Влияние хронопатологических показателей на течение дисциркуляторной энцефалопатии у больных хронической ишемической болезнью сердца, подвергшихся чрескожному коронарному вмешательству

Патология цереброваскулярной системы наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями занимает лидирующую позицию среди причин смертности и инвалидизации в мире. Одним из ведущих методов реваскуляризации у пациентов с атеросклеротическим поражением коронарных сосудов является чрескожное коронарное вмешательство. Метод широко распространен не только в Европе, но и в России.

Согласно данным литературы, в США ежегодно выполняется не менее 2 тыс., а в странах Европы ~600 операций на 1 млн населения [1]. За 2018 г. в России проведено 204 353 операции по ангиопластике со стентированием коронарных артерий, коронарное шунтирование выполнено 25 552 пациентам [2].

Широкое использование малоинвазивных хирургических методик лечения сердечно-сосудистой патологии, в частности транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики со стентированием, позволяет в значительной степени продлить жизнь пациентам. Вместе с тем многие аспекты, определяющие качество жизни пациентов, перенесших подобное оперативное вмешательство, требуют тщательного изучения. Так, на течение заболевания у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, подвергшихся оперативному лечению, влияют состояние цикла  «сон – бодрствование», когнитивные нарушения в виде ухудшения внимания, памяти, мышления, замедления психических процессов, появления тревожно-депрессивных симптомов вплоть до суицидальных мыслей [3]. Доказано, что сохранность когнитивных функций и качества познавательного процесса прямо пропорциональна качеству и полноте цикла «сон – бодрствование», поскольку именно во время сна человек упорядочивает и консолидирует информацию, полученную днем. При дисрегуляции цикла «сон – бодрствование» в виде инверсии или агнозии сна, частом ночном пробуждении возникают выраженные когнитивные нарушения [4, 5]. Например, при синдроме обструктивного апноэ сна у пациентов, по данным нейровизуализационного исследования, выявляется поражение передних отделов головного мозга (лобные и височные области) [6]. Вследствие этого могут развиваться нейродегенеративные процессы, обусловленные не только гипоксией головного мозга (при синдроме обструктивного апноэ сна), но и дисрегуляцией сна [5].

По мнению ряда авторов, возникновение деменции напрямую связано с нарушением цикла «сон – бодрствование» [7]. Негативные последствия утяжеляют и замедляют реабилитационный потенциал пациентов, снижают качество их жизни, приверженность лекарственной терапии, приводят к социальной изоляции [8].

Как известно, нарушение сна не только является маркером дистресса, но и повышает риск суицидального поведения [9]. Нарушения сна играют важную роль в патогенезе метаболической дисрегуляции, стрессоустойчивости, что в конечном итоге определяет реабилитационные возможности пациентов, перенесших малоинвазивное хирургическое вмешательство. Взаимосвязь между дисрегуляцией сна и заболеваниями сердечно-сосудистой системы остается предметом дискуссии и активного клинического поиска [10, 11].

Показано, что ряд патофизиологических механизмов, связанных с обструкцией дыхательных путей во время сна, влияют на состояние коронарного кровотока [12].

В ряде публикаций [13–15] указано на распространенность нарушений дыхания во время сна у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда. Связь заболеваний сердечно-сосудистой системы с другими дисфункциями сна, прежде всего бессонницей, также показана в ряде эпидемиологических исследований [16].

Исходя из сказанного, актуально изучение распространенности и особенностей клинического течения расстройства сна у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, которым выполнено чрескожное вмешательство, причем не только на предоперационном этапе, но и в периоде послеоперационной реабилитации. С клинической точки зрения целесообразна оценка влияния методов коррекции расстройства сна на эффективность реабилитации больных. Для оценки параметров сна и хронопатологических показателей анализируют данные анамнеза заболевания и сопутствующей патологии, а также применяют специальные шкалы (Питтсбургский опросник для определения индекса качества сна (PSQI), индекс тяжести инсомнии (Insomnia Severity Index – ISI), анкета балльной оценки субъективных характеристик сна (Я.И. Левин, 1995 г.), госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS, шкала тревоги GAD-7, Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МоСА), батарея лобных тестов и т.д.) и актиграфию.

Для инструментальной характеристики качества сна используется полисомнография, а также упрощенные методы оценки, к которым относится актиграфия. Актиграфия представляет собой неинвазивный метод мониторинга циклов отдыха/активности человека. Небольшой актиграф, или датчик актиметрии, используется в течение недели или более для измерения общей двигательной активности. Устройство обычно находится в упаковке, напоминающей наручные часы, которую носят на запястье. Движения актиграфа постоянно записываются. Некоторые устройства дополнительно измеряют освещенность. Данные могут быть перенесены на компьютер и проанализированы в автономном режиме. В некоторых датчиках информация передается и анализируется в режиме реального времени.

Американская академия медицины сна (AASM) разработала рекомендации для врачей, использующих актиграфию при обследовании пациентов с нарушениями сна и циркадианных ритмов. Клиницистам рекомендовано использовать актиграфию при обследовании взрослых пациентов с нарушением цикла «сон – бодрствование» и интегрировать ее в домашние устройства для тестирования апноэ во время сна, оценки общего времени сна в ходе записи (в отсутствие альтернативных объективных измерений общего времени сна) у взрослых пациентов с подозрением на нарушение дыхания во сне [17, 18]. Неотъемлемыми преимуществами актиграфии перед полисомнографией являются ее неинвазивность, экономическая эффективность, меньшая нагрузка на пациентов и способность собирать данные в течение нескольких дней/ночей. Это позволяет исследовать закономерности цикла «сон – бодрствование». Актиграфия становится распространенным методом объективной оценки параметров сна, помогающим оценить продолжительность и непрерывность сна [19]. Измерения физиологических параметров на основе актиграфии призваны помочь в проведении клинических исследований сердечной недостаточности, ориентированных на пациента.

Ежедневно в мире большое количество пациентов подвергаются оперативному вмешательству на коронарных артериях, требующему активного врачебного наблюдения не только на стационарном, но и на амбулаторном этапе. В связи с этим важно помнить, что выполнение реваскуляризации у пациентов пожилого возраста часто ассоциируется с развитием осложнений, обусловленных коморбидной патологией и тяжестью поражения коронарного русла [5, 20]. Не случайно большая часть пациентов, даже после успешных кардиохирургических оперативных вмешательств и неосложненного послеоперационного периода, остается в группе высокого риска развития нарушений дыхания во сне. В той или иной степени ишемия мозговой ткани во время операции при использовании аппаратов искусственного кровообращения и методик охлаждения, а также эмболизации мозговых артерий в сочетании с воздействием наркоза обусловливает последующий когнитивный дефицит у большинства пациентов. И если ментальные и поведенческие нарушения в раннем послеоперационном периоде проявляются психомоторной заторможенностью, нарушением ориентации вплоть до делирия, то в более поздней фазе развиваются нарушения внимания, памяти, восприятия, анализа, тревожно-депрессивные расстройства, а также нарушение цикла «сон – бодрствование» [21].

Таким образом, нарушения сна являются актуальной проблемой у больных дисциркуляторной энцефалопатией в сочетании с сердечно-сосудистой патологией. Изучение параметров сна у больных ишемической болезнью сердца, которым планируется чрескожное коронарное вмешательство, позволит установить риски неблагоприятного течения послеоперационного периода. Коррекция выявленных нарушений может способствовать более благоприятному течению хронической цереброваскулярной патологии в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.