количество статей
5391
Загрузка...
Клинические случаи

Возможности фитотерапии при рецидивирующей инфекции мочевых путей

Т.С. Перепанова
НИИ урологии, Москва
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Урология и Нефрология" №1
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
Во всем мире ведущим возбудителем неосложненной инфекции мочевых путей (НИМП) является уропатогенная кишечная палочка (в 75-90% случаев); в 5-20% случаев этиологически значимыми возбудителями являются Klebsiella pneumonia, S. saprophyticus, Proteus spp. (33, 34, 35). С годами этиологически значимая роль в генезе НИМП некоторых микроорганизмов варьирует, в частности, в настоящее время все чаще встречается Enterococcus faecalis. 
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: инфекции, фитотерапия, мочевые пути, возбудитель, адгезины, токсины, гемолизин, Канефрон
Во всем мире ведущим возбудителем неосложненной инфекции мочевых путей (НИМП) является уропатогенная кишечная палочка (в 75-90% случаев); в 5-20% случаев этиологически значимыми возбудителями являются Klebsiella pneumonia, S. saprophyticus, Proteus spp. (33, 34, 35). С годами этиологически значимая роль в генезе НИМП некоторых микроорганизмов варьирует, в частности, в настоящее время все чаще встречается Enterococcus faecalis. 
Рисунок 1. Динамика бактериурии
Рисунок 1. Динамика бактериурии
Рисунок 2. Длительность безрецидивного периода
Рисунок 2. Длительность безрецидивного периода

При осложненной инфекции мочевых путей (ИМП) спектр возбудителей значительно расширяется, на долю кишечной палочки – ведущего возбудителя ОИМП – остается от 30% до 40%, возрастает роль других представителей семейства Enterobacteriaceae.

ИМП представляют серьезную проблему для здоровья миллионов людей: ежегодно в Западной Европе регистрируется свыше 10 млн случаев ИМП (15). При ИМП отмечается высокий уровень рецидивов инфекции, которая принимает характер хронической с частыми обострениями. При неосложненной инфекции нижних мочевых путей в воспалительный процесс вовлекается слизистая оболочка уретры и мочевого пузыря, однако в дальнейшем может вовлекаться и лоханка почки при восходящем пути инфицирования. Поражение почечной паренхимы инфекционно-воспалительным процессом может привести к развитию пиелонефрита, хронической почечной недостаточности и бактериемии.

Различают неосложненные и осложненные инфекции верхних или нижних мочевых путей. К НИМП относят острые циститы, пиелонефриты и уретриты у больных, чаще женщин, при отсутствии каких-либо нарушений оттока мочи из почек или из мочевого пузыря и структурных изменений в почках или мочевыводящих путях, а также у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний. Это обычный острый восходящий цистит или пиелонефрит без нарушения оттока мочи у здоровых (в других отношениях) женщин с нарушениями мочеиспускания, наличием примесей, гноя в моче, иногда сопровождающийся примесью крови в моче, субфебрильной температурой тела и болями в боку (10). Острый неосложненный бактериальный цистит в 80% случаев вызывается E. coli и в 15% другими возбудителями: S. saprophyticus, Enterococcus faecalis, Klebsiella spp, Proteus spp. (29). В большинстве случаев острый цистит представляет поверхностную инфекцию слизистой мочевого пузыря, легко поддающуюся терапии антимикробными препаратами. В то же время, несмотря на легкость купирования острого цистита у пациентов с анатомически нормальными мочевыми путями, цистит очень часто рецидивирует.

Осложненные ИМП возникают на фоне анатомических нарушений и обструкции мочевыводящих путей (камни, стриктуры, опухоли, кисты, фистулы, доброкачественная гиперплазия предстательной железы), а также на фоне функциональных нарушений, таких как нейрогенный мочевой пузырь и везикоуретеральный рефлюкс. На инородных телах в мочевых путях (катетерах, стентах, дренажах, камнях) микроорганизмы формируют биопленки (biofilms), т.е. скопления микроорганизмов из различных семейств с особыми механизмами самозащиты, что приводит к развитию катетер-ассоциированной ИМП, биофильм-инфекции. Таким образом, инородное тело становится очагом инфекции для организма, и бактериурия в таких случаях становится неизбежной (5).

Колонизация мочи микроорганизмами при отсутствии клинических симптомов называется асимптоматической бактериурией (АСБ). АСБ встречается у 6% здоровых и у 20% пожилых люди. При АСБ понимают выделение микроорганизмов в 105 КОЕ/мл в 2 анализах средней порции утренней мочи, взятых через 24 часа (35). Большинство пациентов с АСБ не требует лечения, т.к. у них нет клинических проявлений инфекции. Лечению подлежат только пациенты перед трансуретральными операциями, а также беременные.

Escherichia coli ответственна за развитие более 80% всех ИМП и вызывает как АСБ, так и симптоматическую ИМП (7, 22). Эти виды инфекций вызываются одним бактериальным клоном: способность уропатогенной E. сoli (UPEC) вызывать симптоматическую инфекцию связывают с экспрессией различных факторов вирулентности, таких как адгезины (например, 1 типа и Р-фимбрий) и токсины (например, гемолизин) (9, 12).

Бактериальная адгезия является основным моментом в колонизации тканевых поверхностей организма-хозяина. Мочевые пути человека подчиняются силам гидродинамики, адгезия микроорганизмов к уротелию дает им возможность противостоять удалению потоком мочи. Бактериальная адгезия не только способствует колонизации, но также благоприятствует инвазии микроорганизмов, формированию биопленок и повреждению клеток хозяина.

Оба типа фимбрий (1 и Р) запускают воспалительный ответ организма-хозяина, который включает продукцию цитокинов, воспалительную реакцию и отшелушивание инфицированных клеток уротелия (11, 16, 25).

В ситуациях частой возвратной инфекции нижних мочевых путей, рецидива заболевания, когда вновь выделяется первоначальный патогенный возбудитель, необходимо урологическое обследование на предмет аномалий развития или сопутствующих заболеваний с соответствующей их коррекцией и обязательным подбором адекватного антибиотика.

Эффективное лечение ОИМП возможно только лишь при условии восстановления нормальной уродинамики и коррекции осложняющих факторов и сопутствующих заболеваний. ОИМП характеризуется частыми обострениями заболевания, где необходимо дифференцировать реактивацию существующего очага инфекции от реинфекции (новый возбудитель).

Целью лечения ОИМП является профилактика уросепсиса, рецидива заболевания, предупреждение осложнений и повреждения паренхимы почек.

Из антибактериальных препаратов для лечения ОИМП рекомендуются фторхинолоны, защищенные β-лактамы, цефалоспорины, аминогликозиды, комбинации антибиотиков. Однако длительная непрерывная антибактериальная терапия приводит к дисбиозу кишечника, влагалища, аллергизации организма и селекции резистентных штаммов микроорганизмов. Ведущей причиной развития резистентности к β-лактамным антибиотикам среди грамотрицательных микроорганизмов являются β-лактамазы. Различают β-лактамазы широкого и расширенного спектра действия (ESBLs). До последнего времени считалось, что инфекции, вызванные кишечной палочкой, продуцирующей ESBLs – β-лактамазы расширенного спектра действия, относятся к госпитальной инфекции. Тем не менее было доказано, что ИМП, вызванная ESBLs-продуцирующими E. сoli, может быть проблемой и для амбулаторных пациентов в разных частях земли (24).

Возможно, впервые о негоспитальной ESBLs-продуцирующей E. coli было сообщено в 1998 году, когда кишечная палочка, резистентная к налидиксовой кислоте, была изолирована из мочи пожилого пациента (из Ирландии), у которого не было госпитализации в анамнезе (3). С тех пор количество ESBLs-продуцирующей E. coli значительно увеличилось в негоспитальной среде. Более того, штаммы негоспитальной ESBLs-продуцирующей E. coli часто показывают ко-резистентность к триметоприму/сульфаметоксазолу, тетрациклину, гентамицину, ципрофлоксацину. В исследовании J. Vranes (2008) и соавт. (24) показано клональное распространение высоковирулентных ESBLs-продуцирующих штаммов E. coli, изолированных из мочи у амбулаторных пациентов в большом регионе Хорватии. Появление ESBLs-продуцирующей E. coli зеркально эпидемиологии метициллин-резистентного S. aureus (MRSA). Аналогично MRSA, ESBLs-продуцирующая E. coli становится широко представленной в обществе и может иметь детерминанты вирулентности, которые дают ей конкурентные преимущества. В исследовании вышеупомянутых авторов было показано, что клонально распространяющиеся ESBLs-продуцирующиеся штаммы E. coli, выделенные из мочи у негоспитализированных пациентов в Загребе, были высоко вирулентны (ко-экспрессия 1 тип и Р-фимбрий и продукция гемолизина). Эти факторы вирулентности давали возможность им вызывать НИМП у негоспитализированных пациентов. Хотя НИМП не ассоциируется со вспышкой инфекции, мультирезистентные, уропатогенные линии кишечной палочки имеют эпидемиологическое значение (13).

Так, например, штамм E. coli 015:K52:H1 вызвал вспышку амбулаторного цистита, пиелонефрита и септицемии в северной части Лондона в 1986-1987 гг. Штаммы этого серотипа экспрессировали Р-фимбрии, вырабатывали аэробактин и показали необычный множественный антимикробный фенотип резистентности (13). Этот серотип можно считать широко распространенным вирулентным клоном. Штамм E. coli 015:K52:H1 стал эндемической причиной ИМП в Барселоне (14).

Недавно обнаруженные штаммы кишечной палочки с резистентностью к ТМП/СМХ, явившиеся причиной половины амбулаторной ИМП у женщин в 3 географических областях в США, были названы «клональной группой А» (CGA), которая имела сильный профиль вирулентности, предполагающий увеличенную экстраинтестинальную вирулентность. Johnson (6) заявил, что комбинация вирулентности и резистентности дает основание считать CGA широко диссеминированным эпидемичным клоном. Факторы риска, связанные с приобретением амбулаторной ИМП, включают выявление ESBLs-положительных изолятов. Предшествующая госпитализация, антибактериальная терапия в предшествующие 3 месяца, пожилой возраст (старше 60 лет), мужской пол, постельный режим и катетеризация мочевых путей определены как факторы риска (2).

При выборе пероральных антимикробных препаратов для лечения мочевой инфекции необходимо помнить о том, что они могут вызывать экологические нарушения в нормальной микрофлоре кишечника. Плохо всасывающиеся антибиотики могут в активной форме поступать в кишечник, угнетая чувствительные микроорганизмы и вызывая дисбиоз кишечника. Угнетение нормальной микрофлоры может привести к уменьшению колонизационной резистентности с последующим усиленным ростом предсуществующих природно-резистентных микроорганизмов, таких как грибы и Сlostridium difficile. Возможна новая колонизация резистентными потенциальными патогенами, которая может стать источником возбудителей инфекции для организма или для других пациентов и вызывать инфекционные процессы. Поэтому очень важно думать об экологических аспектах действия антимикробных агентов на микрофлору человека. Влияние пероральных антибиотиков, используемых для лечения НИМП, на кишечную микрофлору отличается в зависимости от групп препаратов. Так, например, ампициллин, амоксициллин и ко-амоксиклав угнетают как аэробную, так и анаэробную микрофлору кишечника с последующим усиленным ростом ампициллин-резистентных энтеробактерий. Пероральные цефалоспорины, такие как цефиксим, цефподоксим и цефтибутен, уменьшают количество Enterobacteriaceae и увеличивают число энтерококков, у которых имеется природная устойчивость к цефалоспоринам. Также наблюдается колонизация Clostridium difficile. Фторхинолоны сильно угнетают или элиминируют микроорганизмы семейства Entero­bacteriaceae, но слабо действуют на энтерококки и анаэробные бактерии. При выборе антибиотика для лечения ИМП необходимо ориентироваться не только на микробный спектр, но и на потенциальные экологические последствия, включая риск появления резистентных штаммов возбудителей (4).

Персистенция бактерий в мочевых путях представляет одну из наиболее трудных задач успешного лечения ИМП. При катетер-ассоциированной ИМП, биофильм-инфекции, инфекции инородного тела быстрая (в течение 24-72 часов) колонизация поверхностей инородных тел микроорганизмами приводит к формированию биопленок. Чаще всего после удаления инородных тел из мочевых путей бактериурия исчезает.

Однако наибольшие трудности представляет персистенция микроорганизмов в слизистой оболочке мочевых путей без наличия или после удаления катетеров, инородных тел. Так называемый рецидивирующий или персистирующий бактериальный цистит (свыше 3 обострений в год) наблюдается у 25%-40% женщин после однократного эпизода острого цистита.

Многие виды бактерий способны паразитировать внутриклеточно, проявляя тропность к различным клеткам хозяина – факультативный паразитизм. Кишечная палочка, например, может паразитировать в клетках эпителия и макрофагов, создавая внутриклеточные бактериальные сообщества (ВБС). Наличие фимбрий и ферментативная активность микроорганизмов обеспечивает им проникновение в клетку или межклеточное пространство. Необходимым условием персистенции являются определенные биологические свойства микроорганизма и дефектность защитных механизмов хозяина, что обусловливает бактерионосительство (персистенция возбудителей) и хронизацию воспалительного процесса (частые рецидивы заболевания).

Снижая вирулентность или изолируясь в очагах локального иммунодефицита, бактерии могут уклоняться от факторов защиты человека. Подавление же факторов защиты хозяина идет за счет повышения вирулентных свойств бактерий или в результате диссеминации бактерий в иммунокомпрометированном организме. Высокая приспособляемость микроорганизмов к постоянно меняющимся условиям существования особенно проявляется при антибиотикотерапии – за счет селекции резистентных штаммов микроорганизмов обесцениваются целые классы антибиотиков (1, 37).

Лечение персистирующей или хронической ИМП и эффективная санация от бактерионосительства представляют большую проблему. Во внутриклеточных бактериальных сообществах резистентность к антибиотикам обусловлена:

  • ограниченным проникновением антимикробных веществ в биопленки;
  • различием в метаболической активности и скорости роста отдельных бактерий, т.к. многие антибиотики не действуют на клетки, находящиеся в покое;
  • уменьшением диффузии АБ внутрь;
  • инактивацией АБ внутри матрикса.

Однако выяснено, что малые концентрации антибиотиков вызывают существенные изменения в морфологии и биохимии бактерий. Суббактериостатические концентрации (¼ МПК) пенициллина, гентамицина, ванкомицина и др. вызывают резкое подавление адгезии стрептококков разных видов к слизистой оболочке (31). В то же время длительное антибактериальное лечение в суббактериостатических дозах чревато селекцией резистентных штаммов микроорганизмов.

Известно подавляющее действие фитотерапевтических препаратов на персистенцию уропатогенов (38). Одна из задач растительных диуретиков заключается в стимуляции диуреза и улучшении механизма самоочищения мочевых путей. Сам акт мочеиспускания является естественным механизмом защиты от внедрения возбудителей мочевой инфекции, поэтому увеличение диуреза на фоне увеличенного количества выпиваемой жидкости (соответственно, при хорошей переносимости и при отсутствии противопоказаний) являются обязательными мерами при лечении мочевой инфекции. Растительные диуретики больше влияют на водный диурез (акварез), чем на диурез как таковой, за счет увеличения почечного кровотока или участия в осмотических процессах (20). Действующими веществами, ответственными за акваретический эффект растительных препаратов, обычно выступают эфирные масла, флавоноиды, сапонины, производные ксантины и гликозиды (8, 17, 18, 19). Прием растительных препаратов, обеспечивающих как диуретический, так и комбинацию антисептического, противовоспалительного и спазмолитического эффектов, наилучшим образом подходит для лечения и профилактики ИМП.

В состав лекарственного препарата растительного происхождения Канефрон® Н входят: трава золототысячника (Herba Centaurii), обладающая диуретическим и антибактериальным действиями, корень любистока (Radix Levistici) с диуретическим (акваретическим), спазмолитическим, а также антибактериальными эффектами, а также листья розмарина (Folia Rosmarini), которые помимо прочего обладают также противовоспалительным эффектом. Компоненты препарата сообща оказывают выраженное антисептическое, спазмолитическое, противовоспалительное действие на мочеполовой тракт, улучшают кровоток и уменьшают проницаемость капилляров почек, обладают диуретическим (акваретическим) эффектом, улучшают функцию почек, потенцируют эффект антибактериальной терапии. В траве золототысячника присутствуют алкалоиды, флавоноидные соединения, горькие гликозиды, феноловые кислоты. В составе любистока имеются эфирные масла, фенолкарбоновые кислоты, фталиды. Розмарин содержит розмариновую кислоту, эфирные масла и флавоноиды (8, 21).

Водный диурез (акварез) – важный эффект препарата. Значительное мочеотделение, вызванное эфирным маслом (терпеном) любистока, происходит за счет расширения почечных сосудов, благодаря чему  улучшается кровоток. Было также показано, что и секоиридоидные горечи (золототысячника малого) обладают сосудорасширяющими свойствами, наряду с положительным инотропным эффектом. Рассматривается также действие эфирных масел на реабсорбционную способность эпителиальных клеток канальцев. Диуретический эффект фенолкарбоновых кислот связывают с тем, что нерасщепляющиеся кислоты попадают в кровь, снижая щелочной резерв и смещая реакцию крови в кислую сторону. Смещение кислотно-щелочного баланса в крови и тканях приводит к тканевому эксикозу, и освобождающаяся из тканей жидкость выводится с мочой (8). Спазмолитический (антихолинергический) эффект помимо фенолкарбоновых кислот оказывают и фталиды любистока: бутилиденфталид и лигустилид (23). Розмариновая кислота ответственна за противовоспалительный эффект: она ингибирует неспецифическую активацию комплемента и липоксигеназу, в результате чего тормозит синтез лейкотриенов.

Все компоненты препарата Канефрон® Н содержат активные вещества с антимикробным действием (фенолкарбоновые кислоты, секоиридоиды и др.). Экскреция нерасщепляемых органических фенолкарбоновых кислот и их метилированных, глюкуронидированных и сульфатированных продуктов элиминации может провоцировать ацидификацию мочи, препятствуя росту бактерий.

Клинические исследования Канефрона Н охватывают период с 1973 года по настоящее время. За последние годы проведено несколько отечественных исследований по оценке эффективности Канефрона Н у больных с ИМП или профилактике ИМП.

Исследования эффективности Канефрона Н (проведенные при участии профессора О.Л. Тиктинского и профессора С.Н. Калининой) при лечении хронической ИМП и пиелонефрита на фоне мочекаменной болезни у 371 пациента в течение 2 месяцев показали его антимикробное действие, спазмолитический эффект, уменьшение процессов кристаллизации в моче, усиление отхождения кристаллов с мочой и увеличение диуреза (28). Эти данные согласуются с исследованиями Ю.Г. Аляева и соавторов (26). В данной работе наблюдались 55 женщин с хроническим циститом и 79 пациентов с мочекаменной болезнью. Больным с циститом назначали фосфомицин (2 дозы) вместе с Канефроном Н (30 дней), в контрольной группе пациентки получали только фосфомицин (2 дозы). Авторы отмечают отсутствие рецидивов цистита в течение месяца приема фитопрепарата, в то время как в контрольной группе у 30% пациентов отмечены рецидивы. В течение следующего месяца наблюдения рецидив заболеваний отмечался у 21% больных контрольной группы, в то время как в основной группе – только у 7,2% пациентов. Камнеизгоняющее действие фитопрепарата подтверждено в этом исследовании у 73% пациентов в течение первых 5 суток после дистанционной ударно-волновой литотрипсии, в то время как в контрольной группе, получавшей стандартную спазмолитическую терапию, – лишь у 33% пациентов. Ни у одного больного не отмечены осложнения и нежелательные побочные реакции после приема Канефрона Н.

Осложненные госпитальные ИМП у больных с цистостомическими дренажами (катетер-ассоциированная бактериурия) обычно бывают вызванными несколькими возбудителями, характеризующимися множественной устойчивостью к противомикробным препаратам. Частота бактериурии у таких больных приближается к 100%, что требует длительного проведения антимикробной терапии. В исследовании в урологической клинике РГМУ (Е.Б. Мазо, С.В. Попов, 2006 г.) было отмечено, что препарат Канефрон® Н повышает эффективность лечения таких больных, способствуя уменьшению выраженности кристаллурии, а также лейкоцитурии и бактериурии (30). На основании полученных результатов авторы рекомендуют применение данного препарата в интервалах между повторными курсами антибактериальной терапии или вслед за назначением антибиотиков при долгосрочном лечении больных с постоянным цистостомическим дренажом.

Известно, что сахарный диабет (СД) существенно усугубляет  патологические процессы в мочевыводящих путях и способствует их прогрессированию: частота пиелонефрита у больных СД достигает 35%, что в 7-8 раз выше, чем в популяции. Причиной этому является не только глюкозурия, создающая благоприятные условия для размножения микрофлоры в мочевом тракте, но и нарушение уродинамики вследствие диабетической нейропатии, ухудшение кровоснабжения почек (интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы) и даже иммунологические нарушения. С целью оценки эффективности препарата Канефрон® Н в терапии ИМП у больных с метаболическим синдромом или СД 2 типа Д.Д. Иванов и соавт. (2005 г.) создали дизайн и провели многоцентровое открытое контролируемое рандомизированное исследование с участием 302 пациентов в возрасте от 15 до 58 лет (27). Отдельно анализировались группы пациентов с инфекцией нижних и верхних мочевых путей в сравнении с соответствующими контрольными группами. Из исследования были исключены больные с заболеваниями, передающимися половым путем (ИППП).

Критериями оценки эффективности применения препарата Канефрон® Н были: отсутствие бактериурии, лейкоцитурии, а также клинических проявлений ИМП после проведенного курса лечения антибиотиками через 3 месяца при инфекции нижних мочевых путей и 6 месяцев – при инфекции верхних мочевых путей. Оценка результатов лечения осуществлялась по первичной конечной точке – частоте реинфекции органов мочевой системы.

Полученные результаты свидетельствуют о достоверном (р < 0,05) снижении частоты реинфекции нижних мочевых путей у пациентов с МС/СД 2 типа, получавших фитопрепарат в виде профилактического лечения, по сравнению с пациентами, не получавшими данный препарат. Аналогичная закономерность прослеживается в отношении результатов сохранения ремиссии после проведенного курса лечения: процентное соотношение лучше в группе, участники которой принимали Канефрон® Н (94,1%), по сравнению с группой, которой фитопрепарат не назначался (78,2%). Отличий в результатах терапии инфекции нижних мочевыводящих путей Канефроном Н и профилактического лечения уроантисептиками выявлено не было. По мнению авторов, это свидетельствует в пользу сравнимой эффективности фитопрепарата и химиопрепаратов в профилактическом лечении инфекций нижних мочевых путей.

Для оптимизации результатов лечения и уменьшения риска рецидивирования пиелонефрита в этом же исследовании пациенты на этапе реабилитации с профилактической целью получали Канефрон® Н или ⅓-¼ терапевтической дозы уроантисептика. При этом в процессе 6-месячного наблюдения количество больных с наличием реинфекции пиелонефрита не увеличилось при назначении профилактического лечения уроантисептиком или Канефроном Н. Это свидетельствует о сходной эффективности фитопрепарата и химиопрепаратов, назначаемых для профилактического лечения после перенесенного пиелонефрита у пациентов с МС/СД 2 типа. При этом частота рецидивов пиелонефрита у пациентов, не получавших профилактического лечения уроантисептиком, в 5 раз превышала таковую у пациентов, которым назначался Канефрон® Н. В ходе исследования не было выявлено ни одного случая нежелательной побочной реакции при использовании Канефрона Н (27).

В клинике кафедры урологии РМАПО было проведено исследование по изучению эффективности растительных препаратов в качестве метода профилактики рецидивов ИМП и на этапе амбулаторного долечивания при поражении верхних мочевых путей (36). Препарат Канефрон® Н применяли для лечения 2 групп больных: у пациентов с острым необструктивным пиелонефритом (n = 30) на этапе амбулаторного долечивания и у пациентов с хроническим рецидивирующим циститом на фоне ИППП (n = 60). Отмечено, что бактериурия у пациентов обеих групп выявлена только в 55,8% случаев (n = 62), а E. coli выявлена в 58% (n = 36). Отсутствие бактериурии (в основном в группе больных хроническим циститом) исследователи объяснили бесконтрольным применением антибактериальных препаратов и постоянным приемом уроантисептиков. В качестве эмпирической терапии больным острым необструктивным пиелонефритом назначались фторхинолоны, а пациентам с выявленными атипичными возбудителями проводился курс специфической терапии. Далее на амбулаторном этапе все пациенты получали Канефрон® Н в течение 1 месяца. При контрольном обследовании через 1 месяц после окончания терапии лейкоцитурии, бактериурии не было выявлено ни у одной пациентки.

Больным хроническим циститом и наличием ИППП (длительность заболевания от 1 до 8 лет) после проведения курса специфической терапии выполнялась цистоскопия. Тем пациентам, у которых была выявлена плоскоклеточная метаплазия (лейкоплакия) слизистой шейки мочевого пузыря и мочепузырного треугольника (83,3%; n = 50), проводилась терапия, направленная на восстановление слоя гликозаминогликанов: 3 курса внутрипузырных инстилляций гепарина – на все время внутрипузырной терапии и до следующего курса больным назначался Канефрон® Н (1 месяц). За время лечения ни у одной пациентки не было обострения цистита, больные хорошо перенесли курс внутрипузырной терапии, при контрольном обследовании через 30 дней у 90% пациентов посев мочи был стерильным.

Таким образом, Канефрон® Н обеспечил надежную антибактериальную защиту при выполнении таких инвазивных манипуляций, как внутрипузырные инстилляции. Длительный прием Канефрона Н оказал устойчивое противорецидивное действие. Авторы отметили, что ни в одном случае не было отмечено побочных реакций или непереносимости препарата (36).

В клинической практике врачи НИИ Урологии М3 СР РФ назначают Канефрон® Н пациентам с рецидивирующими циститами и уретритами, простатитами, а также при хронической инфекции мочевых путей, почек и мочеполовых органов на фоне и без катетеров и дренажей в мочевых путях.

Предварительно проведенные исследования в клинике НИИ Урологии М3 СР РФ в 2004 году показали эффективность и безопасность использования Канефрона Н у пациентов с хронической персистирующей инфекцией нижних мочевых путей и с бактериальным простатитом (32).

Контрольную группу составили пациентки с хроническим циститом, не получавшие лечение Канефроном Н. Им проводилась стандартная антибактериальная терапия при обострениях (фторхинолоны по 3-5 дней или фосфомицин трометамол 3 г однократно), клюквенный морс.

Клинические, клинико-лабора­торные, биохимические исследования включали: осмотр урологом с обязательным влагалищным или ректальным исследованием. Общеклинический анализ крови и мочи, микроскопическое исследование мазков из уретры, влагалища и шейки матки, бактериологическое исследование мочи и кала (по показаниям), ПЦР на заболевания передаваемые половым путем (микоплазмы, вирус простого герпеса, хламидии). Проводилось уродинамическое исследование; больные вели дневник мочеиспусканий в течение 3 месяцев.

Пациенты (n = 27) получали Канефрон® Н в течение 3 месяцев: 16 пациентам было назначено лечение Канефроном Н в виде монотерапии, а 11 пациентам в сочетании с антибиотиками (фосфомицин трометамол по З г 1 раз в сутки). Ни один из пациентов не был исключен из исследования.

Средний объем диуреза в группе наблюдения составил 1,6 л до лечения Канефроном Н и 1,9 л после лечения; в контрольной группе 1,6 и 1,6 л соответственно (p < 0,05): в группе больных, получавших лечение Канефроном Н, диурез после лечения увеличился на 0,27 л против 0,04 л в контрольной группе.

Бактериурия была выявлена у 46% пациентов из группы наблюдения до лечения и лишь у 14% после лечения. У пациентов из контрольной группы (n = 70) бактериурия имелась у 41% пациентов до лечения и у 38% через 3 месяца после лечения – различия были статистически достоверны (p < 0,05). В группе пациентов, получавших лечение Канефроном Н, статистически достоверно снизился процент бактериурии после лечения: разница составила 32%, а в контрольной группе лишь 3% (рисунок 1).

Безрецидивный период в группе пациентов, которым было назначено лечение Канефроном Н, до лечения составлял 1,5 месяца, а после лечения 3,2 месяца. В контрольной группе исходный интервал составил 1,7 месяца, а через 3 месяца наблюдения – 2,3 месяца. Различия статистически достоверны (p < 0,05). Таким образом, в группе Канефрона Н средний интервал между обострениями увеличился на 1,7 месяца, а в контрольной группе на 0,7 месяца (рисунок 2)

Всего проведено 27 стандартных курсов лечения Канефроном Н: 5 пациенов (18,5%) отмечали отличный клинический эффект, 17 (63,0%) – хороший эффект, а в 5 случаях (18,5%) эффект был удовлетворительным. Все пациенты отметили улучшение симптоматики, уменьшение болей в области мочевого пузыря, исчезновение резей, связанных с мочеиспусканием, а также увеличение интервалов между обострениями заболевания, при этом сами обострения протекали в более легкой форме, чем до лечения Канефроном Н.

Препарат показал хорошую безопасность и переносимость всеми пациентами: побочных эффектов, аллергических реакций за время наблюдения отмечено не было.

Таким образом, при лечении как острой ИМП, так и персистирующей бактериальной инфекции нижних мочевых путей, являющейся одной из проблемных тем в урологической практике, растительный препарат Канефрон® Н является эффективным и безопасным средством. Он значительно увеличивает диурез, что является одним из ключевых моментов при лечении больных с мочевой инфекцией (антиадгезивное действие, «самопромывание организма»). Снижение бактериурии способствует уменьшению персистенции микроорганизмов в мочевых путях, что приводит к увеличению безрецидивного периода. Следует отметить противовоспалительный эффект препарата, особо ценный в лечении острой симптоматики. Удобство применения (пероральная форма) обеспечивает комплаентность пациентов с урологической инфекцией, также способствуя повышению эффективности лечения.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: инфекции, фитотерапия, мочевые пути, возбудитель, адгезины, токсины, гемолизин, Канефрон

1. Bhardi S., Nackman N.,Nicaud J.M.,Holland I.B. Escherihia coli hemolysin may damage target cell membranes by generating transmembrane pores // Infect. Immun. 1986; V. 52: 63-69.
2. Сolodner R., Rock W., Chazan B. Risk factors for the development of extended-spectrum β –lactamase-producing bacteria in nonhospitalized patients // Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004; 23: 163-7.
3. Cormican M., Morris D., Corrbet-Feeney G. Extended spectrum β –lactamase production and fluoroquinolone resistanse in pathogens associated with community acquired urinary tract infection // Diagn Microbiol Infect Dis. 1998; 32: 317-9.
4. Edlund C., Nord C.E. Effect on the human normal microflora of oral antibiotics for treatment of urinary tract infections // J. Antimicrob Chemother. 2000 Aug; 46 suppl A: 41-48.
5. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity,and economic costs // Am. J. Med. 2002; 113 (Suppl. 1A): 5S-13S.
6. Johnson J.R., Murray A.C., Kuskowski M.A. Distribution and characteristics of E.coli clonal group A // Emerg Infect Dis. 2005; 11: 141-5.
7. Hedlund M., Duan R. D., Nilsson A., Svensson M., Karpman D., Svanborg C. Fimbriae, transmembrane signaling, and cell activation // J. Infect. Dis. 2001; 183 (Suppl. 1): S47-S50.
8. Kartnig T. Pflanzliche Drogen mit Wirkung auf Nieren und Hamwege // Osterreich Apotheker-Zeitung. 1983; 37: 353-358.
9. Klemm, P., Schembri M.A. Bacterial adhesins: function and structure // Int. J. Med. Microbiol. 2000; 290: 27-35.
10. Kunin Calvin M. Urinary Tract Infections. Detection, Prevention and Management. Fifth Edition. Williams and Wilkins, 1997, 419s.
11. Mulvey M.A., Lopez-Boado Y.S., Wilson C.L., Roth R., Parks W.C., Heuser J., Hultgren S.J. Induction and evasion of host defenses by type 1-piliated uropathogenic Escherichia coli // Science. 1998; 282: 1494-1497.
12. Oelschlaeger T.A., Dobrindt U., Hacker J. Virulence factors of uropathogens // Curr. Opin. Urol. 2002; 12: 33-38.
13. Phillips I., Eykyn S., King A. Epidemic multiresistant Escherichia coli infection in West Lambeth health district // Lancet. 1988; 1: 1038-41.
14. Prats G., Navarro F., Mirelis B. E. coli serotype 015:K52:H1 as an uropathogenic clone // J Clin Microbiol. 2000; 38: 201-9.
15. Roos V., Ulett G.C., Schembri M.A., Klemm P. The Asymptomatic Bacteriuria Escherichia coli Strain 83972 Outcompetes Uropathogenic E. coli Strains in Human Urine // Infection and immunity. 2006 Jan; Vol. 74, No. 1: 615-624.
16. Samuelsson P., Hang L., Wullt B., Irjala H., Svanborg C. Tolllike receptor 4 expression and cytokine responses in the human urinary tract mucosa // Infect. Immun. 2004; 72: 3179-3186, 48.
17. Schilcher H. Pflanzliche Urologika // Dtsch Apoth Ztg. 1984; 124: 2429-2436.
18. Schilcher H. Pflanzliche Diuretika // Urologe. 1987; (B) 27: 215-222.
19. Schilcher H. Phytotherapie in der Urologie. Aquaretika. Durchspulungstherapeutika, Hamwegsdesinfizienzien // Hippokrates Verlag. 1992; 13-35, 41-45.
20. Schilcher H., May P., Sokeland Z., Phytotherapie in der Urologie Urologe. 1988; (B), 28: 265-271.
21. Steinegger E., Hansel R. Pharmakognosie 5 Aufl. Kap 6.2.1 Freie Phenolcarbonsauren Springer Verlag Berlin, Heidelberg. 1992; 372-374.
22. Svanborg C., Godaly G. Bacterial virulence in urinary tract infection // Infect. Dis. Clin. North Am. 1997; 11: 513-529.
23. Vollmann C. Levisticum officinale – Der Liebstockel // ZS Phvthother. 1988; 9: 128-132.
24. Vranes J., Marijan T., Bedenic B., Mlinaric-Dzepina A., Katic S., Kalenic S.. Clonal dissemination of highly virulent extended-spectrum β-лактаmase-producing Escherichia coli strains isolated from the urine of non-hospitalised patients in Zagreb region // International Journal of Antimicrobial Agents. 2008; 31S: S19-S24.
25. Wullt, B., Bergsten G., Fischer H., Godaly G., Karpman D., Leijonhufvud I., Lundstedt A.C., Samuelsson P., Samuelsson M., Svensson M.L., Svanborg C. The host response to urinary tract infection. Infect. Dis // Clin. North Am. 2003; 17: 279-301.
26. Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Григорян В.А. и соавт. Применение растительного препарата Канефрона® Н у больных с хроническим циститом и мочекаменной болезнью // Урология. 2005; 4: 29-33.
27. Иванов Д.Д., Назаренко В.И., Кушниренко С.В. и соавт. Фитотерапия метаболического синдрома и сахарного диабета 2 типа: возможности фитониринга // Здоров’я Украïни. 2005; 17: 46-47.
28. Калинина С.Н., Тиктинский О.Л., Семенов В.А. и соавт. Роль Канефрона® Н при лечении хронического пиелонефрита и профилактике его осложнений // Урология. 2006; 1:22-25.
29. Кремлинг Х., Лутвайер В., Хайнтц Р. Гинекологическая урология и нефрология. М.: 1985; с. 506.
30. Мазо Е.Б., Попов С.В. Канефрон® Н в комплексной противовоспалительной терапии больных с цистостомическим дренажом // Врачебное сословие. 2006; 7: 40-42.
31. Навашин С.М. Некоторые аспекты химиотерапии бактериальных инфекций // Журн.микробиологии. 1984; №7, с. 37-45.
32. Перепанова Т.С., Хазан П.Л. Растительный препарат Канефрон® Н в лечении и профилактике инфекций мочевых путей // Врачебное сословие. 2005; 5: 44-46.
33. Рафальский В.В., Страчунский Л.С., Кречикова О.И. Резистентность возбудителей амбулаторных инфекций мочевыводящих путей по данным многоцентровых микробиологических исследований UTIAP-I UTIAP-II // Урология. 2004; №2, с. 13-17.
34. Рафальский В.В., Малеев И.В., Рохликов И.М., Деревицкий А.В. Рациональная антибактериальная терапия амбулаторных инфекций мочевыводящих путей с учетом данных по резистентности основных уропатогенов в России // Трудный пациент. 2006; №9, том 4: с. 25-28.
35. Набер К., Бишоп М., Бйерклунд-Йохансен Т.и др. Рекомендации по ведению больных с инфекциями почек, мочевых путей и мужских половых органов. Европейская Урологическая Ассоциация / Пер. на русск. яз. Смоленск, 2008; с. 224.
36. Синякова Л.А., Косова И.В. Профилактика рецидивов инфекций мочевых путей // Урология. 2009; № 2, с. 22-25.
37. Чахава О.В., Горская Е.М. Носительство патогенных микроорганизмов как фаза резервации возбудителя в межэпидемическом периоде // Журн.микробиол. 1984; № 9, с. 9-16.
38. Челпаченко О.Е. Экспериментальное обоснование рациональной терапии пиелонефрита у детей под контролем маркеров персистенции возбудителя // Челябинск: Автореф. дис.... канд. мед. наук. 1993; с. 23.
Мероприятия по теме





ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео