количество статей
5759
Загрузка...
Исследования

Возможности применения препарата Тонзипрет у больных хроническим тонзиллитом на фоне сахарного диабета

А.В. Гуров
М.А. Юшкина
ГОУ ВПО РГМУ Росздрава Кафедра оториноларингологии лечебного факультета, Москва
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Пульмонология и оториноларингология" №2 2010
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: диабет, тонзиллит, ревматизм, васкулит, полиартрит, вирус Эпштейна – Барр, УВЧ-терапия, тонзиллэктомия, Тонзипрет
Рис. 1. Динамика улучшения фарингоскопической картины у больных  исследованных групп.
Рис. 1. Динамика улучшения фарингоскопической картины у больных исследованных групп.
Рис. 2. Изменение состава микрофлоры лакун нёбных миндалин  у больных обеих исследованных групп до и после лечения.
Рис. 2. Изменение состава микрофлоры лакун нёбных миндалин у больных обеих исследованных групп до и после лечения.

Несмотря на успехи современной оториноларингологии, проблема хронического тонзиллита не теряет своей актуальности. Это обусловлено не только значительной распространенностью данной патологии, но и тем, что более ста соматических заболеваний могут быть этиологически и патогенетически сопряжены с хроническим тонзиллитом [2]. Такие сопряженные заболевания как ревматизм, васкулиты, полиартриты, гломерулонефриты и др. имеют иммунопатологическую основу с ведущим инфекционно-зависимым токсико-аллергическим механизмом, сопровождающимся аутоиммунными и иммунокомплексными реакциями с формированием тяжелых клинических проявлений [3]. Данный факт объясняет интерес к этой проблеме не только оториноларингологов, но и врачей других специальностей: терапевтов, кардиологов, ревматологов, инфекционистов.

Хронический тонзиллит – это общее инфекционно-аллергическое заболевание, характеризующееся местными проявлениями в виде стойкого хронического воспаления в миндалинах с периодическими обострениями в виде ангин. Хроническое воспаление нёбных миндалин встречается значительно чаще, чем других миндалин лимфоэпителиального кольца Пирогова-Вальдеера, поэтому термин «хронический тонзиллит» подразумевает гнойно-воспалительный процесс именно в ткани нёбных миндалин.

Предпосылками к возникновению и развитию хронического тонзиллита могут служить анатомо-топографические особенности нёбных миндалин – в частности, наличие лакун и крипт, которые пронизывают толщу миндалины и ветвятся, что создает условия для вегетирования микрофлоры в миндалинах. Треугольная складка Гиса прикрывает часть лакун, что также способствует нарушению дренажа в них и поддержанию хронического воспаления [1]. Очень часто «триггерным» фактором для развития заболевания является снижение общей и местной реактивности организма после перенесенных острых респираторных вирусных инфекций, переохлаждения, в результате неправильного питания. К факторам риска возникновения хронического воспаления миндалин можно отнести наличие кариеса зубов, хронического гнойного процесса в околоносовых пазухах и нарушение носового дыхания вследствие патологии внутриносовых структур (перегородки носа, носовых раковин).

По единодушному мнению практически всех современных авторов, основным этиологическим фактором в развитии хронического тонзиллита и его осложнений до настоящего времени остается β-гемолитический стрептококк группы А (S.pyogenes). По данным зарубежных и отечественных исследователей в этиологии хронического тонзиллита его доля составляет у детей 30%, у взрослых 10–15%, и значительно реже встречаются стрептококки серологических групп С и G. Возбудителями тонзиллита могут быть также стафилококки, H.influenzeae, M.сatarrhalis, внутриклеточные бактерии (хламидии, микоплазмы) [1,2]. Однако выраженное самостоятельное значение микоплазм и хламидий в развитии хронического тонзиллита крайне сомнительно и в большинстве случаев эти микроорганизмы принимают участие в формировании воспалительного процесса в нёбных миндалинах в виде микробных ассоциаций с традиционными возбудителями. Определенная роль в этиологии хронического тонзиллита принадлежит вирусам, среди которых наибольшее значение придается аденовирусам, вирусам гриппа и парагриппа, герпеса, энтеровирусам I, II и V серотипов, вирусу Эпштейна – Барр [4]. Вирусной инфекции придают большое значение в развитии заболевания у детей раннего возраста, так как в этот возрастной период она периодически может повторяться 4–6 раз в год. При этом необходимо помнить, что вирусы не являются непосредственной причиной воспалительных изменений в слизистой оболочке. Однако под действием вируса перестраивается метаболизм клеток и начинается синтез специфических энзимов, необходимых для репродукции вируса, синтеза нуклеиновых кислот и белковых компонентов вируса. Разрушение защитного барьера открывает путь для проникновения бактериальной флоры, которая в дальнейшем является ведущей в развитии хронического тонзиллита.

В обычных условиях микроорганизмы, живущие на слизистой оболочке ротоглотки, не могут проникать в глубокие слои ткани и развивать инфекционно-воспалительный процесс. Инвазия, обусловленная синтезом инвазивных ферментов, возможна при развитии дисбиотических изменений на слизистой оболочке вследствие различных неблагоприятных факторов, основными из которых, по-видимому, является угнетение как специфических, так и неспецифических факторов естественной резистентности макроорганизма. Все это проявляется местным нарушением кровообращения, повышением проницаемости сосудистой стенки, снижением уровня нейтрофилов, лимфоцитов, фагоцитирующих клеток, местной иммуннодепрессией и, как следствие, активацией транзиторной микрофлоры с постепенным развитием сначала острого, а затем и хронического воспаления в тканях нёбных миндалин [12,13]. Формирование хронического воспалительного процесса в нёбных миндалинах приводит к тому, что вегетирующие микроорганизмы начинают вырабатывать экзо- и эндотоксины, обуславливающие, в свою очередь, развитие токсико-аллергических реакций.

Нёбные миндалины являются идеальным местом для размножения микроорганизмов: наличие глубоких, узких и густо ветвящихся лакун, многократно пронизывающих всю толщу миндалин у детей и взрослых, способствует нарушению опорожнения лакун от патологического содержимого, что является одним из важнейших факторов в патогенезе хронического тонзиллита. Затруднение оттока содержимого крипт часто сопровождается образованием внутрилакунарных спаек, сужением лакун в результате выпячивания ее стенок гипертрофированным лимфоидным фолликулом. Сужение, а иногда и полная облитерация устья приводит к колбообразному расширению лакун. Слущивающийся плоский эпителий вместе с лейкоцитами накапливается в лакунах миндалин, превращается в гнойный или казеозный детрит с неприятным запахом, заполняющий лакуны в виде пробок. В пробках миндалин содержится большое количество микроорганизмов. Эти факторы обусловливают более или менее массированное проникновение в лимфу и кровь инфекционного начала и токсических продуктов из миндалин.

Согласно классификации, предложенной Б. С. Преображенским (1970 г.) и измененной и дополненной В. Т. Пальчуном (1974 г.), хронический тонзиллит подразделяется на простую и токсико-аллергическую формы. В последней выделяют две: токсико-аллергическая I и II степени. Простая форма характеризуется местными фарингоскопическими признаками и у 96% больных – ангинами в анамнезе. Сопутствующие заболевания не имеют единой этиологической и патогенетической основы с хроническим тонзиллитом. Для токсико-аллергической формы I степени характерны признаки простой формы и общие токсико-аллергические явления: субфебрильная лихорадка (периодическая), слабость, утомляемость, шейный лимфаденит.

Токсико-аллергическая форма II степени  включает в себя признаки I, но с более выраженными явлениями, а также обязательное наличие сопряженного заболевания, т.е. имеющего единые с хроническим тонзиллитом этиологические и патогенетические факторы: паратонзиллярный абсцесс, парафарингит, фарингит, а также общие заболевания – тонзиллогенный сепсис, ревматическая лихорадка, приобретенные заболевания сердца, суставов, мочевыделительной системы.

Важно отметить, что диагностировать хронический тонзиллит в момент обострения, т.е. ангины, нельзя, поскольку клинические признаки и жалобы будут отражать остроту процесса, а не его хроническое течение.

Лечение хронического тонзиллита включает консервативные и хирургические методы. Тактика лечения зависит от формы заболевания. При простой и токсико-аллергической форме I степени возможно проведение консервативных лечебных мероприятий: промывание лакун миндалин с раствором антисептика, физиопроцедуры – ультрафиолетовое облучение, УВЧ-терапия, лазеротерапия и другие. Проводится 2–3 курса консервативного лечения, при его неэффективности прибегают к хирургическому методу – тонзиллэктомии. При токсико-аллергической форме II степени целесообразно сразу применить радикальное хирургическое лечение.

Нужно помнить, что хронический тонзиллит сопровождается существенной иммунологической перестройкой. При этом наиболее выраженные изменения в органах и системах организма наблюдаются при токсико-аллергической форме хронического тонзиллита. Они обусловлены воздействием нервно-рефлекторного, бактериемического, токсинемического и аллергического факторов. На этом фоне определяется дисбаланс в иммунном статусе – перераспределение в содержании Т- и В‑лимфоцитов и их субпопуляций, появление циркулирующих иммунных комплексов, сенсибилизация гранулоцитов к бактериальным аллергенам [5].

Циркулирующие иммунные комплексы (антиген-антитело) обладают хемотаксической активностью и повышают протеолитическую способность ферментов макрофагов, что приводит к лизису ткани миндалин, денатурации тканевых белков, которые в результате приобретают антигенные свойства и, попадая в кровь, вызывают образование аутоантител. Таким образом, нёбные миндалины становятся местом перманентной сенсибилизации замедленного типа к антигенам стрептококка – микрофлоры, наиболее часто вегетирующей в лакунах нёбных миндалин [3]. Наиболее характерно снижение местного уровня лизоцима и секреторного Ig A слюны, что отражает нарушение барьерных свойств слизистой оболочки и может быть первичным фоном, способствующим колонизации слизистой патогенными микроорганизмами, хронизации тонзиллита и развитию фарингита [5].

Это диктует необходимость включения в стандартную схему консервативного лечения хронического тонзиллита иммунокорригирующей терапии. Особую необходимость в этом испытывают пациенты, страдающие соматическими заболеваниями, и особенно сахарным диабетом.

Сахарный диабет – синдром хронической гипергликемии и глюкозурии, обусловленный абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, приводящий к нарушению всех видов обмена веществ, поражению сосудов, нейропатии и патологическим изменениям в различных тканях и органах, в том числе и иммунологического характера [6].

Заболеваемость хроническим тонзиллитом среди больных диабетом варьируется от 13% до 38% [7, 8, 9]. Заболевание характеризуется нечеткостью фарингоскопических проявлений и оказывает отрицательное влияние на течение диабета, вызывая декомпенсацию и кетоацидоз [10]. Исследование иммунного статуса у лиц с хроническим тонзиллитом и диабетом выявило повышение уровня сывороточных иммуноглобулинов G и М, уменьшение содержания лизоцима и дефицит секреторного иммуноглобулина А, что свидетельствовало о снижении резистентности организма к инфекции [8]. Расстройства клеточного иммунитета при диабете в первую очередь касаются функции полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ), включая нарушение хемотаксиса, фагоцитоза, бактерицидной активности и продукции супероксидов [14].

Исследования моноцитов и макрофагов у больных диабетом выявили снижение числа циркулирующих периферических моноцитов [15] и фагоцитоза внеклеточных организмов, таких как Staphylococcus epidermidis [16], а также ослабление хемотаксической реакции. Известно, что при сахарном диабете происходит гиперактивация В‑системы иммунитета, которая выражается в увеличении в крови числа В‑лимфоцитов, нарастании числа плазматических клеток, уровня секретируемых антител (иммуноглобулинов M, G, E) и повышении количества циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) [17].

Многие исследователи указывают, что хроническая инфекция в нёбных миндалинах может привести к ослаблению функции островковой ткани поджелудочной железы и выделению протеолитического фермента, разрушающего эндогенный и экзогенный инсулин [11]. Это приводит к усилению инсулиновой недостаточности и декомпенсации диабета, что, в свою очередь, создает условия для более агрессивного течения хронического тонзиллита и развития грозных осложнений, таких как паратонзиллярный абсцесс, парафарингит, флегмона шеи.

Лечение хронического тонзиллита у больных с иммуносупрессией, в том числе на фоне сахарного диабета, требует дополнительных мероприятий, направленных на нормализацию показателей углеводного, жирового и водно-солевого обмена, а также на коррекцию иммунологических нарушений. Важно помнить, что такие пациенты вынуждены ежедневно принимать значительное количество лекарственных препаратов: пероральные сахароснижающие препараты или инсулин, дезагреганты и антикоагулянты, метаболические препараты, гипотензивные средства. И дополнительное назначение еще одной группы лекарств неберазлично, учитывая наличие у пациентов диабетической нефропатии и, как следствие ее, снижение клубочковой функции почек.

В этом случае идеальным средством иммунокоррекции может стать фитопрепарат Тонзипрет®. Это комплексный гомеопатический препарат, представляющий собой комбинацию экстрактов из трех лекарственных растений: лаконоса американского (Phytolacca), гвайякового дерева (Guaiacum) и перца стручкового (Capsicum), обуславливающих анальгезирующее, противовоспалительное и иммуностимулирующее действие препарата. Отличительной особенностью Тонзипрета® является быстро наступающий анальгезирующий эффект, обусловленный действием алкалоида капсаицина, содержащегося в экстракте плодов стручкового перца. Кроме того, разовая доза препарата содержит менее 0,03 ХЕ (хлебных единиц) и практически не влияет на уровень гликемии.

Под нашим наблюдением находилось 96 больных с хроническим тонзиллитом (60 женщин и 36 мужчин в возрасте от 38 до 76 лет). Все пациенты страдали сахарным диабетом II типа. Длительность заболевания сахарным диабетом составила от 2 до 26 лет.

Для оценки клинической эффективности препарата Тонзипрет пациенты были разделены на 2 группы:

  • 1 группа контрольная (34 чел.), пациенты, получавшие стандартное лечение (промывание лакун миндалин растворами антисептиков, десенсибилизирующую терапию, физиотерапию);
  • 2 группа основная (62 чел.) – пациенты, в комплекс лечения которых дополнительно к стандартной терапии назначали препарат Тонзипрет внутрь по 1 таблетке 3 раза в сутки за 15 мин до приема пищи. Курс лечения составил 15 дней.

Эффективность проводимого лечения оценивалась с помощью субъективных и объективных показателей динамики клинической картины заболевания по сенсорно-аналоговой шкале. У больных отслеживалась динамика жалоб и выраженность интоксикационного синдрома (температура тела, головная боль, субъективная оценка общего самочувствия, регионарный лимфаденит); фарингоскопические признаки (гиперемия нёбных дужек и задней стенки глотки, наличие в лакунах жидкого гнойного содержимого и казеозных пробок), а также микробиологическое исследование содержимого лакун нёбных миндалин. Улучшение фарингоскопической картины у больных основной группы по сравнению с больными контрольной группы проходило на 2–3 дня быстрее. Пациенты основной группы в первый же день приема Тонзипрета отмечали улучшение самочувствия, тогда как у больных контрольной группы дискомфорт в горле продолжался до 5–6 дней (рис 1).

По результатам бактериологического исследования содержимого лакун миндалин наиболее частыми возбудителями инфекции, высеваемыми из лакун, были S. pyogenes – 16 больных, далее S. epidermidis – 14, S. aureus – 10, M. catarrhalis – 9, H. influenzae – 8; P. mirabilis – 5, P. vulgaris – 4, Bacteroides spp. – 4, E. coli – 3, у оставшихся 23 высеялась микробная ассоциация из двух или трех видов микроорганизмов, в составе которых также присутствовал S. pyogenes. По окончанию курса лечения с применением Тонзипрета отмечалось изменение микробиологической картины, которое заключалось в снижении интенсивности контаминации микроорганизмами слизистой оболочки и уменьшении числа пациентов‑носителей патогенной и условнопатогенной микрофлоры. В контрольной группе пациентов, не получавших препарат Тонзипрет, изменения микрофлоры отделяемого содержимого лакун миндалин были выражены в меньшей степени (рис. 2). Представляется интересным тот факт, что после проведенного лечения с применением препарата Тонзипрет в посевах обнаруживали преимущественно рост монокультур.

Таким образом, лечение хронического тонзиллита у больных сахарным диабетом с применением Тонзипрета оказалось более эффективным по сравнению с традиционными методами лечения. Данный препарат может быть рекомендован пациентам в качестве комплексной терапии хронического тонзиллита. 

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: диабет, тонзиллит, ревматизм, васкулит, полиартрит, вирус Эпштейна – Барр, УВЧ-терапия, тонзиллэктомия, Тонзипрет

1. Пальчун В.Т, Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология. М.: Медицина, 2002. 288 c.
2. Пальчун В.Т, Лучихин Л.А., Крюков А.И. Воспалительные заболевания глотки. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 288 с.
3. Волков А.Г. Клинические проявления вторичного иммунодефицита при заболеваниях ЛОР органов / А.Г. Волков, С.Л. Трофименко. М.: НПП Джангар, 2007. 176 с.
4. Хмельницкая Н.М., Попов Е.Л, Пущина П.Н. Оценка функционального состояния небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом // Вестник оториноларингологии. 2000. № 4. С. 33-39.
5. Плужников М.С, Лавренова Г.В., Левин М.Я., Назаров П.Г., Никитин К.А. Хронический тонзиллит: клиника и иммунологические аспекты. СПб.: Диалог, 2010. 224 с.
6. Балаболкин М.И. Диабетология. М.: Медицина, 2000. 672 с.
7. Муминов А.И., Хасанов С.А., Джаббаров Н.Д. Состояние ЛОР-органов у больных сахарным диабетом // Актуальные вопросы оториноларингологии. Ташкент, 1976. С. 96-97.
8. Китайгородский А.П. О положительном эффекте аденотонзилэктомии у детей, больных хроническим тонзиллитом, аденоидитом и сахарным диабетом // Вестник оториноларингологии. 1984. № 3. С. 34-38.
9. Преображенский Б.С., Попова Г.Н. Ангина, хронический тонзиллит и сопряженные с ними заболевания. М.: Медицина, 1970. 384 с.
10. Попа В.А. Хронический тонзиллит. Кишинев: Штиинца, 1984. 98 с.
11. Дергачев В.С., Рылина М.А. и др. Состояние иммуно-эндокринных взаимоотношений у больных хроническим тонзиллитом // Новости оториноларингологии и логопатологии. 1997. Т. 4. № 12. С. 50–51.
12. Janianaka N., Kimnra T., Kawaguchi T. Immunology of tonsills. ln:lmnumohiology in olo- rhinolaryngologv. New York: Kugler Publications, 2005. P. 543-550.
13. Hoefakker S., van Erve E., Deen C. Immuno-histochemical defection of cotocalising cytocine and antibodyproducing cells in the extrafollicular ared of human palatine tonsils // Clin. Exp. Im­munol. 1993. Vol. 93. № 2. P. 223 - 228.
14. Hopps E., Camera A., Caimi G. Polimorphonuclear leukocytes and diabetes mellitus //Minerva Med. 2008. Vol. 99. № 2. P. 197-202.
15. Geisler G., Almdal T., Bennedsen J. et al. Monocyte functions in diabetes mellitus // Acta Pathol. Microbiol. Immunol. Scand. 1982. Vol. 90. P. 33–37.
16. Glass E., Serewart J., Matthews D. et al. Impairment of monocyte “lectin-like” receptor activity in Type I (insulin-dependent) diabetic patients // Diabetologia. 1987. Vol. 30. P. 228– 231.
17. Akinlade K.S., Arinola O.G., Salimonu L.S., Oyeyinka G.O. Circulating immune complexes, immunoglobulin classes (IgG, IgA and IgM) and complement components (C3c, C4 and Factor B) in diabetic Nigerians // West Afr. J. Med. 2004. Vol. 23. № 3. P. 253-255.