Тревога с позиции кардиолога: почему важно вовремя выявить и купировать. Научно-практическая конференция «Кардионеврология-2023. Две столицы». Весенняя сессия

С.А. Уразгильдеева

Симптомы тревоги – одни из самых распространенных психопатологических расстройств у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). В российских национальных рекомендациях «Кардиоваскулярная профилактика» 2022 г. подчеркнута двунаправленность связи между психическими расстройствами и ССЗ. В течение первого года после установления диагноза ССЗ распространенность психических расстройств у пациентов может достигать 40%. Сочетание ССЗ и психических расстройств значительно ухудшает прогноз.

Как показало эпидемиологическое исследование ЭССЕ-РФ, 8,8% населения России страдают депрессией, 18% – тревожными расстройствами¹. Среди обращающихся за первичной медицинской помощью около 50% больных ССЗ имеют различные аффективные расстройства².

Согласно методическим рекомендациям для терапевтов «Психоэмоциональные факторы риска в амбулаторной практике» 2022 г., тревога и депрессия являются одними из основных психоэмоциональных факторов, увеличивающих риск возникновения и развития ССЗ³. ССЗ чаще всего ассоциируются с депрессией, что нередко предопределяет развитие неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов⁴. Пациенты с сопутствующими депрессивными симптомами подвержены повышенному риску повторных сердечно-сосудистых событий и смерти. Немаловажным представляется тот факт, что депрессия часто связана с негативно влияющими на здоровье привычками (курение, снижение физической активности и др.) и характеризуется снижением приверженности лечению⁵.

Другим распространенным признаком психопатологических расстройств у больных ССЗ является симптом тревоги. Тревожные расстройства считаются независимыми факторами риска ишемической болезни сердца, кардиальных осложнений и смерти после инфаркта миокарда (ИМ)⁶. Повышенная тревожность способствует увеличению вероятности фатального ИМ в 1,9 раза, риска внезапной смерти – в 4,5 раза. Проявления тревоги у больных ССЗ могут сопровождаться развитием тахикардии, экстрасистолии, кардиалгий, гипер- и гипотензии.

С целью профилактики тревоги и депрессии пациентам следует рекомендовать коррекцию образа жизни, контролируемую физическую активность и регулярные занятия спортом, стратегии управления стрессом, техники релаксации и др.³

Для купирования тревожных расстройств у больных ССЗ кардиолог может назначить небензодиазепиновый транквилизатор фабомотизол (Афобазол), который широко применяется в общей медицинской практике. Афобазол уменьшает и устраняет чувство тревоги, раздражительность, напряженность, депрессивный фон настроения, соматические проявления тревоги, вегетативные и когнитивные расстройства. Применение препарата особенно показано лицам с преимущественно астеническими личностными чертами в виде тревожной мнительности, неуверенности, повышенной ранимости, эмоциональной лабильности, склонности к эмоционально-стрессовым реакциям.

Благоприятный профиль безопасности Афобазола обусловлен особым нейрорецепторным механизмом действия^{7, 8}. Афобазол не вызывает метаболических нарушений, снижения памяти и концентрации внимания, сонливости, миорелаксации, привыкания, зависимости, синдрома отмены. Препарат имеет низкий потенциал межлекарственного взаимодействия, оптимизирует основную терапию ССЗ при сопутствующих тревожных расстройствах и отпускается без рецепта.

Высокая эффективность Афобазола при тревожных расстройствах у больных ССЗ подтверждена рядом исследований и экспертизой Всемирной организации здравоохранения. В исследовании В.Э. Медведева (2013) Афобазол эффективно снижал выраженность психических и вегетативных проявлений тревоги, раздражительности и страхов, нормализовал сон, уменьшал вегетативную лабильность и конверсионные расстройства у пациентов с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, фибрилляцией предсердий (ФП) в сочетании с соматовегетативными расстройствами⁸. Терапия Афобазолом 107 госпитализированных в стационар пациентов обоего пола в возрасте до 60 лет проводилась в интервале суточных доз от 30 до 60 мг. Уже на третий день терапии снижались раздражительность, выраженность страхов и тревожных опасений, направленных в будущее. На седьмой день отмечалась редукция трудностей засыпания, кошмарных сновидений и ночных пробуждений. На 14-й день нормализовались память и концентрация внимания. Максимальный терапевтический эффект достигался к 28-му дню терапии Афобазолом и сохранялся после окончания его приема в среднем одну-две недели.

Клиническую эффективность Афобазола оценивали у 65 больных в возрасте 19–60 лет с повышенным уровнем тревоги и пароксизмальной формой ФП⁹. Средний период наблюдения составил 17 ± 4 недели. Полученные результаты показали, что курсовой прием Афобазола в дополнение к кардиотропной терапии достоверно снижает частоту пароксизмов ФП за счет нивелирования нозогенных психических реакций (тревоги).

Эффективность Афобазола 30 мг/сут в комплексном лечении оценивали у  300 пациентов с артериальной гипертензией в возрасте 35–80 лет¹⁰. Согласно полученным результатам, длительная комплексная антигипертензивная терапия в сочетании с препаратом Афобазол 30 мг/сут в течение четырех недель на 66% сокращала повторные обращения за стационарной помощью в течение полутора лет после лечения.

С 2021 г. в арсенале врачей появился Афобазол ретард в форме таблеток с пролонгированным высвобождением 30 мг № 20. Афобазол ретард назначают при тревоге и стрессе по одной таблетке один раз в сутки в течение 2–4 недель. При выраженных симптомах тревоги и в ситуации длительного воздействия стресса возможен трехмесячный курс. Возможность приема препарата Афобазол ретард один раз в сутки повышает приверженность лечению.

Противотревожная терапия наряду с гипотензивной, гиполипидемической, антиагрегантной, нейропротективной терапией входит в алгоритм лечения кардиологических пациентов с тревожно-когнитивным синдромом.

С целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий наиболее широко применяются препараты ацетилсалициловой кислоты (АСК). По оценкам большинства исследователей, использование АСК для вторичной профилактики снижает вероятность развития сердечно-сосудистых катастроф (ИМ, инсульт, сосудистая смертность). Необходимо отметить, что резко прекращать прием «сердечной» АСК нельзя. Показано, что на 14-й день отмены АСК вероятность развития сердечно-сосудистых катастроф увеличивается в четыре раза¹¹.

Неблагоприятное воздействие на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) является наиболее частым побочным эффектом АСК. Для повышения безопасности длительного лечения АСК можно использовать кишечнорастворимые формы АСК или комбинацию АСК с магния гидроксидом (Тромбитал). Входящий в состав препарата Тромбитал магния гидроксид защищает слизистую оболочку ЖКТ от воздействия АСК.

В ряде исследований продемонстрировано преимущество желудочнорастворимой формы АСК + Mg (Тромбитал) перед «обычными» и кишечнорастворимыми формами АСК^{12, 13}. Комбинация «АСК + Mg» в девять раз снижает риск побочных эффектов по сравнению с обычной формой АСК и в 2,6 раза – по сравнению с кишечнорастворимой. Препарат имеет две формы выпуска: Тромбитал с комбинацией «АСК 75 мг + магния гидроксид 15,2 мг» и Тромбитал форте с комбинацией «АСК 150 мг + магния гидроксид 30,39 мг». Важно, что биоэквивалентность Тромбитала/Тромбитала форте и оригинального препарата подтверждена в сравнительных клинических исследованиях.

Продуманный состав активных компонентов и ценовая доступность позволяют рекомендовать препарат Тромбитал для вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий, в том числе для предупреждения тромбоза – главной причины сердечно-сосудистой смерти.