 34 (63%) случая и антагонистами минералокортикоидных рецепторов – 21 (38,9%). В первой группе эти показатели составили 11 (15,7%) и 8 (11,4%) больных соответственно. Шесть пациентов второй группы получали дигоксин. В первой группе никто из больных не принимал сердечных гликозидов (р < 0,001 и р = 0,041 соответственно).

ЭхоКГ проводилась с помощью ультразвукового сканера Philips Epic7 (Philips Ultrasound, США) и широкополосного секторного датчика S5–1 (1–5 МГц) по стандартной методике [7–10]. Измерение и трактовка показателей осуществлялись в соответствии с рекомендациями Американского эхокардиографического общества и Европейской ассоциации сердечно-сосудистой визуализации по количественной оценке структуры и функций камер сердца (2015) [7], Консенсуса экспертов Европейской ассоциации сердечно-сосудистой визуализации по стандартизации протокола трансторакальной эхокардиографии (2018) [8], рекомендациями Американского эхокардиографического общества и Европейской ассоциации сердечно-сосудистой визуализации по оценке диастолической функции (2016) [9] и Консенсуса Европейской ассоциации сердечного ритма и Европейской ассоциации сердечно-сосудистой визуализации по мультимодальной визуализации у пациентов с ФП (2016) [10].

Speckle tracking-ЭхоКГ выполняли на ультразвуковом сканере Philips Epic7 (Philips Ultrasound, США) с использованием широкополосного секторного датчика S5–1 (1–5 МГц) в соответствии с Консенсусом Европейской ассоциации сердечно-сосудистой визуализации, Американского эхокардиографического общества, рабочей группы производителей инструментов визуализации по стандартизации определения деформации левого предсердия, правого желудочка и правого предсердия по методике speckle tracking (2018) [11], Консенсусом Европейской ассоциации сердечного ритма и Европейской ассоциации сердечно-сосудистой визуализации по мультимодальной визуализации у пациентов с ФП (2016) [10] и Консенсусом по использованию существующих и внедряемых методик количественной оценки механики сердца (2011) [12].

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы IBM SPSS Statistics Base 22.0.

Результаты

При сравнении линейных размеров ЛП установлено, что его переднезадний размер у пациентов второй группы (постоянная или персистирующая форма ФП) был больше, чем у пациентов первой группы (пароксизмальная форма ФП) (табл. 2).

Пациентов с увеличением переднезаднего размера ЛП (> 4 см) во второй группе было статистически значимо больше, чем в первой (49 (90,7%) и 38 (54,3%) соответственно, р < 0,001). Изучение объемных характеристик ЛП свидетельствует о том, что у больных с постоянной или персистирующей формой ФП по сравнению с пациентами с пароксизмальной формой ФП статистически значимо выше индекс объема ЛП, а также максимальный и минимальный объемы ЛП (табл. 2). Количество больных с индексом объема ЛП > 34,0 мл/м² во второй группе было статистически значимо больше, чем в первой (48 (88,9%) и 38 (54,3%) соответственно; р < 0,001).

Кроме того, у пациентов с постоянной или персистирующей формами ФП по сравнению с пациентами с пароксизмальной формой ФП был статистически значимо выше индекс жесткости ЛП, а индекс растяжимости ЛП и усредненная скорость стрейна, напротив, статистически значимо ниже (р < 0,001 для всех сравнений; табл. 2). При этом в обеих группах было примерно одинаковое количество пациентов со значениями стрейна ЛП меньше нормы (64 (93,4%) пациента в первой группе и 51 (94,4%) – во второй; р = 0,73).

Обсуждение

Возможности современной ЭхоКГ позволяют оценить функцию ЛП, используя количественный анализ параметров продольной деформации (strain) и скорости деформации (strain rate) [7]. Ранее для оценки индекса деформации проводили тканевое допплеровское эхокардиографическое исследование [7]. Однако данный метод имеет существенные ограничения, обусловленные тем, что полученные результаты зависят от угла ультразвукового сканирования [13]. По сравнению со стандартными параметрами, характеризующими функцию ЛП, параметры деформации и скорости деформации относительно независимы и позволяют оценить пофазовую функцию ЛП на протяжении всего сердечного цикла [14].

Структурно-функциональное ремоделирование ЛП обычно ассоциировано с фиброзом предсердий [6, 7]. Несмотря на то что магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением считается золотым стандартом для оценки фиброза у пациентов с различными формами ФП, доступность данного метода исследования ограниченна [15]. Не случайно в клинической практике для оценки фиброза ЛП в качестве альтернативного метода применяют ЭхоКГ [6, 7].

N.F. Marrouche и соавт. [16] показали, что анализ деформации ЛП по 2D STE у больных с персистирующей ФП коррелирует со степенью фиброза, обнаруженного при МРТ с контрастным усилением. В данном исследовании у пациентов с персистирующей ФП степень фиброза была ожидаемо выше, чем при пароксизмальной ФП. Частота рецидива ФП была ниже у пациентов со сниженным структурным ремоделированием. Таким образом, показано, что эхокардиографическая оценка структурно-функциональных изменений ЛП в достаточной степени соответствует фиброзным изменениям в предсердиях, выявленных при МРТ с отсроченным контрастированием [16, 17].

Ранее также была установлена взаимосвязь между объемом фиброза и дисфункцией предсердий. При этом особенно сильные корреляции выявлены именно у пациентов с ФП, фиброз ЛП связан с его функциональным ремоделированием [6].

Выявленные нами изменения параметров деформации ЛП, особенно у пациентов с постоянной или персистирующей формой ФП, свидетельствуют о более высоком риске развития неблагоприятных событий, в частности инсульта, в указанной когорте больных. Так, J.Y. Shih и соавт. [15] провели небольшое (n = 66) ретроспективное исследование c участием пациентов с постоянной формой ФП и обнаружили, что систолическая деформация ЛП и пиковая скорость систолической деформации ЛП статистически значимо ассоциируются с развитием инсультов. P.C. Hsu и соавт. [18] также установили, что увеличение отношения скорости раннего трансмитрального потока (Е) и деформации ЛП и уменьшение деформации ЛП связаны со статистически значимым повышением частоты развития неблагоприятных цереброваскулярных событий.

Заключение

У пациентов с различными формами ФП, по данным ЭхоКГ с применением методики speckle tracking, выявлены увеличение размеров и объемов ЛП, снижение растяжимости/повышение жесткости миокарда ЛП и нарушение его деформации. Все эти изменения в большей степени выражены у пациентов с постоянной или персистирующей формой ФП.

Применение усовершенствованных методов диагностики, в частности speckle tracking, в реальной клинической практике позволит своевременно идентифицировать пациентов с ФП с высоким риском развития неблагоприятных цереброваскулярных событий и в будущем разработать персонализированные схемы их ведения. Это, безусловно, отразится на увеличении продолжительности жизни больных и улучшении ее качества.