Воспалительные заболевания органов малого таза: комплексный подход к повышению эффективности терапии. Что кроме антибиотиков? XVIII Общероссийский семинар «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии»

Профессор, д.м.н. М.И. Ярмолинская

Исходя из современных представлений, ВЗОМТ – воспалительные заболевания верхнего отдела женского репродуктивного тракта, включающие эндометрит, параметрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, пельвоперитонит и их сочетания.

В настоящее время ВЗОМТ представляют серьезную проблему здравоохранения и негативно влияют на здоровье женщин репродуктивного возраста, в том числе на репродуктивную функцию. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире ежегодно регистрируются 448 млн новых случаев ВЗОМТ.

Актуальность проблемы обусловлена не только высоким уровнем заболеваемости ВЗОМТ, но и наличием большого количества сочетанных вялотекущих и малосимптомных форм, развитием резистентности к терапии, прежде всего антибактериальной.

Новые случаи ВЗОМТ составляют 60% от числа всех гинекологических заболеваний. В Российской Федерации женщины с ВЗОМТ составляют 65% от общего числа пациенток, обращающихся за амбулаторной помощью. Пик заболеваемости приходится на активный репродуктивный возраст – 17–28 лет. Осложненные формы гнойных ВЗОМТ нередко приводят к утрате специфических женских функций, инвалидности и летальности. В связи с этим крайне актуальны своевременное выявление и лечение ВЗОМТ для предотвращения долгосрочных последствий и осложнений.

Как правило, ВЗОМТ обусловлены восходящей инфекцией, вызванной абсолютными патогенами, такими как Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Тrichomonas vaginalis. При нарушенной иммунокомпетентности организма возбудителями являются условно-патогенные микробы – облигатно-анаэробные и факультативно-анаэробные и их ассоциации, которые в низких титрах могут присутствовать в составе нормальной микро­флоры влагалища и перианальной области, – Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Streptococcus spp. и т.д.¹

Роль Mycoplasma genitalium, M. hominis и Ureaplasma urealyticum в этиологии ВЗОМТ остается спорной. В сочетании с другими микроорганизмами они рассматриваются как возможные этиологические факторы ВЗОМТ. Однако M. genitalium признана патогеном, в связи с чем обнаружение данного микроорганизма – абсолютное показание к назначению терапии. Кроме того, причиной развития ВЗОМТ могут быть инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), включая вирусные инфекции, а также вульвовагинальный кандидоз, вызываемый грибами рода Candida (Candida spp.).

Преобладание преимущественно полимикробных ассоциаций при нарушении барьерных механизмов защиты и локального противоинфекционного иммунитета могут способствовать хронизации заболеваний малого таза и активации аутоиммунных процессов, а также возникновению нетипичных клинических проявлений в зависимости от особенностей взаимодействия между различными видами возбудителей.

К факторам риска ВЗОМТ относят прежде всего молодой возраст (до 25 лет), факторы, связанные с сексуальным поведением, наличие нескольких половых партнеров, смену полового партнера (в пределах последних трех месяцев), ИППП в анамнезе пациентки или ее партнера, акушерские и гинекологические операции и внутриматочные диагностические манипуляции, введение внутриматочной спирали в течение последних трех недель.

ВЗОМТ негативно влияет на фертильность молодых женщин. В структуре причин бесплодия у россиянок в возрасте 18–25 лет преобладают трубный фактор, хронический эндометрит или их сочетание.

Клиническая картина ВЗОМТ может быть крайне разнообразной, симптомы неспецифичны. К основным симптомам относят боль внизу живота, диспареунию, дисменорею, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала или из влагалища при сочетании с острым цервицитом, бактериальным вагинозом или эндометритом, аномальные маточные кровотечения по типу межменструальных кровянистых выделений, обильных менструаций, посткоитальных кровотечений, чаще ассоциируемых с цервицитом и эндометритом¹.

Несмотря на наличие современных микробиологических методов исследования, ВЗОМТ представляют диагностическую сложность. В большинстве случаев ВЗОМТ ассоциированы с несколькими возбудителями, поэтому их определение затруднено или занимает длительное время. В трети случаев у пациенток с клиническими симптомами воспаления в малом тазу не удается выделить патогенные микроорганизмы из цервикального канала.

Для консервативного лечения ВЗОМТ используются антимикробная, противовоспалительная и инфузионно-трансфузионная терапия. По показаниям пациенткам назначают антикоагулянтную, десенсибилизирующую терапию. Для лечения грибковой инфекции, подтвержденной данными микробиологического (культурального) исследования, назначают антимикотики.

Сегодня в мире наблюдается стремительный рост антибиотикорезистентности возбудителей инфекционных заболеваний. Пандемия коронавирусной инфекции, нерациональное или бесконтрольное применение противомикробных препаратов в медицине, сельском хозяйстве, пищевой промышленности привели к росту показателей смертности от лекарственно-устойчивой инфекции. Безусловно, назначение антибактериальных препаратов является важной составляющей лечения ВЗОМТ. С целью снижения риска формирования антибиотикорезистентности в клинической практике особое внимание уделяется вопросам назначения рациональной антибактериальной терапии пациенткам с подтвержденным диагнозом ВЗОМТ, поиску методов повышения эффективности антибиотикотерапии.

В отечественных клинических рекомендациях по диагностике и лечению ВЗОМТ 2021 г. и проекте рекомендаций 2024 г. для лечения ВЗОМТ предусмотрена терапия антибактериальными препаратами эмпирически с охватом всего спектра вероятных возбудителей с предварительным проведением культурального исследования для дальнейшей коррекции лечения с переходом на препараты альтернативных схем (при неэффективности лечения). Пациенткам с легкими и среднетяжелыми формами ВЗОМТ рекомендуется пероральная антибактериальная терапия на амбулаторном или стационарном этапе лечения¹.

Одним из перспективных способов повышения эффективности комплексного лечения ВЗОМТ считается иммунотерапия. Согласно нормативно-правовому регламенту, в терапии хронических рецидивирующих заболеваний целесообразно наряду с этиотропными средствами использовать методы патогенетической терапии, в том числе иммуномодулирующие препараты². Раннее назначение иммуномодуляторов одновременно с базовой терапией ВЗОМТ способствует снижению выраженности воспалительной реакции, частоты развития осложнений и хронизации заболевания, повышает эффективность антибиотикотерапии. Включение иммунотерапии в схему лечения ВЗОМТ прежде всего показано пациенткам с ВЗОМТ, характеризующимся упорным и часто рецидивирующим течением, при антибиотикорезистентности возбудителей заболевания и неэффективности стандартной терапии.

Галавит® (аминодигидрофталазиндион натрия) – препарат, гармонизирующий работу иммунной системы и обладающий противовоспалительным, антиоксидантным действием. Галавит® отличает высокий профиль безопасности. По своей природе это химически чистая субстанция, низкомолекулярный препарат. Он не оказывает аллергизирующего действия, сочетается с любыми лекарственными препаратами (химически инертен), может применяться при патологии почек и печени. Препарат выпускают в форме ректальных суппозиториев, подъязычных таблеток и порошка для приготовления раствора для внутримышечных инъекций.

Галавит® имеет широкий, многогранный спектр действия при ВЗОМТ: нормализует процесс воспаления, гармонизирует иммунный ответ, снижает выраженность и длительность инфекционного процесса, оказывает антиоксидантное действие, обеспечивает профилактику осложнений, восстанавливает структуру тканей.

Как известно, любое воспаление сопровождается повышением уровня провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин 1-бета, фактор некроза опухоли альфа, интерлейкин 6. Применение Галавита обратимо. Препарат на 6–8 часов блокирует выработку провоспалительных цитокинов, снижая выраженность воспалительной реакции в активной фазе.

Антиоксидантный эффект препарата Галавит® реализуется тремя способами – через прямое антиоксидантное действие, перевод в окислительно-восстановительный буфер и опосредованное антиоксидантное воздействие. Галавит® отличает выраженный регенеративный эффект. Препарат стимулирует выработку моноцитами и макрофагами ключевых факторов роста, в частности васкулоэндотелиального фактора роста, трансформирующего фактора роста бета, ядерного белка и фактора роста фибробластов. Так, назначение препарата при хроническом эндометрите за счет его регенеративного действия позволяет нормализовать репаративные процессы, уменьшить выраженность воспаления и предотвратить развитие осложнений.

Важно, что препарат Галавит® регулирует активность иммунного ответа, воздействуя на функциональную метаболическую активность клеток как адаптивного, так и врожденного иммунитета. Кроме того, Галавит® нормализует фагоцитарную активность моноцитов/макрофагов, бактерицидную активность нейтрофилов и цитотоксическую активность клеток. Препарат опосредованно воздействует на гуморальное звено иммунитета. Галавит® стимулирует продукцию эндогенных интерферонов альфа, гамма и пролиферативную активность.

В ряде исследований сравнивали эффективность подходов к лечению ВЗОМТ. В группах пациенток с ВЗОМТ изучали эффективность схемы терапии с добавлением препарата Галавит® к базовой антибактериальной терапии, интерферонотерапии по сравнению с лечением без его добавления. Установлено, что частота развития осложнений течения ВЗОМТ минимальна при включении в схему лечения препарата Галавит®. В группах, в которых препарат не добавляли к базовому лечению, через шесть месяцев 16,7% пациенток были повторно госпитализированы, а через 9–12 месяцев – 33% пациенток³. Применение Галавита в комбинированной комплексной терапии способствует более длительному периоду ремиссии – 68,2% пациенток с ВЗОМТ.

Опыт применения препарата Галавит® продемонстрировал, что его добавление к схеме комплексного лечения больных ВЗОМТ снижает риск частоты развития грибковой инфекции. Кандидоносительство у пациенток, получающих комплексную терапию с включением Галавита, через шесть месяцев наблюдения в 2,2 раза меньше, чем у пациенток, не получающих монотерапию антимикотиками⁴.

Таким образом, применение препарата Галавит® в составе комбинированной терапии ВЗОМТ способствует нормализации функциональной активности иммунной системы, быстрому купированию интоксикационно-воспалительного синдрома, улучшению процесса регенерации, что приводит к сокращению сроков заболевания, госпитализации и снижению частоты рецидивов. Преимуществами включения препарата Галавит® в схему лечения ВЗОМТ являются повышение эффективности проводимого комплексного лечения, эффективности антибиотикотерапии и профилактика развития осложнений.

К факторам успешного лечения урогенитальных инфекционных заболеваний относят раннее начало лечения с учетом выявления этиологического фактора, применение наиболее эффективных методов комбинированного лечения, а также выявление, обследование и лечение половых партнеров пациенток с ВЗОМТ.