Ювенильная беременность

Введение

По данным Всемирной организации здраво­охранения, подростковой считается беременность у девушек в возрасте 10–19 лет [1]. В России юными признаются матери, паспортный возраст которых не достиг 18 лет [2]. Ежегодно в мире 15 млн девочек-подростков становятся матерями, что составляет 2,0–4,5% общего количества родов [3].

Несовершеннолетний возраст – важнейший этап становления репродуктивной и нейроэндокринной систем. Не случайно у юных девушек отмечается высокая частота развития осложнений и неблагоприятных исходов беременности [4]. Ранняя беременность и роды могут помешать здоровому развитию женщины во взрослом возрасте и негативно повлиять на ее образование, финансовую безопасность и здоровье [5]. Обычно подростковая беременность сопровождается множеством осложнений [6, 7].

Юные беременные входят в группу высокого риска по преждевременным родам (ПР), невынашиванию беременности, клинически узкому тазу, акушерскому травматизму и требуют индивидуального подхода к ведению. Врачи обязаны уделять внимание коррекции образа жизни подростков и психологически готовить их к родам. Подростки должны помнить, что своевременная постановка на учет и консультирование у специалиста помогут избежать ряда осложнений. При своевременном выявлении многие осложнения беременности поддаются коррекции. В аспекте медико-социальной работы с несовершеннолетними беременными важную роль играют психологическая и физическая подготовка, помощь в решении кризисных социальных ситуаций, связанных с беременностью, подготовкой к предстоящим родам и уходом за новорожденным.

Цель – изучить особенности ювенильной беремен­ности и развития потенциальных осложнений в интра­натальном и раннем постнатальном периодах.

Материал и методы

Проведен поиск соответствующей литературы (систематические обзоры, рандомизированные контролируемые, ретро- и проспективные исследования) за период 2000–2024 гг. в базах данных PubMed, Cochrane Library, Embase и Google Scholar.

Результаты и обсуждение

По данным статистики, ювенильная беременность остается актуальной медико-социальной проблемой, хотя с каждым годом ее частота снижается. Если в 2000 г. данный показатель составлял 64,5 на 1000 девушек, то в 2021 г. он снизился до 42,5 на 1000 девушек [8]. Однако следует отметить, что существуют огромные различия в уровнях ювенильной беременности между странами – от 12 на 1000 девушек в развитых странах, до 102 на 1000 девушек в России [9]. Примерно 30% подростковых беременностей завершаются абортами, 56% – родами и 14% – выкидышами [9].

Проблема раннего материнства по-прежнему актуальна во многих странах мира. Для ее разрешения необходимы разработка и реализация инициатив, направленных на сокращение частоты незапланированной подростковой беременности. Течение беременности и родов зависит от принадлежнос­ти девушки к возрастной группе. Дело в том, что молодые девушки нередко сталкиваются с перинатальными проблемами, такими как ПР, клинически узкий таз, акушерский травматизм и мертво­рождение [10]. Функциональная незрелость юных матерей, низкий уровень их соматичес­кого и репродуктивного здоровья, осложненное течение беременности и родов, социально-экономическая и психологическая не­устойчивость ассоциируются с нарушениями внутри­утробного и пост­натального развития детей, их повышенной заболеваемостью и смертностью. Течение беременности и исходы родов для состояния новорожденных у подростков отличаются от таковых у более старших женщин. ПР, осложненное течение родов в виде аномалий родовой деятельности, патологической кровопотери, оперативного родоразрешения у юных встречаются значительно чаще [11].

Высокая частота абортов обусловлена тем, что молодые девушки боятся осуждения со стороны семьи и сверстников: 5,6 млн девушек в возрас­те 15–19 лет ежегодно проходят данную процедуру [12]. Криминальный аборт – искусственное прерывание беременности, запрещенное законом и влекущее за собой уголовную ответственность. Примерно 3,9 млн девочек-подростков в мире прерывают беременность таким способом, что является причиной материнской смертнос­ти и заболеваемости в силу незрелости половой и центральной нервной систем, незавершенности становления подростка как личности и формирования навыков коммуникации в стрессовой ситуации [13–15].

Внематочная беременность (ВБ) – беременность, при которой имплантация оплодотворенной яйцеклетки происходит вне полости матки. ВБ является причиной материнской смертности в первом триместре беременности. Частота ВБ в мире имеет тенденцию к неуклонному росту и в настоящее время составляет в среднем 1,2–1,4% по отношению к общему числу беременностей [16]. Показано, что доля пациенток с ВБ составляет 3% общего числа подростков, госпитализированных из-за осложнений беременности [17]. Преимущественной локализацией ВБ является маточная труба (97,4%) [17].

В ряде исследований отмечается более высокий риск неонатальной, перинатальной смерти и мертворождений среди матерей-подростков [10, 18–20].

Перинатальная смертность – статистический показатель, отражающий все случаи смерти плода и новорожденного в период от 22-й недели гестации до семи суток после рождения. Неонатальная смертность – смертность среди живорожденных в течение первых 28 дней жизни. Ранняя неонатальная смертность среди детей юных первородящих вдвое выше, чем среди детей, рожденных женщинами в возрасте 25–29 лет [21]. Риск развития перинатальных осложнений у детей, рожденных матерями в возрасте 13–15 лет, в четыре раза выше, чем у детей 16–17-летних матерей, и в два раза выше, чем у детей, рожденных матерями в возрасте 20–24 лет [20].

Обращает на себя внимание и низкий вес детей, рожденных матерями-подростками [22].

Цефалотазовая диспропорция, отставание в физическом и психическом развитии – серьезные риски для здоровья, с которыми сталкиваются молодые девушки [10, 18]. Это подтверждает необходимость выделения юных матерей в группу высокого риска по перинатальной и неонатальной смертности и заболеваемости. Оптимизация тактики ведения беременности у юных первородящих должна основываться на более раннем консультативном наблюдении и плановой госпитализации [23].

Преждевременными считаются роды на сроке от 22 до 36 недель и 6 дней. При этом срок беременности определяется на основании данных о первом дне последней менструации (при регулярном менструальном цикле) и ультразвукового исследования плода в первом триместре [24, 25]. Согласно клиническим рекомендациям, роды разделяют на экстремально ранние – 22–27,6 недели, ранние – 28–31,6 недели, преждевременные – 32–33,6 недели и поздние – 34–37,6 недели. ПР являются основной причиной неонатальных исходов, сопряженных с высоким риском смертности и долгосрочных осложнений [26]. По данным разных авторов, распространенность ПР в мире составляет около 9,5–10,6%, при этом около 5% ПР происходит на сроке до 28 недель, около 15% – на сроке 28–31 недели, около 20% – 32–33 недель, 60–70% – 34–37 недель [27–30]. Статистичес­ки у юных беременных ПР отмечаются чаще, чем у взрослых. Это обусловлено незрелостью нейроэндокринной системы женского организма, проявляющейся в сниженной продукции гормонов (хорионичес­кого гонадотропина, эстрогенов, пролактина), незавершенном формировании нервно-рецепторного аппарата матки и гипоксемии [31, 32]. Установлено, что у подростков вероятность ПР выше, чем у взрослых, поскольку возраст до 18 лет является одним из факторов риска [33–35].

Выкидыш (самопроизвольный аборт) – самопроизвольное прерывание беременности до 22 недель гестации [36]. В 70% случаях самопроизвольный выкидыш происходит до того, как беременность распознана клинически [34]. По данным, полученным при анализе исходов 1 млн беременностей среди женщин в возрасте 20–30 лет, риск самопроизвольного аборта составляет 9–17%, в 35 лет – 20%, в 40 лет – 40%, в 45 лет – 80% [34, 37–39]. Частота ранней (до 12 недель) клинической потери беременности варьируется от 10% у женщин в возрасте 20–24 лет до 51% – в возрасте 40–44 лет [40]. Поздние потери между 12-й и 22-й неделями происходят реже – около 4% всех исходов беременности [41].

О клинически узком тазе говорят при несоответст­вии размеров таза матери размерам головки плода [34, 42]. Такое несоответствие возникает в родах из-за уменьшенных размеров костного таза (анатомически узкий таз), чрезмерно больших размеров плода, неблагоприятного вставления его предлежащей части или сочетании этих факторов [42].

В одном из исследований из 130 девушек в возрасте 13–16 лет при доношенной беременности у 42 (32,3%) отмечалось анатомическое сужение таза с проявлениями его функциональной неполноценности в родах или высокой степенью риска клинически узкого таза по математическому прогнозу [43]. Таким образом, частота случаев клинически узкого таза у девушек в десятки раз превышает аналогичный показатель в общей популяции

Экстрагенитальные заболевания – многочисленная группа разнообразных болезней, синдромов, состояний, которые не являются гинекологичес­кими заболеваниями и акушерскими осложнениями на фоне беременности. Высокий уровень распространенности экстрагенитальных заболеваний среди юных беременных формирует неблагоприятный фон для течения беременности и родов, послеродового периода.

По данным разных авторов, экстрагенитальные заболевания выявляются у двух из трех (43,5–70,9%) несовершеннолетних беременных. Наиболее часто регистрируются заболевания мочевыделительной системы (10,77–39,1%), анемия (13,3–32,4%), эндокринные и обменные нарушения (4,7–28,2%), болезни сердечно-сосудистой системы (6,54–28,6%) [44].

Анемия – снижение содержания гемоглобина в крови. Это состояние считается наиболее распространенным среди беременных в мире [45]. К факторам риска развития железодефицитной анемии при беременности относят обильные и/или длительные менструации, низкое потребление продуктов, содержащих железо, питание матери (его качество, режим питания, доступность микроэлементов), возраст матери (вероятность плохого исхода беременности повышена у беременных подросткового возраста и возрастных женщин), индекс массы тела (ИМТ) у матери до беременности (при ожирении повышается уровень гепсидина и снижается всасывание железа), короткий интервал между беременностями.

О гестационном сахарном диабете (ГСД) говорят при повышенном содержании глюкозы в крови на фоне беременности. ГСД регистрируется примерно у одной из шести беременных [46]. Избыточный вес (ИМТ – 25,0–29,9 кг/м²) или ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м²) является наиболее важным изменяемым фактором риска ГСД. У женщин с ожирением такой риск в пять раз выше, чем у женщин с нормальным весом [47]. Распространенность ГСД значительно выше среди беременных в возрасте ≥ 30 лет по сравнению с женщинами 15–29 лет – 15,4 и 7,2% соответственно, у беременных с ожирением и избыточным весом по сравнению с беременными с нормальным весом – 23,1, 7,8 и 3,4% соответственно. Кроме того, данный показатель в третьем триместре, выше, чем во втором, – 18,4 и 12,5% соответственно [48]. Нередко на фоне ГСД развивается крупный плод (масса более 4000 г), что осложняет нормальные роды.

Преэклампсия – осложнение беременности, возникающее во второй ее половине и сопровождающееся повышением артериального давления и протеинурией. Возраст менее 18 лет служит фактором риска развития преэклампсии [49]. По сравнению с женщинами, которые рожают в возрасте 20–24 лет, матери-подростки характеризуются более высоким риском развития преэклампсии и ее осложнения – эклампсии [50–52].

Под акушерским травматизмом понимают повреж­дение тканей родового канала во время беременности и в родах. Причинами разрыва являются ограниченные возможности растяжения тканей, роды крупным, гигантским и/или переношенным плодом, быстрые и стремительные роды, а также их затяжное течение, неправильное вставление головки, узкий таз, тазовое предлежание плода, ригидность, дисплазия соединительной ткани, рубцовые или воспалительные изменения тканей, применение акушерских операций (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора) или неправильно проведенная защита промежности [39].

Показано, что эпизиотомия (хирургическое рассечение промежности и задней стенки влагалища во избежание разрывов во время родов) применяется в родах более чем у 25% подростков и 12% взрослых [49]. Чаще тяжелые травмы возникают, когда промежность разрывается спонтанно, а не при намеренной эпизиотомии [53].

Операция кесарева сечения (КС) – способ родо­разрешения, при котором рождение ребенка происходит посредством хирургического вмешательства с рассечением стенки беременной матки, извлечением плода, последа и дальнейшим восстановлением целостности матки.

Согласно результатам исследований, частота операций КС у взрослых выше, чем у подростков [49, 54, 55]. У подростков операция КС проводится в связи с тазовым предлежанием плода, фетоплацентарной недостаточностью и синдромом задержки роста плода [56–58]. Операция КС ассоциируется с рисками для матери, такими как инфекционные осложнения, послеродовые кровотечения, осложнения после анестезии, более высокая смертность. Для ребенка основной риск сопряжен с неонатальной респираторной заболеваемостью [58]. Нередко родоразрешение в подростковом возрасте приводит к возникновению различных аномалий, поскольку юная мать еще не достигла физической зрелости. Не случайно у ювенильных беременных показатели послеродовых кровотечений выше, чем у взрослых [52].

Заключение

Вынашивание беременности в юном возрасте – серьезное испытание. Беременность и роды протекают в условиях функциональной незрелости организма, неадекватности адаптационных механизмов, что создает высокий риск осложнений как для матери, так и для плода. 

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.