Влияние терапии инфликсимабом на лабораторные маркеры воспаления у больных анкилозирующим спондилитом
- Аннотация
- Статья
- Ссылки
Введение
Известно, что при анкилозирующем спондилите (АС) традиционные лабораторные показатели, отражающие активность системного воспаления, такие как скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ), более чем у 50% больных не соответствуют клинической активности заболевания [1, 2]. Уровень этих показателей обычно повышен незначительно, а динамика изменений не отражает эффективности применяемой терапии. До сих пор не найдены лабораторные показатели, которые позволили бы объективизировать оценку активности заболевания и тем самым уточнить список показаний к назначению и контроль результатов терапии высокоэффективными препаратами, такими как ингибиторы фактора некроза опухолей альфа (ФНО-альфа).
Имеются сведения о том, что у больных с выраженным эффектом после применения инфликсимаба исходные уровни СРБ и ФНО-альфа выше, чем у больных с низким эффектом [3, 4]. M. Dougados и соавт. показали, что повышение уровня СРБ наблюдалось только у 173 (39%) из 443 больных с аксиальной формой АС [5]. В работе A. Spoorenberg и соавт. было установлено, что средние уровни СОЭ и СРБ у больных с преимущественным поражением позвоночника были ниже, чем у больных АС с периферическим артритом (13 мм/ч и 16 мг/л; 21 мм/ч и 25 мг/л соответственно), а коэффициенты корреляции между величинами СОЭ и СРБ и степенью активности заболевания, определявшейся на основании оценок врача и больного и индекса BASDAI, были низкими или умеренными [6]. Выявление более чувствительных показателей, чем СОЭ и СРБ, позволит более объективно оценивать исходное состояние больных и эффективность лечения. Немногочисленные данные литературы по этому вопросу указывают на перспективность изучения таких лабораторных маркеров воспаления, как матриксная металлопротеиназа-3 (ММП-3), сывороточный амилоидный белок (САБ), а также СРБ, определяемый высокочувствительным методом (вчСРБ) [7–9, 11].
Учитывая эти данные, было решено провести собственное исследование, целью которого был анализ лабораторных показателей активности воспаления в сопоставлении с исходной клинической активностью АС и клиническими результатами лечения инфликсимабом, что позволит определить значимость этих маркеров воспаления в оценке степени активности воспаления при АС и перспективность их использования в дальнейшем. В данном исследовании проведен сравнительный анализ трех лабораторных маркеров воспаления (двух системных, таких как высокочувствительный СРБ и SАА, и одного локального – ММП-3) в зависимости от исходной клинической активности АС, результатов терапии, а также наличия или отсутствия отдельных клинических проявлений заболевания, таких как артрит и спондилит.
Материалы и методы
У 35 пациентов с АС, получавших терапию инфликсимабом (исходно и после трех инфузий препарата), а также у 51 здорового донора в сыворотке исследовались уровни вчСРБ, САБ, ММП-3.
Две трети пациентов в группе АС были мужчинами. Антиген гистосовместимости HLA-B27 выявлен у преобладающего большинства (94%) больных. Медиана длительности болезни составляла 9 лет, относительно небольшая длительность АС (менее 5 лет) отмечалась у 4 больных, значительная длительность (более 15 лет) – у 6 больных. У 33 из 35 больных отмечался сакроилиит 3-й и 4-й стадий. У преобладающего большинства больных (n = 32) в клинической картине преобладали признаки активного спондилита, о чем свидетельствовали выраженные ночные боли в позвоночнике. У многих больных (n = 23) отмечалось ограничение движений во всех отделах позвоночника, но число пациентов с множественными синдесмофитами на рентгенограммах было небольшим (n = 8). У 74% пациентов был выявлен периферический артрит с типичным для АС преимущественным поражением относительно небольшого числа крупных и средних суставов нижних конечностей. Коксит имел место у 22 больных. Клинически явных активных системных проявлений АС у включенных в исследование больных не наблюдалось. Несмотря на то что у 97% больных имела место высокая клиническая активность АС (индекс BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) ≥ 40), у 6 больных отмечались нормальные значения СОЭ, у 10 больных – нормальные значения СРБ в сыворотке, определявшегося обычным способом, а у 5 больных – нормальные значения обоих показателей. Характеристика и исходные данные больных АС представлены в таблицах 1 и 2.
Инфликсимаб (препарат Ремикейд компании Centocor, предоставленный фирмой Schering-Plough) применялся внутривенно в виде инфузий в разовых дозах, определявшихся из расчета 5 мг на кг массы тела пациента. Схема применения инфликсимаба была следующей: вторая инфузия проводилась через 2 недели после первой, третья – через 4 недели после второй.
Оценка эффективности инфликсимаба у всех 35 больных проводилась через 2–8 недель после третьей инфузии с использованием критериев ASAS и индекса BASDAI. Результаты терапии оценивались по принципу назначенного лечения (intent-to-treat), то есть у пациентов, получивших хотя бы одну инфузию инфликсимаба.
В контрольную группу (n = 51) были включены 27 здоровых мужчин и 24 женщины. Медиана возраста в контрольной группе составляла 31 год у мужчин и 32 года у женщин, что не отличалось существенно от медианы возраста основной группы (пациенты с АС). Значения изучаемых показателей в контрольной группе представлены в таблице 2.
Статистически достоверные различия анализируемых показателей у здоровых мужчин и женщин в контрольной группе были получены только в отношении ММП-3. В качестве диапазона нормальных величин для вчСРБ и САБ были приняты 5% и 95% процентили у мужчин и женщин, соответственно от 0,2 до 2,4 мг/л и от 9,4 до 145,8 нг/мл. В качестве нормальных величин для ММП-3 у женщин были приняты значения от 2,4 до 8,1 нг/мл, у мужчин – от 3,5 до 15,2 нг/мл.
Сывороточную концентрацию вчСРБ измеряли высокочувствительным иммунонефелометрическим методом с латексным усилением на анализаторе BN-100 (Dade Behringe, Германия) с использованием реагента СardioPhase hs CRP (Dade Behringe, Германия). Количественное определение ММП-3 в сыворотке крови проводилось методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием коммерческого набора реагентов Human MMP-3 Instant ELISA (Bender MedSystems GmbH, Aвстрия) в соответствии с инструкцией фирмы-изготовителя. Количественное определение САБ в сыворотке крови проводилось методом ИФА с использованием коммерческого набора реагентов Human SAA ELISA (Biosours Immunoassay Kit, Бельгия) в соответствии с инструкцией фирмы-изготовителя.
Результаты
Исходно значения всех изучаемых маркеров воспаления у больных АС были значительно повышены. Увеличение уровня вчСРБ было выявлено у всех 35 больных, получавших в дальнейшем терапию инфликсимабом. Медиана вчСРБ составила 35,3 мг/л (крайние значения – 3,7 и 137,6 мг/л), что было достоверно выше медианы значений этого показателя в контрольной группе (р < 0,05, критерий Манна – Уитни). У половины больных (n = 18) уровень вчСРБ был повышен более чем в 10 раз по сравнению с верхней границей нормы (ВГН), из них у 5 (14%) пациентов – более чем в 30 раз и у 3 (9%) больных – более чем в 20 раз.
У 5 (14%) больных АС с повышенным уровнем вчСРБ отмечались нормальные показатели СОЭ и СРБ, причем вчСРБ оказался повышенным у одного из этих больных в 2 раза, у двух – в 3 раза, а еще у двух больных – более чем в 10 раз по сравнению с ВГН. У всех этих больных была выявлена высокая клиническая активность АС (медиана индекса BASDAI – 60, крайние значения – 40 и 79).
При сопоставлении уровня вчСРБ с клинической симптоматикой (выделялись больные только со спондилитом и больные со спондилитом, артритом и/или энтезитом) было установлено, что у больных с комбинацией различных проявлений АС отмечался достоверно более высокий уровень вчСРБ по сравнению с больными, у которых имелся только спондилит (р = 0,002, критерий Манна – Уитни) (табл. 3). При сравнении уровней вчСРБ у больных АС с разной степенью клинической активности (BASDAI ³ 60 и BASDAI < 60) установлено, что уровень вчСРБ у больных с более высокой клинической активностью был выше, различия близки к статистически значимым (р = 0,051, критерий Манна – Уитни) (табл. 3). Поскольку одним из главных критериев отбора в данное исследование была высокая клиническая активность, мы не имели возможности оценить уровень вчСРБ у больных с низкой активностью АС.
Повышение исходного уровня САБ было выявлено у 32 (91%) больных, получавших в дальнейшем инфликсимаб, причем у 23 (66%) – более чем в 3 раза по сравнению с ВГН. Медиана САБ составила 600 нг/мл (крайние значения – 90,2–600 нг/мл) и была достоверно выше медианы этого показателя в контрольной группе (р < 0,05, критерий Манна – Уитни). Среди 5 (14%) больных АС с нормальными значениями СОЭ и СРБ повышенные уровни САБ отмечались у 4 больных.
Нормальные значения САБ отмечались у трех больных, у которых преобладали явления спондилита (ночная боль в позвоночнике > 50 мм по 100-миллиметровой ВАШ), кроме того, у одного больного имел место односторонний коксит. Величина BASDAI у этих пациентов составляла больше 40, но меньше 60 единиц. У всех трех больных определялись нормальные уровни ММП-3, СРБ, а у одного из них – нормальная СОЭ. Уровень же вчСРБ был повышен у всех трех больных.
При сопоставлении уровня САБ с клинической симптоматикой (выделялись больные только со спондилитом и больные со спондилитом, артритом и/или энтезитом) было установлено, что у больных с комбинацией различных проявлений АС отмечался достоверно более высокий уровень данного маркера воспаления, чем у больных с преимущественным спондилитом (р = 0,004, критерий Манна – Уитни). Уровень САБ был достоверно выше у больных с более высокой клинической активностью заболевания (BASDAI ³ 60 в сравнении с BASDAI < 60 (р = 0,011, критерий Манна – Уитни)) (табл. 3).
Исходные уровни ММП-3 оценивались отдельно у мужчин и женщин. Повышение ММП-3 было выявлено у 13 (57%) из 23 мужчин и у 9 (84%) из 12 женщин, страдающих АС, причем у 10 больных – более чем в 3 раза по сравнению с ВГН (у всех этих больных имелся периферический артрит). Медиана ММП-3 у мужчин с АС составила 25 нг/мл (крайние значения 7,9 и 50 нг/мл), а у женщин – 24 нг/мл (крайние значения – 1,4 и 50 нг/мл), что было достоверно выше этих значений в контрольной группе (р < 0,05 для обоих сравнений, критерий Манна – Уитни). Среди 5 (14%) больных с нормальными значениями СОЭ и СРБ повышенные значения ММП-3 отмечались у 2 больных.
У 13 (37%) больных АС отмечались нормальные значения MMП-3. Это были больные с преимущественным спондилитом (у 5 из них также отмечался коксит). У 6 из этих больных определялись нормальные значения ряда других лабораторных показателей: у 3 – СОЭ, у 5 – СРБ и у 3 – САБ (у одного пациента были выявлены нормальные значения всех указанных показателей, хотя величина BASDAI составляла 55 единиц, то есть отмечалась высокая клиническая активность АС). Уровни же вчСРБ были повышены у всех 13 больных.
При сопоставлении уровня ММП-3 с клинической симптоматикой (выделялись больные только со спондилитом и больные со спондилитом, артритом и/или энтезитом) было установлено, что у больных с комбинацией различных проявлений АС отмечался достоверно более высокий уровень данного маркера воспаления, чем у больных с преимущественным спондилитом (р < 0,001, критерий Манна – Уитни). Уровни ММП-3 были выше у больных с более высокой клинической активностью заболевания (BASDAI ³ 60 в сравнении с BASDAI < 60), различия приближались к достоверным (р = 0,053, критерий Манна – Уитни) (табл. 3).
Таким образом, уровни вчСРБ, САБ и ММП-3 в сыворотке отражают клиническую активность АС и системность клинических проявлений. У больных с комбинацией различных проявлений АС и с более высокой клинической активностью заболевания отмечались более высокие уровни изучаемых маркеров воспаления. Наиболее чувствительным маркером клинической активности АС является вчСРБ, так как он (в отличие от САБ и ММП-3) был повышен у всех пациентов с активным АС, в том числе у 5 больных с нормальными значениями СОЭ и СРБ.
Отдельно проводилось сопоставление изучаемых лабораторных показателей у больных АС до и после применения трех инфузий инфликсимаба. Проведение повторной оценки после третьей инфузии обосновывалось тем, что у большинства больных АС максимальный клинический эффект, как правило, отмечается именно на этом этапе лечения. Действительно, значительное клиническое улучшение (эффект по критериям ASAS ³ 50%) после проведения трех инфузий инфликсимаба наблюдалось у преобладающего большинства больных (n = 33, 94%). Установлено статистически значимое снижение всех трех анализируемых показателей воспаления (p < 0,05, критерий Вилкоксона) (табл. 4).
Оценка динамики изучаемых маркеров воспаления у пациентов после трех инфузий инфликсимаба показала, что более чем в половине случаев произошла нормализация этих показателей. Так, значения вчСРБ достигли нормы у 25 (71%) из 35 больных с исходно повышенными значениями, САБ – у 21 (66%) из 32 больных с исходно повышенными значениями, ММП-3 – у 18 (82%) из 22 больных с исходно повышенными значениями.
Динамика изучавшихся показателей у больных АС с исходно повышенными значениями на фоне терапии инфликсимабом в сопоставлении с контролем представлена на рисунках 1, 2 и 3.
У 12 (34%) больных (10 мужчин и 2 женщины) после трех инфузий инфликсимаба изучаемые показатели хотя и существенно снизились, но не достигли нормальных значений. У 5 из этих больных длительность болезни превышала 10 лет; у 11 пациентов в клинической картине преобладал периферический артрит, и двое из них получали терапию метилпреднизолоном; один пациент страдал ХПН, развившейся в связи с хроническим гломерулонефритом.
У 10 больных оставался повышенным уровень вчСРБ (медиана – 9,24 мг/л, крайние значения – 3,3 и 36,4 мг/л), у 11 больных – уровень САБ (медиана – 400,6 нг/мл, крайние значения – 161 и 600 нг/мл), еще у 4 больных – уровень ММП-3 (медиана – 31,3 нг/мл, крайние значения – 20,4 и 50 нг/мл), все 3 изучаемых маркера оставались повышенными у 4 больных. Только у одного из этих 12 больных после проведения трех инфузий инфликсимаба отсутствовал клинический эффект и отмечался повышенный показатель СОЭ, а у 11 больных было получено 70-процентное клиническое улучшение по критериям ASAS (Assesment Ankylosing Spondylitis Work Group), значительно снизилась клиническая активность (величина BASDAI составляла менее 15 единиц), нормализовались значения СРБ, а у 9 больных также нормализовалась СОЭ.
Исходно у этих 12 больных медианы уровней вчСРБ и ММП-3 (76,7 мг/л и 36,7 нг/мл соответственно) были достоверно выше, чем во всей группе больных (35,3 мг/л и 25 нг/мл соответственно; р < 0,05, критерий Манна – Уитни). Несмотря на то что исследуемые показатели у 12 больных не достигли нормальных значений, было получено их достоверное снижение (р < 0,005, критерий Вилкоксона). У 2 из 4 больных, у которых все изучаемые показатели не достигли нормы, также отмечался повышенный показатель СОЭ, а в клинической картине преобладали явления периферического артрита. При этом значительное повышение (в 4 раза выше нормы) изучаемых маркеров воспаления сохранялось только у 3 из 12 больных, у остальных их увеличение было незначительным. В клинической картине у этих 3 больных преобладали симптомы периферического артрита, хотя на фоне терапии отмечалось достоверное снижение числа воспаленных суставов. У 3 из 4 пациентов, у которых все три изучаемых маркера не достигли нормы, суставы оставались воспаленными после трех инфузий, а в ходе дальнейшего лечения отмечалось более раннее снижение эффекта после инфузии; у четвертого пациента с преимущественным спондилитом обращал на себя внимание тот факт, что он никогда не лечился НПВП из-за противопоказания в связи с хроническим гломерулонефритом.
Среди тех больных (n = 9), у которых наблюдался значительный клинический эффект от лечения инфликсимабом (70% по ASAS), уровень вчСРБ значительно снизился, но не достиг нормы. Уровень САБ не нормализовался у 10 больных с 70% эффектом, причем в трех случаях его уровень не изменился, а еще в трех – снизился умеренно, оставаясь выше нормы. Уровень ММП-3 не нормализовался у трех аналогичных больных, причем в двух случаях снизился ненамного, а в третьем случае – умеренно. У больного, для которого лечение инфликсимабом было признано клинически неэффективным (хотя уровень боли в позвоночнике и число воспаленных суставов заметно уменьшились), уровень вчСРБ тем не менее снизился (причем значительно), а уровни САБ и ММП-3 не изменились и оставались высокими.
Все эти данные свидетельствуют о том, что среди трех изучавшихся лабораторных маркеров воспаления вчСРБ является показателем, который наиболее точно отражает клиническую динамику, то есть наиболее чувствителен к изменениям клинического состояния больных. САБ и ММП-3 менее чувствительны, не всегда отражают явную положительную клиническую динамику и поэтому менее полезны в оценке активности болезни. Так как у преобладающего большинства больных после проведения трех инфузий инфликсимаба отмечался значительный клинический эффект (50-процентное и 70-процентное улучшение по критериям ASAS было достигнуто у 33 из 35 больных), проанализировать зависимость степени снижения изучаемых маркеров воспаления от степени выраженности клинического эффекта не представлялось возможным.
В отношении всех изучавшихся маркеров воспаления установлена статистически значимая умеренная корреляционная связь с клинической активностью АС (величиной BASDAI). Коэффициент корреляции Спирмена для СРБ составлял 0,59, для САБ – 0,74, для ММП-3 – 0,62 (рис. 4).
Обсуждение
У значительной части больных клинически активным анкилозирующим спондилитом традиционные лабораторные показатели активности воспаления (СОЭ и СРБ), определяемые обычными методами, остаются в пределах нормы. Это затрудняет объективизацию состояния больных и обосновывает целесообразность изучения при АС других лабораторных маркеров воспаления. В данной работе проведено изучение уровней ММП-3, САБ и вчСРБ в сыворотках 35 больных АС и 51 здорового человека. При этом было выявлено исходное повышение значения всех изучаемых маркеров воспаления у больных АС, причем у большинства пациентов они были повышены значительно, что совпадало с высокой клинической активностью заболевания до лечения (исходно индекс активности BASDAI у всех больных был выше 40 единиц, однако не у всех больных уровни СОЭ и СРБ были выше нормы). В работе C.H. Chen и соавт., так же как и в нашем исследовании, было показано, что ММП-3 более точно отражает активность АС, чем СОЭ и СРБ [8]. Похожие данные получены С. Yang у пациентов с АС, у которых до начала терапии ингибиторами ФНО-альфа уровень ММП-3 коррелировал с величиной BASDAI, но не коррелировал со значениями СОЭ и СРБ, и при этом более высокий уровень ММП-3 отмечался у больных с высокой активностью болезни [9].
В нашем исследовании повышение уровня вчСРБ было выявлено в 100% случаев, САБ – в 91%, а ММП-3 – в 71%. При этом у 5 (14%) больных наблюдались нормальные значения СОЭ и СРБ, тогда как вчСРБ оказался повышенным у одного из этих больных в 2 раза, у двух – в 3 раза, а еще у двух больных – более чем в 10 раз по сравнению с ВГН, что свидетельствует о его высокой чувствительности (медиана BASDAI у этих больных составляла 60 единиц, что отражает очень высокую активность АС). Менее чувствительными маркерами являются САБ (он был повышен у 4 из этих больных) и ММП-3 (был повышен только у 2 больных с нормальными СОЭ и СРБ).
При сопоставлении уровня изучаемых лабораторных маркеров с клинической симптоматикой было установлено, что средние уровни вчСРБ, САБ и ММП-3 у больных с преимущественным поражением позвоночника были достоверно ниже, чем у больных АС с периферическим артритом или энтезитом. Аналогичные результаты в отношении вчСРБ были выявлены в работах A. Spoorenberg и соавт. [6] и M. Dougados и соавт. [5]. В работе B. Vandooren и соавт. установлено, что активность ММП-3 в большей мере отражает наличие синовита периферических суставов при АС [10]. Подобных результатов в отношении САБ в имеющейся в настоящее время литературе не получено.
При сопоставлении активности данных маркеров воспаления с клинической активностью АС было выявлено, что уровень САБ был достоверно выше у больных с более высокой клинической активностью заболевания (BASDAI ³ 60 в сравнении с BASDAI < 60 (р = 0,011, критерий Манна – Уитни)), уровни вчСРБ и ММП-3 были также выше у больных с более высокой клинической активностью заболевания, различия были близки к статистически значимым (р = 0,051, р = 0,053 соответственно, критерий Манна –Уитни). Полученные нами данные подтверждаются результатами работ M. Ward и соавт., где было показано, что уровень САБ сильнее коррелирует с величиной индекса BASDAI, чем с лабораторными показателями активности АС [7], а в работе U. Lange и соавт. у 72 больных АС была выявлена высокая корреляция между уровнем САБ в сыворотке и клинической активностью АС, оценивавшейся на основании индекса BASDAI [11]. Эти результаты демонстрируют перспективность изучения роли САБ в качестве лабораторного маркера активности АС. K. Yildirim и соавт. выявили высокую корреляцию между уровнем вчСРБ и BASDAI и показали, что вчСРБ является лучшим лабораторным маркером активности АС, чем СОЭ и другие острофазовые показатели, такие как гаптоглобин и β2-микроглобулин [12].
На фоне терапии инфликсимабом после проведения трех инфузий препарата, когда у большинства больных АС наблюдался максимальный клинический эффект (эффект по критериям ASAS ³ 50% был получен у 33 (94%) больных), отмечалось статистически значимое снижение всех трех анализировавшихся показателей воспаления (p < 0,05, критерий Вилкоксона), причем значения вчСРБ достигли нормы у 25 (71%) из 35 больных с исходно повышенными значениями, САБ – у 21 (66%) из 32 больных с исходно повышенными значениями, ММП-3 – у 18 (82%) из 22 больных с исходно повышенными значениями показателя. Подобные результаты получены в работах W. Maksymowych и соавт., где было установлено существенное снижение уровня ММП-3 (а также ММП-1) на фоне успешной терапии инфликсимабом (к 14-й неделе), хотя при лечении этанерцептом снижения активности этого фермента не наблюдалось [13, 14]. В исследовании J. Brаun и соавт. также выявлено достоверное снижение уровня вчСРБ на фоне терапии инфликсимабом [15]. Специальных исследований активности САБ на фоне терапии анти-ФНО-альфа, как нам известно, не проводилось.
Полученные данные свидетельствуют о том, что дальнейшее изучение возможностей применения лабораторных маркеров воспаления, таких как ММП-3, САБ и вчСРБ, для объективизации активности АС и оценки эффективности терапии является весьма перспективным. Исследование этих маркеров целесообразно у больных АС с различными клиническими проявлениями (в первую очередь спондилитом и артритами периферических суставов).
Терапия инфликсимабом привела к снижению или нормализации значений вчСРБ, САБ и ММП-3 у большинства больных АС в нашем исследовании. Неполная положительная динамика изучавшихся маркеров воспаления отмечалась у больных с преобладанием в клинической картине периферического артрита (у 11 больных с периферическим артритом среднее число воспаленных суставов исходно составляло 5, после трех инфузий – 1,3 сустава, средняя интенсивность боли в суставах по 100-миллиметровой ВАШ исходно составляла 63 мм, после трех инфузий – 16 мм). ВчСРБ является показателем, который наиболее точно отражает клиническую динамику у больных на фоне терапии инфликсимабом.