VIII Всероссийская конференция «ЛОР-патология в практике врача-педиатра»: Риносинуситы с позиций доказательной медицины

Как отметила в начале своего выступления заведующая кафедрой детской оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования (Москва), д.м.н., профессор Елена Петровна КАРПОВА, проблема риносинуситов в педиатрической практике стоит достаточно остро. Согласно статистике, приведенной в последней редакции Европейского меморандума по риносинуситу и полипозу носа (EPOS – European Position Paper On Rhinosinusitis and Nasal Polyps, 2012), в возрастной группе 12–17 лет ежегодно регистрируется 18 случаев риносинусита на 1000 человек, а среди детей младше 4 лет – 2 случая. В целом отмечается тенденция к падению частоты данной патологии. Так, в исследовании J.H. Uijen (2011), проведенном в популяции голландских детей, в 2002 г. регистрировалось 7 случаев риносинусита на 1000 детей, а в 2008-м – 4 случая на 1000 детей. В Москве на долю риносинуситов приходится около 27–30% всех случаев патологий верхних отделов дыхательных путей у детей.

«Воспаление слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух и слуховых труб может быть вызвано вирусами, бактериями, аллергенами, разными физическими или химическими факторами и др. Определить, какой именно фактор вызвал воспалительную реакцию, тяжело и требует времени. Поэтому противовоспалительная терапия является ведущей», – комментирует Елена Петровна. Риносинуситы в детском возрасте чаще, чем у взрослых, сопровождаются внутричерепными и внутриглазничными осложнениями. Так, по данным М.Р. Богомильского и Т.И. Гаращенко, у детей до 3 лет они наблюдаются в 94,7% случаев, при этом у 10–22% детей осложнения протекают в форме гнойно-септических орбитальных процессов, а у 2,1% – в форме внутричерепных патологий. Согласно данным В.Ф. Учайкина (2003), у 43,2% детей риносинуситы сопровождаются острой пневмонией, а у 20,3% диагностируется хроническая пневмония. Чаще риносинусит бывает вирусным и может быть вызван риновирусом, коронавирусом, аденовирусом, респираторным синцитиальным вирусом, цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса, гриппа, парагриппа, а также вирусом Эпштейна – Барр или вирусом Коксаки А и др. Вирусное инфицирование часто «прокладывает путь» для последующей бактериальной инфекции.

В последней версии EPOS 2012 дана новая классификация острого риносинусита, согласно которой заболевание подразделяется на острый вирусный риносинусит (обычная «простуда») и поствирусный острый риносинусит. Обычная «простуда» / острый вирусный риносинусит характеризуется продолжительностью симптомов менее 10 дней, а острый поствирусный риносинусит – усилением симптомов после 5 дней или сохранением симптомов после 10 дней от начала заболевания, но с общей продолжительностью симптомов менее 12 недель. Таким образом, в обновленных рекомендациях было решено отказаться от введенного в 2007 г. термина «невирусный острый риносинусит», выбранного в то время для того, чтобы указать на небактериальную в большинстве случаев этиологию острого риносинусита. В EPOS 2012 теперь четко прописано, что лишь у небольшого числа пациентов с поствирусным острым риносинуситом заболевание имеет бактериальную природу. Заподозрить бактериальную природу риносинусита можно, если у пациента присутствуют три и более симптомов из следующего списка:

• бесцветные выделения (больше с одной стороны) и гнойный секрет в полости носа; 
• выраженная боль в области лица (больше с одной стороны); 
• лихорадка (t > 38 °C); 
• повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и/или уровня С-реактивного белка; 
• наличие «второй волны» (ухудшение наступило после завершения более легкой фазы заболевания). 
• Риносинусит также подразделяют на острый и хронический. Тяжесть течения риносинусита базируется на степени выраженности заболевания согласно визуальной аналоговой шкале (по 10-балльной системе). 

В ходе лечения риносинусита у детей педиатры могут использовать специальный алгоритм, разработанный для врачей первичного звена (рис. 1), согласно которому выбор терапии определяется тяжестью симптомов. Для лечения острого риносинусита у детей могут применяться препараты различных фармакологических групп, имеющих доказательную базу. В таблицах 1 и 2 обобщены рекомендации по терапии острого риносинусита у взрослых и у детей, содержащиеся в последней редакции EPOS (2012). Хорошей доказательной базой обладает элиминационная терапия – механическое удаление с поверхности слизистой оболочки вирусов, бактерий, аллергенов и других веществ, способных запустить каскад воспалительных реакций. Современные ирригационные препараты могут назначаться детям различных возрастных групп, они удобны в применении и безопасны. Высокий уровень доказательности и рекомендаций имеют антибактериальные препараты и топические глюкокортикостероиды.

Активно изучается в настоящее время возможность применения деконгестантов в педиатрической практике с позиции доказательной медицины. К сожалению, этих работ немного, но имеющиеся исследования свидетельствуют об эффективности применения этих препаратов. Среди деконгестантов, которые разрешены к применению в педиатрии, выделяется оксиметазолин – препарат характеризуется хорошим профилем безопасности и продолжительным (до 12 часов) действием. Кроме того, оксиметазолин обладает собственным противовоспалительным, антиоксидантным и иммуномодулирующим эффектами. Препарат оксиметазолина, который может применяться в педиатрической практике, выпускается под разными торговыми названиями. Одной из таких торговых марок, предназначенных для детей раннего возраста, является Називин Сенситив. Он доступен в форме спрея с дозатором, что позволяет применять препарат, оптимально распределяя его по поверхности слизистой и не опасаясь передозировки.

Эффективность и безопасность оксиметазолина подтверждены многочисленными исследованиями, в том числе работой, проведенной в токсикологическом отделении детской клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова (Москва). В ходе этого исследования (Карпова Е.П. и Тулупов Д.А., 2011) было определено, что оксиметазолин и ксилометазолин гораздо реже становятся причиной обращения к токсикологам, чем другие деконгестанты (в 1% случаев против 95% при применении нафазолина). Безопасность оксиметазолина была доказана и в работе A. Bergner и M. Tschaikin (2005), в ходе которой обследовались 638 младенцев, получавших Називин Сенситив. Авторами исследования не было выявлено ни одного побочного эффекта, в то время как клиническая эффективность сохранялась более чем в 90% случаев.

В заключение своего выступления профессор Е.П. Карпова особо подчеркнула, что Називин Сенситив разрешен к применению у детей с рождения. Являясь альфа2-адреномиметиком, оксиметазолин оказывает местное сосудосуживающее действие, снимает отек слизистой оболочки носа, облегчает дыхание. Поскольку препарат не содержит консервантов, он не раздражает слизистую оболочку носа, а входящий в его состав глицерол способствует дополнительному увлажнению слизистой оболочки носа. Высокий профиль безопасности лекарственного средства достигается также благодаря уникальной дозированной системе спрея от насморка (двойная противомикробная защита флакона, система 3К-фильтров). Таким образом, сочетание безопасности и эффективности делает оксиметазолин (Називин Сенситив) незаменимым средством для лечения острых риносинуситов у детей.