Терапия, основанная на инкретинах. Опыт применения Галвус и Галвус Мет в российской клинической практике: предварительные данные

В первом десятилетии XXI века наблюдается значительный рост заболеваемости сахарным диабетом (СД), преимущественно 2 типа. Продолжаются изучение патогенеза заболевания, разработка и внедрение в клиническую практику новых эффективных сахароснижающих препаратов. Каковы особенности, характеризующие современную когорту больных СД? С одной стороны, это увеличение продолжительности жизни пациентов (связанное с общим увеличением продолжительности жизни населения) и выявление СД 2 типа в зрелом и пожилом возрасте на фоне уже имеющихся различных сопутствующих заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых. 

Нередко диагноз «сахарный диабет 2 типа» устанавливается несвоевременно, с большим опозданием, когда у больного уже имеются диабетические осложнения. С другой стороны, наблюдается значительное «омоложение» впервые выявленного СД 2 типа. Основными характеристиками этой группы больных являются относительно молодой возраст диагностики СД (от 30 лет); достаточно долгая (более 30 лет) ожидаемая продолжительность жизни; избыточная масса тела/ожирение в дебюте диабета; отсутствие в большинстве случаев тяжелых форм сопутствующих заболеваний или осложнений СД; постоянное численное увеличение этой группы [1]. Выбор сахароснижающей терапии при манифестации СД 2 типа в любом возрасте имеет огромное значение для дальнейшего течения заболевания. В основе выбора препаратов лежат следующие основные принципы:

• максимальная эффективность в отношении достижения и длительного поддержания целевого уровня гликемии (по уровню HbА1с) для снижения рисков микро- и макрососудистых осложнений без увеличения массы тела;
• минимальный риск развития гипогликемий, особенно тяжелых, влияющих на прогноз заболевания и стоимость лечения из-за частых госпитализаций (почему-то на последний факт не обращается должного внимания в обычной клинической практике. – Прим. авт.);
• безопасность использования с учетом отдаленных результатов;
• хорошая переносимость и простота дозирования, удобство применения, кратность приемов;
• возможность комбинации с другими сахароснижающими препаратами при необходимости усиления терапии или комбинация в единой готовой лекарственной форме;
• стоимость лечения [1].

Крупнейшие базовые клинические исследования – UKPDS, ADOPT – продемонстрировали, что достижение строгих целевых значений гликемии при манифестации СД 2 типа (HbА1с ≤ 6,5%) в дальнейшем достоверно снижает риски всех осложнений СД 2 типа, замедляет прогрессирующее ухудшение функции β-клеток и улучшает качество жизни больных [2, 3, 4, 5]. Однако закончившиеся в 2008–2010 гг. крупные клинические исследования ACCORD, ADVANCE, VADT обратили внимание специалистов на необходимость безопасного достижения строгих целевых значений гликемии и целесообразность индивидуализации этих целей в зависимости от возраста пациента, длительности диабета, ожидаемой продолжительности жизни, рисков развития гипогликемий, сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и атерогенных дислипидемий [6, 7].

На основании результатов и выводов клинических исследований был разработан Консенсус AACE/ACE (Американская ассоциация клинических эндокринологов/Американский колледж эндокринологов) 2009 г., в котором впервые сахароснижающая терапия была стратифицирована по уровню HbА1с на старте и пополнилась новыми препаратами инкретин-направленного действия, которые наряду с метформином были отнесены к препаратам первого ряда выбора, а также рекомендовались для интенсификации сахароснижающей терапии в комбинации с метформином, препаратами сульфонилмочевины (ПСМ), тиазолидиндионами и инсулином [8]. Используемые прежде схемы лечения для поддержания целевого уровня HbА1с были основаны на применении традиционных сахароснижающих препаратов (или их комбинаций), из которых ни один не воздействовал на все патогенетические дефекты СД 2 типа: инсулинорезистентность, прогрессирующее нарушение функции β-клеток поджелудочной железы и секреции глюкагона [9].

К революционным открытиям в диабетологии, изменившим наши представления о возможности управления СД, относится исследование секреции кишечных пептидов – инкретинов (глюкагоноподобный пептид – ГПП-1 и глюкозозависимый инсулинотропный пептид – ГИП) – и их роли в регуляции углеводного обмена, а также разработка лекарственных препаратов, воспроизводящих эффекты инкретинов, сниженных у больных СД 2 типа [9, 10]. Наибольший интерес среди инкретинов представляет глюкагоноподобный пептид ГПП-1. ГПП-1 стимулирует секрецию инсулина при высоких значениях гликемии (при нормогликемии стимуляция секреции инсулина прекращается), подавляет избыточную секрецию глюкагона (только в условиях гипергликемии) и не подавляет секрецию глюкагона при нормогликемии, тем самым предотвращает развитие гипогликемий [11]. В эксперименте на животных показано, что ГПП-1 способствует увеличению массы β-клеток [12, 13]. К внепанкреатическим эффектам ГПП-1 относятся замедление эвакуации пищи из желудка, усиление чувства насыщения, снижение количества потребляемой пищи и массы тела, кардиоваскулярная протекция, клинически значимое снижение систолического артериального давления (АД) [14]. Инкретины характеризуются коротким периодом полужизни (2 мин для ГПП-1 и 6 мин для ГИП), так как быстро инактивируются ферментом дипептидилпептидазой 4 типа (ДДП-4).

В настоящее время в терапии СД 2 типа используют два класса препаратов, поддерживающих или имитирующих действие ГПП-1. К первому классу относятся препараты, воспроизводящие эффекты инкретинов, – миметики и аналоги ГПП-1, устойчивые к разрушающему действию ДПП-4: эксенатид (Баета) и лираглутид (Виктоза), которые вводятся подкожно и обеспечивают высокие фармакологические концентрации ГПП-1. Другой класс – селективные ингибиторы ДПП-4. Данные препараты вводятся перорально, в результате их действия повышается до физиологической нормы уровень и период циркуляции в плазме собственных инкретинов ГПП-1 и ГИП, следовательно, усиливаются панкреатические и внепанкреатические эффекты обоих инкретиновых гормонов. В России в практическом здравоохранении используются следующие ингибиторы ДПП-4: ситаглиптин (Янувия), вилдаглиптин (Галвус), саксаглиптин (Онглиза). В октябре 2010 г. экспертами Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ) было представлено согласованное мнение по индивидуализированному выбору целевого значения HbА1с в зависимости от возраста, ожидаемой продолжительности жизни, наличия осложнений, риска гипогликемий (рис. 1).

В первом номере журнала «Сахарный диабет» за 2011 г. опубликован проект Консенсуса совета экспертов РАЭ по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии СД 2 типа (рис. 2, 3, 4). В консенсусе выделены 3 этапа лечения: старт – интенсификация – дальнейшая интенсификация. Приоритетами в выборе препаратов признаны их безопасность и эффективность, и определено место ингибиторов ДПП-4 в алгоритмах терапии [15]. При инициации терапии СД 2 типа при уровне HbА1с 6,5–7,5% ингибиторы ДПП-4 могут рассматриваться как альтернатива метформину по сахароснижающей активности и низкому риску гипогликемий в качестве монотерапии или в комбинации с метформином или другими пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП), но при этом ингибиторы ДПП-4 лучше переносятся больными, не вызывают желудочно-кишечных расстройств, их использование не противопоказано при умеренных нарушениях функции печени и почек, различных состояниях гипоксии и не ограничено возрастом пациента. Ингибиторы ДПП-4 также рекомендованы для интенсификации терапии у больных с уровнем HbА1с более 7,5% в комбинации с другими ПССП и инсулином [5].

Одним из хорошо изученных представителей группы ингибиторов ДПП-4 является препарат Галвус (вилдаглиптин, «Новартис»), зарегистрированный в РФ 14.10.2008. Основной механизм действия вилдаглиптина заключается в мощном селективном дозозависимом ингибировании фермента ДПП-4, вследствие чего повышается уровень и длительность присутствия в плазме ГПП-1 и ГИП, тем самым улучшается глюкозозависимая секреция инсулина и снижается повышенная секреция глюкагона. Основным эффектом вилдаглиптина является снижение уровня HbА1с, отражающее улучшение контроля гликемии [16]. Галвус (вилдаглиптин) выпускается в таблетках по 50 мг для приема 2 раза в сутки независимо от приема пищи и в комбинированном препарате Галвус Мет – Галвус + метформин – в дозах 50 мг/500 мг, 50 мг/850 мг, 50 мг/1000 мг соответственно (в РФ зарегистрирован 10.03.2009).

В настоящее время существует достаточная доказательная база (более 70 рандомизированных многоцентровых клинических исследований, в которых препарат принимали в общей сложности 14 тыс. пациентов) эффективности и безопасности применения вилдаглиптина при СД 2 типа [14]. Анализ клинических исследований показал, что вилдаглиптин эффективен при гипергликемии различной степени, у пациентов с разным ИМТ и относящихся к различным возрастным группам [13]. При монотерапии вилдаглиптином в дозе 100 мг/сут в течение 24 недель у больных, не получавших ранее сахароснижающей терапии, по сравнению с приемом плацебо отмечено снижение уровня HbА1с от 0,6% при исходном уровне HbА1с ≤ 8% и до 1,9% при уровне HbА1с > 10%. Уровень HbА1с снизился в среднем на 1% как у больных СД 2 типа с нормальной массой тела, так и у больных с ИМТ ≥ 35 кг/м2. Снижение уровня HbА1с в группах больных СД 2 типа моложе 65 лет и более старшего возраста на фоне приема вилдаглиптина составило в среднем 1,1% [17, 18].

В других клинических исследованиях было показано, что монотерапия вилдаглиптином в течение более 6 месяцев по эффективности сопоставима с монотерапией метформином, тиазолидиндионами и акарбозой [19, 20]. В группах пациентов с исходным уровнем HbА1с 7,5–11,0%, получавших вилдаглиптин в дозе 100 мг/сут или метформин в дозе до 2000 мг/сут, через 54 недели наблюдения отмечено снижение уровня HbА1с на фоне приема вилдаглиптина (1,0 ± 0,1%) и метформина (1,4 ± 0,1%). Различия в уровне HbА1с между группами после лечения были недостоверными. Многочисленные клинические плацебоконтролируемые исследования продемонстрировали отличную переносимость вилдаглиптина (частота нежелательных явлений была сопоставима с плацебо) и низкий риск гипогликемий [9, 21]. Кроме того, метаанализ проведенных клинических исследований показал, что терапия вилдаглиптином не повышает риск развития панкреатитов, не оказывает негативного влияния на иммунную и гепатобилиарную системы, не увеличивает риски сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий [22, 23, 24].

Клинические исследования подтвердили высокую эффективность комбинации вилдаглиптина с метформином, препаратами сульфонилмочевины, тиазолидиндионами. У больных с неудовлетворительным контролем СД 2 типа (HbА1с 7,5–11%) на фоне приема максимальной дозы метформина при добавлении вилдаглиптина в дозе 50–100 мг через 24 недели отмечалось снижение уровня HbА1с на 0,7% и 1,1% по сравнению с группой больных, получавших метформин + плацебо [25]. Высокая эффективность в снижении уровня HbА1с при добавлении вилдаглиптина к метформину продемонстрирована у больных СД 2 типа: у лиц пожилого возраста, пациентов с ожирением и с неудовлетворительным контролем заболевания. Добавление вилдаглиптина в дозе 100 мг/сут больным СД 2 типа с неудовлетворительным контролем гликемии на фоне приема глимепирида сопровождалось достоверным снижением уровня HbА1с на 0,7 ± 0,1% по сравнению с группой больных, получавших глимепирид + плацебо. В этом исследовании отмечено снижение HbА1с у больных старше 65 лет (0,8 ± 0,2%) и у больных с исходным уровнем HbА1с > 9% (0,9 ± 0,2%) [26].

В рандомизированном двойном слепом клиническом исследовании в течение 4 недель изучалось влияние вилдаглиптина в дозе 100 мг/сут на постпрандиальный уровень липидов и метаболизм липопротеинов у пациентов с СД 2 типа, ранее не получавших сахароснижающей терапии, по сравнению с плацебо. Было показано, что прием вилдаглиптина значительно снижает постпрандиальный уровень триглицеридов (ТГ) плазмы, уровень ТГ хиломикронов, аполипопротеинов B-48, входящих в состав хиломикронов, и холестерина хиломикронов после приема смешанной пищи с высоким содержанием жира [27].

Почему комбинация вилдаглиптина с метформином в готовой форме Галвус Мет обеспечивает наиболее эффективное снижение уровня HbА1с у пациентов с неудовлетворительным контролем гликемии? Несколько исследований показали, что ингибитор ДПП-4 вилдаглиптин приводит к двух-четырехразовому повышению активности ГПП-1 и ГИП [27]. В других исследованиях было показано, что метформин повышает уровни ГПП-1 у пациентов с СД 2 типа через механизм, независимый от ингибирования ДПП-4, возможно, путем усиления синтеза ГПП-1 [28]. Полученные данные позволили предположить, что комбинация метформина с ингибиторами ДПП-4 обладает преимуществами в терапии СД 2 типа [29].

Результаты двойного слепого плацебоконтролируемого исследования с участием пациентов с СД 2 типа (уровень инкретинов ГПП-1 и ГИП определялся через 6 недель терапии вилдаглиптином 50 мг/2 сут или плацебо) показали, что вилдаглиптин повышал постпрандиальные уровни активных ГПП-1 и ГИП, но увеличение уровня постпрандиального ГПП-1 оказалось значительно более выражено в группе пациентов, получавших метформин, в сравнении с терапией пациентов, ранее не получавших лечение метформином [29].

Анализ данных продемонстрировал: ДПП-4-ингибирование вилдаглиптином оказывало более выраженные эффекты на активность ГПП-1 у пациентов, получавших одновременно метформин, чем у пациентов, не получавших ранее терапии, что позволяет предположить синергизм между метформином и вилдаглиптином. Эти данные могут объяснить также более выраженный эффект терапии вилдаглиптином, проявляющийся в снижении уровня HbA1c, тощаковой и постпрандиальной гликемии у пациентов с СД 2 типа и плохим контролем на фоне приема метформина при добавлении к терапии вилдаглиптина [25, 31] (рис. 5).

При оценке когорты пожилых пациентов (возраст 65 лет или старше) было показано, что вилдаглиптин в дозе 50 мг 2 р/сут в комбинации с метформином обеспечивал достоверное снижение уровня HbA1c (-1,3%) за 24 недели терапии в сравнении с плацебо (-0,2%, p < 0,01), что демонстрирует эффективность комбинированной терапии при лечении пожилых пациентов с СД 2 типа [25]. У пациентов с ИМТ ≥ 30 кг/м2 вилдаглиптин в дозе 50 мг 2 р/сут в комбинации с метформином обеспечивал достоверное снижение HbA1c на -0,8% в сравнении с комбинацией «плацебо + метформин» (p < 0,01). Подгрупповой анализ показал, что у пациентов с исходным HbA1c > 9% отмечалось значительное снижение уровня HbA1c – -1,3% (p < 0,01 в сравнении с плацебо). Полученные результаты демонстрируют: вилдаглиптин в дозе 50 мг 2 р/сут в сочетании с метформином эффективен в терапии пожилых пациентов и пациентов с повышенной или избыточной массой тела с СД 2 типа и плохим контролем на предшествующих вариантах терапии [25, 31].

В связи с тем что гипертензия является важным фактором сердечно-сосудистого риска у пациентов с СД, изучалось влияние вилдаглиптина в дозе 50 мг 2 р/сут в сочетании с метформином на показатели артериального давления (АД) в группе пациентов с гипертензией (САД  ≥ 140 мм рт. ст. и ДАД ≥ 90 мм рт. ст.). В сравнении с комбинацией «плацебо + метформин» терапия вилдаглиптином 50 мг 2 р/сут обеспечила достоверно более выраженное снижение ДАД (-4,0 в сравнении с -0,9) и САД (-9,8 в сравнении с -6,3) [25, 32]. Положительное влияние вилдаглиптина на уровень АД свидетельствует о благоприятном профиле терапии препаратом у пациентов с СД 2 типа и гипертонией, однако такой эффект вилдаглиптина требует дальнейшего изучения.

Таким образом, препарат группы ингибиторов ДПП-4 вилдаглиптин (Галвус и его фиксированная комбинация с метформином Галвус Мет) по результатам многоцентровых рандомизированных плацебоконтролируемых клинических исследований является современным «идеальным» препаратом для лечения больных СД 2 типа, обладающим высокой сахароснижающей активностью, низким риском развития гипогликемий и нежелательных побочных эффектов.

Уже известны предварительные результаты наблюдательной постмаркетинговой программы по оценке эффективности и безопасности применения препарата Галвус в условиях реальной клинической практики в разных регионах России. Напомним, что с целью оценки эффективности вилдаглиптина в реальной клинической практике в 2010 г. в ряде регионов России стартовала открытая наблюдательная программа по изучению эффективности и безопасности применения препарата Галвус в моно- и комбинированной терапии у пациентов с СД 2 типа с неудовлетворительным контролем на предшествующей терапии.

В промежуточный анализ исследования были включены 264 пациента, которые прошли 2 визита, – 67 (25,4%) мужчин и 197 (74,6%) женщин – с соответствующими критериями включения/исключения. Возраст пациентов варьировал от 28 до 80 лет, составив в среднем 56,4 ± 8,7 лет. Средняя масса тела у включенных в исследование пациентов составила 88,8 ± 16,3 кг (от 56 до 170 кг), средний индекс массы тела – 32,0 ± 5,5 кг/м2 (от 21,8 до 68,1 кг/м2). Длительность СД 2 типа составила: несколько лет у 173 (66%); менее 1 года, но более 6 месяцев – у 47 (18%); заболевание было выявлено в течение последних 6 месяцев у 42 (16%) пациентов (рис. 6). СД 2 типа средней тяжести выявлен у 98,8% пациентов. По степени компенсации гликемии пациенты распределились следующим образом: субкомпенсированный СД наблюдался у 24,5% и декомпенсированный – у 74,5% включенных в программу пациентов. У большинства пациентов, вероятно в связи с неудовлетворительным контролем гликемии и длительным стажем СД, отмечены следующие осложнения (в процентах от общего числа пациентов):

• диабетическая ретинопатия – 13,6%;
• диабетическая нефропатия – 4,5%;
• диабетическая нейропатия – 43,2%;
• облитерирующее заболевание сосудов нижних конечностей – 6,8%.

Чаще всего в качестве развившихся осложнений отмечалась диабетическая нейропатия, причем нередко в сочетании с ретинопатией, нефропатией или облитерирующим заболеванием сосудов нижних конечностей и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Анализ показал следующее распределение сопутствующих заболеваний (процент от включенных в анализ пациентов): артериальной гипертонией (АГ) страдали 51,5% пациентов, ИБС – 24,2%, ХСН – 0,8%, артритом/артрозом – 4,5%, болезнями ЖКТ и печени – 12,5%, другими сопутствующими заболеваниями – 10,6%. Всего сопутствующую терапию получал 141 пациент (53,4%); 12 пациентов принимали 3 препарата, 41 пациент – 2 препарата, 88 пациентов – 1 препарат.

На визите 0 средний уровень HbA1c составлял 8,38 ± 1,0% (колебания HbA1c – от 6,2 до 12,7%). Колебания глюкозы крови натощак варьировали от 4,5 до 14,6 ммоль/л, средний уровень составил 8,66 ± 1,56 ммоль/л. Систолическое АД колебалось от 100 до 180 мм рт. ст. и в среднем составляло 135,7 ± 13,95 мм рт. ст., диастолическое АД колебалось от 54 до 110 мм рт. ст. и в среднем составляло 84,17 ± 9,45 мм рт. ст. До начала терапии Галвусом участники исследования получали следующие ПССП (процент от всех пациентов, получавших такую терапию): Амарил принимали 13,6%, Глибомет – 11,6%, Глюкованс – 3%, Диабетон МВ – 13,6%, Манинил – 20,1%, метформин – 65,8% пациентов. Из них 72,86% пациентов принимали только один препарат, 26,63% – 2 препарата и 0,50% пациентов – три препарата (рис. 7). На визите 0 пациенты были рандомизированы на 4 группы, к проводимой терапии был добавлен Галвус в дозе 50 мг 2 раза в сутки:

• 1-я группа (n = 51) – Галвус, монотерапия – 19,3%;
• 2-я группа (n = 136) – Галвус + метформин – 51,5%;
• 3-я группа (n = 63) – Галвус + ПСМ – 23,9%;
• 4-я группа (n = 14) – Галвус + метформин + ПСМ (5,3%).

Клиническая характеристика обследованных пациентов на визите 0 и рандомизация по группам представлена в таблице 1. Были получены следующие результаты оценки исследования 264 пациентов, прошедших второй визит через 5–6 месяцев терапии Галвусом. При сравнении изменений средних показателей эффективности терапии для всех пациентов, включенных в обследование, было установлено: через 6 месяцев терапии отмечено улучшение метаболического контроля у пациентов, включенных в исследование. В таблице 2 представлена динамика массы тела пациентов через 6 месяцев терапии. Масса тела оказалась нейтральной в группе «Галвус, монотерапия», достоверно снизилась на 3 кг в группе «Галвус + метформин», на 1 кг в группе «Галвус + ПСМ» и на 2 кг в группе тройной комбинированной терапии.

Снижение показателей гликемии также оказалось достоверным во всех группах терапии со снижением уровня HbA1c на 12% в группе «Галвус + метформин + ПСМ» и на 8% в группе «Галвус +ПСМ» (табл. 3А и 3Б; рис. 8А, 8Б и 8В). Результаты промежуточного анализа (визит 2) лечения 264 пациентов с СД 2 типа через 5–6 месяцев показали: во всех группах лечения добавление препарата Галвус в дозе 50 мг или 100 мг достоверно улучшает контроль гликемии, что подтверждается снижением уровня глюкозы крови натощак (ГКН) и сопровождается снижением ИМТ. Максимальное снижение ИМТ, как и следовало ожидать, отмечалось в группе «Галвус + метформин» и составило -4%.

Кроме того, в ходе исследования зарегистрировано снижение уровней САД и ДАД по сравнению с исходными значениями во всех группах пациентов. При межгрупповом сравнении следует отметить, что наибольшее снижение ИМТ наблюдается в группе «Галвус + метформин», ГКН – в группе «Галвус + метформин + ПСМ», а САД – в группах «Галвус + метформин» и «Галвус + ПСМ». На визите 2 исследования были зафиксированы статистически значимые средние изменения (снижение) показателей ИМТ, систолического и диастолического АД по сравнению с исходными значениями (p ≤ 0,001) (рис. 9А, 9Б).

Улучшение контроля гликемии при добавлении препарата Галвус к терапии традиционными препаратами подтверждается и тем фактом, что уже на втором визите 30,8% пациентов достигли целевого уровня HbA1c ≤ 7,0%, при этом ни в одной группе пациентов не зарегистрировано эпизодов гипогликемий. Промежуточный анализ продолжающегося наблюдательного исследования тем не менее позволяет сделать следующие выводы.

1. Согласно рекомендациям Консенсуса РАЭ, ингибиторы ДПП-4 (Галвус) могут использоваться как препараты первого ряда выбора в монотерапии или в составе многокомпонентной терапии в зависимости от исходного уровня HbA1c.
2. Подтверждается эффективность препарата Галвус в снижении уровня HbA1c и ГКН в монотерапии, особенно у пациентов с небольшой длительностью заболевания (6–12 месяцев).
3. Наибольший эффект в плане улучшения контроля гликемии (HbA1c и ГКН), а также снижения ИМТ и ДАД отмечен при применении комбинации препарата Галвус с метформином при отсутствии побочных явлений со стороны ЖКТ, свойственных метформину.
4. Максимальное снижение ГКН, САД и ДАД, а также умеренное снижение уровня HbA1c отмечается при добавлении препарата Галвус к ПСМ и метформину.

Таким образом, результаты открытого наблюдательного исследования в условиях обычной клинической практики подтверждают результаты базовых рандомизированных клинических исследований эффективности и безопасности препарата Галвус как в монотерапии, так и в комбинации с метформином, препаратами сульфонилмочевины. Галвус и Галвус Мет эффективно контролируют уровень гликемии при широком диапазоне значений HbA1c у пациентов любого возраста с разной массой тела. При этом отмечается минимальный риск развития гипогликемий, что крайне важно у больных СД как среднего возраста (ведущих активный образ жизни), так и пожилого (с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений). Галвус обладает низким потенциалом лекарственных взаимодействий, препарат не приводит к увеличению сердечно-сосудистого риска, обладает лучшей переносимостью со стороны ЖКТ в сравнении с метформином. Удобный способ приема и режим дозирования препарата увеличивают приверженность пациентов лечению.