Тиннитус и дизосмия: две проблемы – одно решение

Результаты лечения 23 пациентов с ушным шумом и тубарной дисфункцией

Тиннитус

Тиннитус (от лат. tinnitus – звон – субъективный шум в ушах) может появляться и исчезать либо быть постоянным, напоминать рев турбины (низкочастотный звук) или писк комара (высокочастотный). Звон в ушах бывает одно- и дву­сторонним, едва различимым в тишине или навязчивым. Несмотря на разнообразие характеристик, речь идет об одной проблеме миллионов пациентов, врачей, нейрофизиологов, иных специалистов.

Шум в ушах постоянно отмечают около 8% взрослого населения земного шара [1–5]. Считается, что ушной шум – не самостоятельное заболевание, а симптом различных патологических состояний, выявление которых должно быть основной целью обследования.

Отиатрические причины возникновения шума в ушах связывают с образованием серной пробки, экзостозом наружного слухового прохода, наружным отитом, острым и хроническим средним отитом, тубарной дисфункцией, отосклерозом, опухолью барабанной полости, лабиринтитами, сенсоневральной тугоухостью, баротравмой, болезнью Меньера, а также опухолью мостомозжечкового угла и внутреннего слухового прохода.

Для шума при ретрокохлеарном уровне поражения (невринома слухового нерва, церебральные нарушения и др.) характерны монотонность, частота 4000–6000 Гц. При улитковом уровне поражения (болезнь Меньера, кохлеарная форма отосклероза и др.) шум носит сложный характер, на фоне высокочастотного шума 2000–4000 Гц отмечается низкочастотный 350–600 Гц [6]. При тубарной дисфункции шум в ушах различен. «Дующий» в такт дыханию шум отмечается при зиянии слуховой трубы. Шум от «разлипания» стенок трубы напоминает потрескивание и лопание пузырьков, он может быть пульсирующим и сопровождаться заложенностью уха разной степени выраженности.

Оценить субъективный шум в ушах можно с помощью отоакустической эмиссии, импедансометрии в режиме распада акустического рефлекса при заведомо низком стимуле, психоакустической шумометрии (аудиометр помогает оценить высоту и громкость (интенсивность) шума). В ряде случаев идентифицировать шум в ушах не удается, поскольку подобрать акустический сигнал, соответствующий представлениям пациента о шуме, достаточно сложно [7]. В настоящее время для объективной оценки тяжести субъективного ушного шума используются тиннитус-опросники (Tinnitus Questionnaire, Tinnitus Handicap Inventory, Tinnitus Reaction Questionnaire) [8–10]. Результаты тестирования оценивают по сумме набранных баллов. Визуальная аналоговая шкала (Visual Analog Scales) позволяет точно оценивать состояние пациентов с шумом в ушах [11]. Однако обследование таких пациентов целесообразно начинать с отоскопии, оценки подвижности барабанной перепонки. Обязательно проведение тональной пороговой и надпороговой аудиометрии и ETF-теста.

Определить степень проходимости слуховых труб можно с помощью:

• пробы с простым глотанием – при проглатывании слюны пациент ощущает «треск» в ушах;
• пробы Тойнби (глотание при прижатых крыльях носа). Пациент зажимает нос и делает глотательные движения. При хорошей проходимости слуховых труб также ощущается «треск» в ушах;
• пробы Вальсальвы (натуживание при зажатом носе);
• продувания по Политцеру;
• катетеризации слуховых труб.

При выявлении тубарной дисфункции целесообразно проводить эндоскопический осмотр глоточного устья слуховой трубы.

Бронхобос® в схеме лечения пациентов с шумом в ушах

В Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России с января 2015 г. по сентябрь 2016 г. с жалобами на шум в ушах обратилось 56 пациентов (33 женщины и 23 мужчины) в возрасте от 17 до 69 лет. Длительность заболевания варьировалась от месяца до нескольких лет (пятеро пациентов не смогли точно указать начало заболевания).

14 (25,0%) пациентов ранее лечение не получали, у 36 (64,3%) терапия оказалась неэффективной, шестеро (10,7%) отмечали положительную динамику от проведенного лечения, но не считали ее достаточной. На наш взгляд, недостаточная эффективность лечения могла быть обусловлена:

• неверно установленным диагнозом (исследование слуха исключительно шепотной речью, недооценка работы слуховых труб (только тимпанометрия при типе А тимпанометрической кривой));
• неадекватным лечением (назначение препаратов, влияющих на системный кровоток, в то время как ушной шум носил улитковый характер или был связан с тубарной дисфункцией).

Схема лечения 23 пациентов с шумом в ушах при тубарной дисфункции включала топические деконгестанты (3–5 дней), при необходимости топические глюкокортикостероиды (6–8 недель), карбоцистеин (Бронхобос®) 375 мг – по две капсулы три раза в сутки (10 дней), лечебную гимнастику для слуховых труб четыре-пять раз в день. Побочных эффектов ни у одного пациента не зарегистрировано. Результаты лечения приведены в таблице.

Таким образом, включение карбоцистеина (Бронхобос®) в схему лечения пациентов с шумом в ушах вследствие тубарной дисфункции позволяет добиваться субъективной и объективной положительной динамики.

Дизосмия

Дизосмия (от греч. osme – обоняние) – нарушение обоняния, извращенное восприятие запахов.

По воздействию на обонятельный, тройничный, языкоглоточный нервы различают пахучие вещества ольфакторного и смешанного (ольфактотригеминального, ольфактоглоссофарингеального) действия.

К веществам – адекватным раздражителям обонятельного нерва, или пахучим веществам ольфакторного действия, относятся валериана лекарственная, розовое масло, деготь, скипидар, кофе.

Ольфактотригеминальным действием обладают йод, ментол, ацетон, формальдегид.

Ольфактоглоссофарингеальным эффектом характеризуются хлороформ, уксусная кислота.

Нарушение дифференциации запахов свидетельствует о центральном уровне поражения обонятельного анализатора (перцептивная и смешанная (перцептивно-кондуктивная) формы дизосмии) и проявляется по типу алиосмии (пахучие вещества воспринимаются как один из запахов окружающей среды), в том числе какосмии (гнилостный, фекальный запах), торкосмии (химический, горький запах, запах гари, металла), паросмии (специфическая трансформация узнавания запахов).

Среди причин дизосмии выделяют травмы обонятельной зоны и ситовидной пластинки, воспалительные заболевания околоносовых пазух, черепно-мозговую травму, лекарственную интоксикацию, аллергическую реакцию, генетическую мутацию, дефицит витаминов A и В₁₂, нарушение обмена Zn, интоксикацию солями тяжелых металлов (кадмий, свинец, ртуть), вдыхание паров раздражающих веществ (формальдегида), вирусные инфекции.

По данным европейских согласительных документов по риносинуситу и назальному полипозу (European Position Paper in Rhinosinusitis and Nasal Polyposis), нарушение обоняния наряду с затруднением носового дыхания, патологическими выделениями из носа и головной болью входит в перечень наиболее частых субъективных признаков острого риносинусита. Согласно оценкам экспертов, частота обонятельной дисфункции у таких больных достигает 14–30% [12]. Свыше 80% больных острым синуситом указывают на сопутствующее расстройство обоняния. Обычно обоняние восстанавливается в течение двух недель от начала заболевания [13]. У 60–80% пациентов данной группы дизосмия не сопровождается деструкцией обонятельного эпителия и обусловлена отеком слизистой оболочки и гиперсекрецией слизи, что приводит к закрытию просвета узкой обонятельной щели.

Гипосмия при риносинуситах развивается под воздействием обтурационного фактора, вследствие нарушения рH секрета боуменовых желез, являющегося растворителем пахучих веществ, метаплазии эпителия, приводящей к поражению обонятельного рецепторного аппарата.

Кроме того, при синуситах, протекающих с образованием гнойно-гнилостного содержимого, может наблюдаться объективная какосмия [14].

Механизмы развития дизосмии при риносинуситах определяют лечебную тактику. Деконгестанты, муколитики назначаются для устранения обтурационного фактора (отека). Ирригационная терапия изотоническими растворами, применение муколитиков направлены на восстановление рH секрета боуменовых желез, являющегося растворителем пахучих веществ. Борьба с метаплазией эпителия, приводящей к поражению обонятельного рецепторного аппарата, предполагает использование ирригационной терапии [14].

Бронхобос® в алгоритме лечения пациентов с острым синуситом

Клиническую эффективность карбоцистеина (Бронхобос®) оценивали у 70 пациентов с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух. 30 пациентов основной группы с острым синуситом получали стандартную терапию и Бронхобос®, 40 пациентов контрольной группы – только стандартную терапию.

Пациенты основной группы значительное улучшение отмечали в среднем через 3,4 ± 0,72 суток, пациенты контрольной группы – лишь на седьмые сутки лечения.

На фоне применения препарата Бронхобос® регресс жалоб отмечался уже на вторые-третьи сутки лечения.

Таким образом, добавление препарата Бронхобос® к стандартной антибиотикотерапии увеличивает ее эффективность [15, 16]. Кроме того, включение препарата Бронхобос® в комплекс лечебных мероприятий у пациентов с дизосмией и риносинуситом способствует скорейшему регрессу обонятельных расстройств.