Влияние аномалии инвазии плаценты на развитие ишемии головного мозга у новорожденных

Таблица 1. Характеристика групп новорожденных в зависимости от срока родоразрешения

Таблица 2. Показания к абдоминальному родоразрешению

Таблица 3. Потребность и виды респираторной поддержки у новорожденных от матерей исследуемых групп

Таблица 4. Длительность пребывания новорожденных в ОРИТН в зависимости от гестационного возраста

За последние годы стандарты оказания помощи новорожденным при асфиксии в родах значительно изменились. Появились новые методы лечения, направленные на предотвращение патогенетических возможностей возникновения острых тяжелых поражений мозга [1].

Благодаря совершенствованию работы отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН), технологий выхаживания и методов лечения смертность детей с тяжелой асфиксией существенно снизилась [2]. Между тем возникают случаи тяжелых поражений головного мозга.

К основным факторам риска развития асфиксии в родах относятся кровотечения во втором и третьем триместрах, преждевременные роды, предлежание и отслойка нормально расположенной плаценты. Эти факторы часто сочетаются с аномалией инвазии плаценты.

Данной проблеме и роли акушерских кровотечений, обусловленных аномалией инвазии плаценты, в структуре причин материнской и младенческой смертности посвящено множество публикаций. Вместе с тем актуальных работ о влиянии аномалий инвазии плаценты на неонатальные исходы немного [3–5]. На данный момент не определены оптимальные сроки родоразрешения у пациенток с врастанием плаценты (ВП), результаты исследований противоречивы. Согласно протоколам Американского колледжа акушеров-гинекологов (ACOG, 2018), срок планового родоразрешения пациенток с ВП составляет 34–35 недель и шесть дней, в соответствии с рекомендациями Королевского общества акушеров-гинекологов Великобритании (RCOG, 2019) – 35–36 недель. Интернациональное общество по патологической инвазии плаценты (IS-AIP, 2019) рекомендует родоразрешение на сроке гестации 36 недель. Международная федерация акушеров-гинекологов (FIGO, 2018) предлагает определять тактику ведения беременных в зависимости от местных ресурсов. В случае их недостаточности родоразрешение беременных с ВП целесообразно ближе к 37 неделям [6].

Наиболее тяжелым осложнением аномалии инвазии плаценты является кровотечение [7, 8]. По нашим многолетним наблюдениям, максимальная вероятность развития кровотечения приходится на более ранние сроки (до 34 недель беременности). Возникают два вопроса: существует ли взаимосвязь между острой асфиксией при рождении и наличием аномалии инвазии плаценты? Как эти факторы взаимно влияют на течение неонатального периода?

Цель исследования – выявить взаимосвязь между течением неонатального периода у детей с асфиксией и ВП у женщин и определить оптимальный срок родоразрешения.

Материал и методы

Одноцентровое ретроспективное нерандомизированное сплошное сравнительное исследование проведено на базе Видновского перинатального центра (ВПЦ) (г. Видное, главный врач к.м.н. Т.Н. Белоусова). Проанализирована медицинская документация 240 детей, родившихся в ВПЦ в период 2014–2023 гг. на разном сроке гестации. Матери новорожденных имели аномалии инвазии плаценты.

Размер выборки предварительно не рассчитывался. От всех родителей/законных представителей пациентов получено информированное согласие на включение ребенка в программу обследования, обработку его результатов и публикацию материалов.

Новорожденные с учетом срока родоразрешения были распределены на четыре группы. Первую составили 39 недоношенных со сроком гестации 25–33 недель, вторую – 42 недоношенных со сроком гестации 34–36 недель, третью – 34 недоношенных со сроком гестации 36–36 недель, четвертую – 125 доношенных, родившихся на сроке 37–40 недель.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы STATISTICA 10 (StatSoft, США). Совокупности количественных показателей описывали с помощью значений медианы (Me), нижнего 25-го и верхнего 75-го перцентилей (Р25; Р75). Количественные данные в двух несвязанных группах сравнивали на основании критерия Манна – Уитни. При сравнении трех групп применяли критерий Краскела – Уоллиса. Сравнение проводилось с помощью критерия χ² Пирсона. При количестве наблюдений менее десяти использовался критерий Фишера. Статистически значимыми различия считали при р ≤ 0,05.

Результаты и обсуждение

В ВПЦ с 2014 по 2023 г. родилось 240 детей. Их матери имели аномалии инвазии плаценты, подтвержденные гистологически. Медиана возраста рожениц – 34,1 (22–43) года. Диапазон гестационного возраста (ГВ) новорожденных – 25–40 недель. Вес новорожденных колебался от 490 до 4090 г. Среди детей, рожденных женщинами с ВП, мальчиков насчитывалось 128 (53,3%), девочек – 112 (46,7%), доношенных – 125 (52,1%), недоношенных – 115 (57,9%). Данные представлены в табл. 1.

Средний вес недоношенных в первой группе составил 1700 (1175; 1945) г, во второй – 2820 (2497; 2977) г, в третьей – 2815 (2650; 3020) г, четвертой – 3090 (2920; 3310) г. При этом выявлены достоверные различия между исследуемыми группами (р < 0,001). Средняя оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах в первой группе составила 6/7 баллов, во второй и третьей – 7/8 баллов, в четвертой – 8/8 баллов (р < 0,001). Полученные результаты в целом коррелируют с данными аналогичных исследований [9]. Достоверной взаимосвязи между развивающейся асфиксией новорожденных и ВП не установлено.

В плановом порядке операция кесарева сечения выполнена 171 (71,25%) пациентке с ВП (табл. 2).

Исходя из особенностей течения неонатального периода у детей, рожденных женщинами с ВП, была изучена потребность нахождения в ОРИТН (табл. 3).

Новорожденные первой группы (ГВ – 25–33 недель) в 100% случаев требовали реанимационных мероприятий в ОРИТН. С увеличением срока беременности эта необходимость снижалась. Во второй группе таких детей насчитывалось 33 (78,6%), в третьей – 23 (67,6%), четвертой – 37 (29,6%). При попарном межгрупповом сравнении выявлены достоверные различия: между новорожденными первой и второй групп (р = 0,002), третьей и четвертой (р < 0,001), второй и четвертой (р < 0,001). Между второй и третьей группами различий не зафиксировано (р = 0,3).

Традиционная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) проводилась у 6 (15,4%) детей первой группы, 4 (9,5%) – второй, 2 (5,9%) – третьей и 3 (2,4%) – четвертой. Несмотря на снижение потребности в ИВЛ в зависимости от срока родоразрешения, достоверных различий между группами не выявлено (р > 0,05).

В неинвазивной вентиляции (CPAP), считающейся менее травматичной и более физиологичной, нуждалось 92 (38,3%) ребенка, рожденных женщинами с ВП (первая группа – 16 (41%), вторая – 29 (69%), третья – 18 (52,9%), четвертая – 29 (23,2%)). При попарном сравнении групп выявлены достоверные различия между первой и второй (р = 0,014), третьей и четвертой (р = 0,001), второй и четвертой группами (р < 0,001). Значимых различий между второй и третьей группами не обнаружено (р = 0,16).

ИВЛ с последующим переходом на CPAP использовалась в 25 (10,4%) случаях. Чаще данное сочетание респираторной поддержки имело место в первой группе – 17 (43,6%) случаев, что достоверно отличало этих детей от новорожденных других исследуемых групп (p < 0,05). Во второй группе сочетания ИВЛ и CPAP не потребовалось. В третьей и четвертой группах ИВЛ и СРАР применялись в 3 (8,8%) и 5 (4%) случаях соответственно.

Длительность респираторной терапии в ОРИТН у доношенных, рожденных женщинами с ВП, не превышала 24 часов (четвертая группа), медиана – 0 (0; 3) суток (табл. 4).

В первой группе для оказания реанимационных мероприятий потребовалось 8 (5; 13,5) суток, во второй и третьей – 3 (0,25;4,75) суток. В ходе сравнительного анализа установлено, что при снижении ГВ новорожденных продолжительность респираторной поддержки статистически значимо возрастала (р < 0,001).

Ограничением исследования следует признать ретроспективный характер, а также отсутствие рандомизации.

Выводы

Результаты исследования подтвердили влияние ГВ детей, рожденных женщинами с ВП, на неонатальные исходы (р < 0,001). Доношенных, то есть родившихся после 37 недель беременности, было 125 (52,1%). Медиана срока родоразрешения составила 37 (37; 37) недель. Средний вес детей – 3090 (2920; 3310) г, рост – 51 (50; 52) см, оценка по шкале Апгар – 8 (7; 8)/8 (8; 9) баллов.

Подтверждена зависимость потребности рожденных женщинами с ВП в респираторной поддержке от срока гестации (р < 0,05). Так, неинвазивная респираторная поддержка достоверно чаще проводилась у родившихся на сроке гестации 34–36 недель по сравнению с группой доношенных (р < 0,001). Несмотря на снижение потребности в традиционной ИВЛ в исследуемых группах с увеличением срока беременности, достоверных различий между группами не выявлено (р > 0,05).

Обнаружена статистически значимая корреляция между сроком родоразрешения и длительностью пребывания в ОРИТН детей, рожденных женщинами с ВП. Так, с увеличением ГВ длительность нахождения в ОРИТН снижалась. У доношенных этот показатель составил менее суток (р < 0,001).

Достоверной взаимосвязи между развивающейся асфиксией новорожденных и ВП не зафиксировано.