Трудности диагностики эндометриоза поперечной складки прямой кишки

Рис. 1. Мазки при колоноскопии (№ 1175), окрашивание азур-эозином (А–В: 10-кратное увеличение, Г – 40-кратное увеличение)

Рис. 2. Гистологический препарат (№ 4867), окрашивание гематоксилин-эозином, 40-кратное увеличение

Введение

Эндометриоз относится к эндометриотическим имп­лантатам, расположенным в других частях тела, включая желудочно-кишечный тракт, центральную нервную систему, поперечно-полосатые мышцы. Точная этиология эндометриоза неизвестна. Средний возраст на момент установления диагноза составляет от 34 до 40 лет. Периодическая гематохезия во время менструации – признак, обычно ассоциируемый с эндометриозом кишечника. Тем не менее такой характер кровотечения и другие сопутствующие симптомы часто отсутствуют, что затрудняет изучение истории болезни. Более того, дифференциальная диагностика эндометриоза прямой кишки с другими заболеваниями сложна из-за отсутствия выраженных симптомов.

Эндометриоз развивается в результате трансплантации эндометрия на травмированную поверхность, имеет вид розовых толстых полосок либо округлых образований небольших размеров красно-фиолетового цвета, обычно покрыт многослойным плоским эпителием. Во второй половине менструального цикла эндометриоидные гетеротопии приобретают фиолетовый оттенок и лучше видны. Характерными признаками эндометриоза являются скудные кровянистые выделения до и после менструации. Наиболее достоверными методами диагностики считаются цитологическое и гистологическое исследования, при которых наблюдается наличие железистых образований, характерных для эндометрия.

В заднепроходном канале слизистая оболочка образует ряд продольных складок, известных как ректальные колонки Морганьи. Внизу соседние колонки соединяются поперечными складками. Они называются поперечными складками Морганьи и по окружности создают зубчатую линию. На уровне этой линии цилиндрический эпителий слизистой оболочки прямой кишки переходит в многослойный плоский эпителий кожи.

За последние годы накоплен опыт применения цитологического метода в диагностике неопухолевых образований различных локализаций, в том числе эндометриоза редких локализаций.

Простота и безопасность взятия биоматериала, быстрота фиксации и окраски препаратов, возможность повторить исследование в динамике, достоверность результатов позволяют использовать цитологичес­кий метод в диагностике эндометриоза нетипичной локализации [1–7].

Клинический случай

Женщина, 39 лет, обратилась к проктологу поликлиники Самарской областной клинической больницы им. В.Д. Середавина с жалобами на ректальные кровотечения и боль в животе. За пять месяцев до обращения у пациентки начались ректальные кровотечения, связанные с менструальным циклом. Известно также об эпизодах сильной боли внизу живота, которая не имела отношения к менструации и сопровож­далась вздутием живота, запором, особенно за две недели до обращения в поликлинику. У пациентки менархе нас­тупило в возрасте 13 лет. Менструальные циклы регулярные – 27–28 дней. Продолжительность цикла – 6–7 дней. В анамнезе двое нормальных родов без осложнений. Дети в возрасте четырех и восьми лет. Из анамнеза известно об аппендэктомии в возрасте 15 лет.

Физикальное обследование выявило легкую болезненность внизу живота. Объемные образования не пальпировались. Ректальное исследование показало ярко-красную кровь без отчетливых образований. Данные лабораторного обследования: умеренная анемия (уровень гемоглобина – 11,3 г/дл, гематокрит – 34,5%, средний объем эритроцитов – 91,7 фл), повышенный уровень лейкоцитов в крови – 12 000/мкл, нейтрофилы – 80,8%; лимфоциты – 12,1%, моноциты – 4,6%, скорость оседания эритроцитов – 34 мм. Показатели свертываемости крови, сывороточной мочевины, креатинина, электролитов, функциональные тесты печени в пределах нормы. Гинекологичес­кий статус на момент осмотра без особенностей. Ультразвуковое исследование органов малого таза от 10 января 2024 г.: признаки варикозного расширения ректальных вен. Паховые лимфоузлы увеличены незначительно.

Результаты колоноскопии на глубине 5–6 см от ануса: просвет проходим, слизистые розового цвета, отечности нет, сосудистый рисунок четкий, в облас­ти анального сфинктера варикозно расширенные вены с единичными узлами с признаками воспаления. Местнораспространенное розово-фиолетовое образование, без четких контуров и с фибриновым налетом.

Выполнено цитологическое исследование мазков-отпечатков в количестве трех препаратов с измененной поверхности инструментальным способом. Эндоскопическое заключение: образование неясной этиологии. Данных об отдаленных метастазах не получено. В препарате № 1175 от 9 ноября 2023 г. (рис. 1А–Г) на фоне аморфных масс обнаружены скопления железистого эпителия с дистрофическими изменениями, значительное число неэпителиальных, преимущественно веретенообразных, умеренно полиморфных клеток. Заключение: пролиферация железистого эпителия без четких критериев злокачественности на фоне язвенно-некротического процесса без митозов. Предположительно цитологическая картина эндометриоза поперечной складки прямой кишки. В пунктатах пахового лимфоузла опухолевый рост не обнаружен. Реактивный лимфаденит неспецифического характера.

С 20 ноября по 11 декабря 2023 г. пациентка находилась на стационарном лечении в Городской клинической больнице № 1 им. Н.И. Пирогова. 28 ноября 2023 г. выполнена передняя резекция прямой кишки. Гистологическое исследование № 4867–4871: изъязвленный узловой эндометриоз прямой кишки (рис. 2). Выписана с диагнозом узлового эндометриоза поперечной складки прямой кишки с изъязвлением. Состояние после резекции прямой кишки удовлетворительное. Рекомендовано наблюдение гинеколога.

Заключение

Эндометриоз – эстрогензависимое заболевание, большинство больных – женщины репродуктивного возраста. В постменопаузе эндометриоз встречается у женщин, получающих заместительную гормональную терапию. В представленном случае пациентка не получала гормональные препараты. Редкость локального поражения органов малого таза – 1–2% случаев. Бессимптомное течение эндометриоза затрудняет раннюю диагностику заболевания.

Сложности дифференциальной диагностики с другими заболеваниями связаны с бессимптомностью болезни в течение долгого времени. Регулярное гинекологическое исследование не позволяет установить диагноз эндометриоза складки прямой кишки. Дооперационный диагноз эндометриоза затруднителен для цитологической диагностики ввиду морфологических особенностей образования, его клинической природы и возможностей метода.

В представленном наблюдении предположительный цитологический биоматериал ориентировал клинических специалистов для дальнейшей уточняющей диагностики и лечения. 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.