Воспалительные заболевания в гинекологии. Горизонты лечения нужно расширить

С докладами выступили профессор РАН, д.м.н. Мария Игоревна ЯРМОЛИНСКАЯ (Санкт-Петербург), профессор, д.м.н. Ольга Всеволодовна ФИЛИППОВА (Москва), профессор, д.м.н. Наталья Игоревна ТАПИЛЬСКАЯ (Санкт-Петербург) и профессор, д.м.н. Олег Леонидович МОЛЧАНОВ (Санкт-Петербург).

Профессор М.И. Ярмолинская в своем выступлении отметила, что в настоящее время мировым глобальным вызовом является преодоление антибиотикорезистентности. При лечении воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) эта проблема также является очень острой, поскольку врачи все чаще встречаются с необычными комбинациями известных инфекций, а заболевания часто протекают в вялотекущих и малосимптомных формах.

Для лечения ВЗОМТ используется комплексный подход: антимикробная, противовоспалительная, инфузионно-трансфузионная, антикоагуляционная и десенсибилизирующая терапия, а при наличии грибковой инфекции рекомендуется терапия антимикотиками. Схемы антибактериальной терапии представлены в соответствующих клинических рекомендациях Минздрава России.

В то же время воспалительные процессы сочетаются с нарушениями иммунного ответа организма, нормализация которого является необходимым и патогенетически обоснованным звеном при лечении ВЗОМТ и должна использоваться в комплексе с базовой терапией, поскольку при иммунодефиците часто формируются именно осложненные формы гнойно-воспалительных заболеваний. Именно поэтому рекомендовано раннее назначение иммуномодуляторов одновременно с антибактериальной терапией. Иммунотерапию целесообразно назначать в следующих случаях ВЗОМТ: при упорном, часто рецидивирующем течении, вялом течении, неэффективности стандартной терапии, преобладании в качестве возбудителей условно-патогенных микроорганизмов, микст-инфекции и при наличии антибиотикорезистентности.

В составе патогенетической терапии при ВЗОМТ хорошо зарекомендовал себя препарат Галавит (аминодигидрофталазиндион натрия). Препарат избирательно регулирует функционально-метаболическую активность моноцитов/макрофагов: влияет на продукцию провоспалительных цитокинов, активных форм кислорода и фагоцитарную активность, обладает антиоксидантным и противовоспалительным эффектом и регенеративной способностью, гармонизирует иммунный ответ [1–4].

Благодаря низкомолекулярной структуре аминодигидрофталазиндион натрия имеет хороший профиль безопасности, выводится в неизменном виде в основном почками и не накапливается в организме. Галавит хорошо переносится: не оказывает аллергизирующего действия, сочетается с любыми лекарственными препаратами, его можно применять у пациентов с патологией почек и печени.

Не менее важным является доказательная база применения препарата в комплексном лечении ВЗОМТ.

• У 75% пациентов с хроническим сальпингитом и оофоритом дополнительное применение Галавита уменьшает уровень провоспалительных цитокинов в 2,6 раза [5, 6]. В результате снижается интенсивность тазовой боли, проходят дизурические расстройства и восстанавливается менструальный цикл, частота рецидивов снижается в 3 раза, и у 68,2% пациенток формируется более длительный период ремиссии и уменьшается частота обострений [7–9].
• Так, при сальпингоофарите и эндометрите применение Галавита в комбинированной терапии снижает в 3 раза частоту развития осложнений и предотвращает хронизацию [9].
• При хроническом эндометрите применение Галавита способствует исчезновению структурных дефектов эндометрия более чем у 93% пациенток и исчезновению симптомов у 100% пациенток [10].
• При генитальном герпесе Галавит повышает эффективность противовирусной терапии и способствует стабильной и длительной ремиссии, увеличению длительности межрецидивного периода в 2 раза, снижению продолжительности острой фазы воспаления и степени выраженности местных симптомов [11].
• При микоплазменной инфекции добавление Галавита к традиционному лечению улучшает результаты лечения в 3 раза [12]. При хламидийной инфекции дополнительное применение Галавита способствует быстрой элиминации возбудителя и приводит к действительному излечению [5].
• При рецидивирующем вульвовагинальном кандидозе комплексное лечение с применением Галавита способствует формированию полноценного иммунного ответа, и частота кандидоносительства тоже достоверно снижается [13].

В заключение было отмечено, что сочетание иммуномодулирующего, противовоспалительного, регенерирующего и антиоксидантного действия препарата Галавит, наличие доказательной базы в комплексном лечении воспалительных заболеваний может помочь специалистам добиться лучших результатов терапии ВЗОМТ и урогенитальных инфекций.

В своем докладе клинический фармаколог, профессор, д.м.н. О.В. Филиппова рассказала о макрофагах как мишени противовоспалительной терапии. Она напомнила, что воспаление – это нормальный защитный механизм с вовлечением иммунной системы, который помогает организму восстановиться после повреждения, атаки инфекции и т.д.

В случае массивной атаки возбудителя или его высокой патогенности происходит избыточная активация макрофагов, выработка ими большого количества провоспалительных цитокинов и кислородных радикалов, которые повреждают не только зараженные, но и здоровые ткани, приводя к развитию некроза и избыточного фиброза и потери функциональной состоятельности ткани.

В то же время истощение резервных возможностей макрофага ведет к незавершенному фагоцитозу и нарушению цепочки выработки антител, персистенции возбудителя в организме, хронизации воспаления и частым рецидивам [14].

Развитие избыточной воспалительной реакции, как и в случае ее недостаточности, имеет один результат: ухудшение течения и исхода заболевания. Такое патологическое воспаление нужно корректировать. Препараты, нацеленные на макрофаги, помогут в лечении воспалительных заболеваний.

Профессор отметила, что на отечественном фармацевтическом рынке уже есть такой препарат – модулятор иммунной системы с противовоспалительной активностью Галавит. Основной точкой его воздействия является макрофаг. Галавит нормализует фагоцитоз, антигенпредставляющую функцию макрофагов и, как следствие, образование и функциональную активность антител, повышает выработку собственных интерферонов (ИФН-альфа, ИФН-гамма). В результате происходит восстановление активности иммунного ответа, увеличение элиминации возбудителя из организма и повышение эффективности этиотропной терапии. Применение Галавита снижает выраженность воспаления, уменьшает длительность заболевания, сокращает объем экссудата в очаге воспаления и обеспечивает лучшее проникновение этиотропного препарата в зону повреждения.

О.В. Филиппова подчеркнула, что благодаря клиническим эффектам – иммуномодулирующему, противовоспалительному, регенеративному и антиоксидантному Галавит используется в лечении различных по этиологии воспалительных заболеваниях, в том числе для подготовки к беременности и ЭКО, а также в период восстановления и при астенических состояниях [14].

Профессор, д.м.н. Н.И. Тапильская поделилась собственным опытом применения Галавита в реальной клинической практике. Она напомнила, что хронический эндометрит является потенциальной причиной бесплодия и акушерских и неонатальных осложнений. Применение Галавита улучшает исходы беременности у пациенток с хроническим эндометритом, а у пациенток с привычной потерей беременности или неразвивающейся беременностью в анамнезе улучшает исходы последующей беременности.

Н.И Тапильская отметила, что в клиническом протоколе МАРС по прегравидарной подготовке отражен успешный опыт применения Галавита при комплексном лечении хронического эндометрита, лечении пациенток с рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом и папилломовирусной инфекцией, а также использование препарата для повышения шансов успешной реализации репродуктивной функции пациенток с бесплодием, планирующих вступление в программы вспомогательных репродуктивных технологий [15].

Профессор, д.м.н. О.Л. Молчанов рассказал об особенностях аутоиммунной составляющей воспаления в патогенезе хронического эндометрита и тонкого эндометрия. Он напомнил, что для иммунного воспаления характерны дисбаланс иммунной системы и прогрессирование системной воспалительной реакции с эндогенной интоксикацией. Применение Галавита приводит к модуляции иммунного ответа, нормализации активности фагоцитов. В результате происходит ингибирование гиперактивных макрофагов, снижение выработки провоспалительных цитокинов, увеличение выработки противовоспалительных цитокинов, нормализация воспалительной реакции, стимуляция выработки ростовых факторов, физиологическая регенерация и восстановление структуры тканей без фиброза.

Таким образом, лечение воспалительных заболеваний малого таза является актуальной проблемой, требующей комплексных подходов. К факторам успешного лечения относят раннее начало лечения с учетом выявленного этиологического фактора, применение наиболее эффективных методов комбинированного лечения, в том числе нормализации воспалительной реакции и иммунного ответа с целью повышения эффективности терапии.