Заболевания кишечника у детей: альянс детского гинеколога и педиатра

Введение

Согласно данным литературы, распространенность гинекологических заболеваний среди детей и подростков в Российской Федерации составляет 10–35% [1]. Примерно 10% детей в возрасте 4–18 лет хотя бы раз в жизни испытывают острую боль в животе, которая становится причиной обращения за медицинской помощью [2].

Абдоминальный болевой синдром (АБС) у детей – совокупность симптомов, сопровождающих ряд патологий хирургического и терапевтического профиля, проявляющихся, в частности, болью в животе [3]. АБС часто носит мультидисциплинарный характер. Из этого можно сделать вывод, что данный синдром встречается в практике как врача-педиатра, так и детс­кого гинеколога. Следует отметить, что АБС у девочек органической природы в 70–80% случаев обусловлен хирургической патологией и лишь в 10–15% – патологией репродуктивной системы [1, 4, 5].

Появление в последнее время латентных, стертых и атипичных форм болезней, частота которых достигает 26% общего числа пациенток, затрудняет своевременную диагностику гинекологических заболеваний [6].

Цель – проанализировать особенности дифферен­циальной диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и гинекологической патологии у девочек-подростков.

Дисбиоз кишечника

Между состоянием репродуктивной системы и заболеваниями ЖКТ существует тесная взаимосвязь, что нередко затрудняет диагностику и назначение терапии. Состояние микробиоценоза кишечника напрямую связано с дисбиозом влагалища, а также нарушением становления менструального цикла. В период полового созревания у девушек часто отмечаются олигоменорея и гастродуоденит на фоне микроэлементоза [7].

У подростков c эрозивным гастродуоденитом возможно раннее формирование поликистозных яичников [7].

Клиническими характеристиками синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) являются гиперандрогенемия и инсулинорезистентность. Патогенез СПКЯ до сих пор неясен [8].

Кишечная микрофлора, известная как «второй геном» человека, тесно связана с метаболическими, иммунными и инфекционными заболеваниями. В то же время появляется все больше данных, свидетельствующих о том, что кишечная микрофлора регулирует синтез и секрецию инсулина, влияет на метаболизм андрогенов и формирование фолликулов, а также играет определенную роль в развитии хронических воспалений и ожирения. Дисбаланс кишечной флоры обусловлен аномальным взаимодействием между кишечной флорой и клетками-хозяевами, вызванным изменением микробного разнообразия кишечника, что связано с возникновением и развитием СПКЯ. Коррекция кишечной флоры может быть потенциальным направлением лечения СПКЯ [8].

Как показывают результаты клинических исследований, нарушения кишечной микрофлоры приводят к различным гинекологическим заболеваниям воспалительного генеза [9]. Установлена прямая корреляционная взаимосвязь между составами микробиоты кишечника и влагалища ввиду их близкого расположения [10, 11]. В силу такой анатомической особенности обеспечивается высокая частота обмена микроорганизмами между кишечником и влагалищем, особенно у детей, из-за короткой промежности. Нередко изменения соотношения условно-патогенных микроорганизмов во влагалище протекают на фоне имеющейся патологии кишечника [7].

Абдоминальный болевой синдром

Абдоминальная боль считается наиболее частым проявлением функциональной или органической патологии ЖКТ. Однако у девочек она нередко обусловлена заболеваниями органов малого таза [12]. На боль в животе дети жалуются значительно чаще, чем взрослые [5, 12, 13].

Согласно данным лечебно-диагностической лапароскопии, АБС у девочек может быть обусловлен:

• хирургической патологией – 91,21 % (острый аппендицит – 95,78 % и перитонит – 4,22 %);
• гинекологическими заболеваниями – 7,14 % (острый сальпингоофорит – 31,25 %, апоплексия яичника – 12,5 %, перекруты ножки опухоли яичников – 25 % и придатков матки – 31,25 %);
• аппендикулярно-генитальным синдромом – 1,66 % [14].

Остро возникающий клинический симптомокомплекс заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства обозначают термином «острый живот» [1, 4]. Условно выделяют три группы гинекологических заболеваний, протекающих с симптомо­комплексом «острого живота»:

• внутрибрюшное кровотечение (разрыв кисты яичника, апоплексия яичника);
• процессы, обусловленные нарушением кровоснабжения в органе и его некрозом (перекрут придатков матки);
• воспалительные процессы внутренних половых органов (пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальное воспалительное образование) [6].

При АБС в гинекологии дифференциальная диагностика проводится прежде всего с патологией хирургического профиля. Необходимо исключить воспаление черве­образного отростка слепой кишки. Кроме того, боль часто возникает при других заболеваниях ЖКТ (дивертикулит, колит, синдром раздраженного кишечника), патологии мочевыделительной и кроветворной систем.

Перекрут придатков матки

Перекрут придатков матки – неотложное гинекологическое состояние, вызванное частичным или полным перекрутом яичника и/или фаллопиевой трубы [15]. Перекрут может возникать внутриутробно, а также во втором триместре беременности. Кроме того, перекрут нередко наблюдается у девочек с неизмененными яичниками, преимущественно перед менархе [16, 17]. Показано, что частота перекрута яичника после менархе уменьшается более чем в два раза [18]. Перекрут неизмененных придатков матки у детей и подростков встречается чаще (15–20%), чем у взрослых (8–15%) [19, 20]. Вероятно, это обусловлено более длинным связочным аппаратом, а также особенностью расположения яичников у детей: чем меньше ребенок, тем выше в брюшной полости расположены яичники. Имеет значение и повышенная физическая активность детей [20].

Диагностика перекрута придатков матки затруднена из-за отсутствия патогномоничных симптомов или биомаркеров [6]. Клинически патология проявляется внезапной острой болью внизу живота, более выраженной на стороне перекрута, усиливающейся при изменении положения тела, движении. Боль носит нарастающий характер. Заболевание сопровождается тошнотой и рвотой, диареей и лихорадкой [16]. Объективно определяется болезненность в одной из подвздошных областей, нижних отделах живота, впоследствии присоединяются симптомы раздражения брюшины. Бимануально отмечается наличие образования в облас­ти придатков, при пальпации резко болезненного [21].

Апоплексия яичника

Апоплексия яичника – внезапно возникающее крово­излияние в яичник, сопровождающееся нарушением целостности его ткани и кровотечением в брюшную полость. Выделяют анемическую и болевую формы. Первая в отличие от второй сопровождается внутрибрюшным кровотечением. Средний возраст детей – 14 ± 6 лет [3]. Жалобы при апоплексии яичника непатогномоничны. Клиническая картина у детей характеризуется возникновением острой боли внизу живота, тошнотой, рвотой, слабостью, головокружением, холодным потом на лице и теле [22]. Дифференциальный диагноз проводят с внематочной беременностью и острой странгуляционной кишечной непроходимостью.

Внематочная беременность

Внематочная (эктопическая) беременность – беременность, при которой имплантация плодного яйца произошла вне полости матки [23]. АБС считается частой причиной экстренной консультации у беременных девочек-подростков [24].

В настоящее время золотым стандартом диагностики внематочной беременности считаются трансвагинальное ультразвуковое исследование и определение содержа­ния бета-субъединицы хорионического гонадотропина [6].

К симптомам внематочной беременности относят боль внизу живота и пояснице, возможно с иррадиацией в прямую кишку, преимущественно на фоне нарушений менструального цикла (задержки менструации), скудных кровянистых выделений из половых путей в виде «мазни». Характер боли многообразен в отношении интенсивности и иррадиации. При нарушенной внематочной беременности боль может сопровождаться головокружением, обмороками, тошнотой, рвотой, симптомами раздражения брюшины [23].

Дифференциальная диагностика гинекологических заболеваний с клиникой «острого живота» и наиболее частого хирургического заболевания – острого аппендицита бывает затруднительной из-за схожести симптомов данных патологий в силу анатомической близости червеобразного отростка и органов малого таза [25].

Для гинекологических нозологий характерно резкое начало болевого синдрома, локализация которого не меняется со временем [1]. Между тем при остром аппендиците локализация боли нечеткая, колико­образная, постепенно нарастающая. При вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины возникают симптомы раздражения брюшины; боль локализуется в правой подвздошной области [7].

Схожесть клинической картины аппендицита и острого воспаления придатков матки создает определенные сложности в идентификации первичного очага воспаления. Именно поэтому уровень диагностических ошибок остается достаточно высоким и не имеет тенденции к уменьшению [26].

Аппендикулярно-генитальный синдром

Особого внимания заслуживает сочетание острого аппендицита с воспалительными заболеваниями внутренних репродуктивных органов – аппендикулярно-генитальный синдром (АГС) [26]. Частой причиной АГС являются деструктивные формы острого аппендицита, особенно осложненные развитием перитонита, когда воспаление с червеобразного отростка переходит на придатки матки в связи с анатомо-топографическими особенностями организма девочки, а также общими морфофункциональными свойствами детского организма. Диагностика АГС включает ультразвуковое и влагалищное исследование (у девочек-подростков, вступивших в половую связь, с жалобами на боль в нижних отделах живота) [26] и диагностическую лапароскопию. Применение последней в сомнительных случаях позволяет не только установить наличие или отсутствие воспаления в червеобразном отростке, но и при исключении диагноза острого аппендицита провести ревизию органов брюшной полости [27].

Кишечная непроходимость

Выделяют несколько основных признаков кишечной непроходимости:

• АБС. Коликообразная боль обычно становится первым признаком кишечной непроходимости. При тонкокишечной непроходимости она часто сильная и возникает внезапно. Постоянная или четко локализованная боль свидетельствует о надвигающемся нарушении работы кишечника в результате ишемии и/или перфорации;
• рвоту. При проксимальной непроходимости существует короткий интервал между появлением боли и рвотой. При непроходимости толстой кишки рвота может быть запоздалой или даже отсутствовать. Часто приступу рвоты предшествует тошнота или икота;
• запор [28].

Порядок и степень, в которой они проявляются, зависят от уровня непроходимости [28].

Механизм острой странгуляционной кишечной непроходимости связан с тем, что спайки (тяжи) передавливают петлю кишки вместе с брыжейкой. Это вызывает резкую боль у ребенка, вплоть до коллаптоидного состояния [29].

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Дифференциальный диагноз перекрута придатков матки у детей следует проводить с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК). При ЯБДПК необходимо уточнить характер болевого синдрома с четким описанием локализации, иррадиации и времени возникновения. Это, к сожалению, можно выявить лишь у пациентов старшей возрастной группы [30].

При ЯБДПК классический болевой синдром в виде поздних, ночных, интенсивных, колющих, режущих болей определяется крайне редко [11]. Характер боли дети описывают как преимущественно давящий или ноющий. В единичных случаях имеет место колющий и приступообразный характер. Боль, не ассоциированная с приемом пищи, встречается чаще, ранний характер болевого синдрома превалирует над поздним. Показано, что у 22% детей сохраняется периодичность боли в животе, ночная болезненность выявляется в единичных случаях [30].

Воспалительные заболевания кишечника

Болезнь Крона и язвенный колит, или воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), относятся к хронической и неизлечимой патологии ЖКТ. У пациентов с ВЗК наблюдается высокий уровень гормонально обусловленных сексуальных, репродуктивных и психических расстройств. Например, задержка полового созревания наблюдается у 85% детей с ВЗК [31].

Острая форма болезни Крона начинается резко – с повышения температуры тела, выраженной боли в правой нижней части живота, диареи, что иногда приводит к постановке ошибочного диагноза, например острого аппендицита, апоплексии яичника [32].

Синдром раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – наиболее час­тое функциональное заболевание, которое приходится дифференцировать с гинекологической патологией [7, 33]. Римские критерии – IV определяют СРК как функциональное расстройство кишечника, при котором повторяющиеся боли в животе связаны с дефекацией или изменением привычек кишечника [34]. Распространенность СРК достигает 14% у детей младшего школьного возраста и 35% – у подростков [35, 36]. По гендерному признаку СРК в детском возрасте чаще отмечается у девочек, по­этому акушеру-гинекологу при обследовании пациенток следует помнить об этом заболевании [37].

В патогенезе СРК главная роль отводится активации тучных клеток в слизистой оболочке тонкой и толстой кишки. Данные эффекторные клетки иммунного ответа, вырабатывая ряд цитокинов, влияют на чувствительность нервных окончаний слизистой оболочки, тем самым индуцируя возникновение феномена висцеральной гиперчувствительности (ВГЧ) – важного субстрата СРК [33, 38]. Под ВГЧ понимают усиление чувствительности в ответ на растяжение кишечника, которое пациентом ощущается как боль в животе [39].

СРК – диагноз исключения, поэтому важно исключить воспалительные и онкологические заболевания толстого кишечника, провести его эндоскопическое или ультразвуковое исследование, анализ кала на кальпротектин, учесть симптомы исключения СРК (наличие ночных симптомов (боль, диарея), потерю веса, примесь крови в кале, анорексию). При СРК присутствуют преимущественно утренняя симптоматика, нарушения стула с преобладанием как запора, так и диареи [7, 33]. Дифференциальная диагностика СРК проводится:

• с эндометриозом, который сопровождается болью в нижних отделах живота, связанной с менструальным циклом;
• воспалительными заболеваниями органов малого таза, для которых характерны неострая боль в нижних отделах живота, необъяснимая лихорадка, давящая боль с иррадиацией вверх при бимануальном исследовании [37].

Болевой синдром является патогномоничным для диагностики СРК; отсутствие боли в животе исключает диагноз СРК.

При СРК боль, локализованная в нижних отделах живота, часто рассматривается как проявление какого-либо гинекологического заболевания [40].

Эндометриоз

По определению экспертов Всемирной организации здравоохранения, эндометриоз – заболевание, характеризующееся распространением ткани, аналогичной эндометрию, вне полости матки. Данная патология является лидирующей причиной вторичной дисменореи у девочек-подростков. Этиология и патогенез до конца не изучены. Задержка с диагностированием и лечением эндометриоза нередко обусловлена снижением интенсивности симптомов дисменореи у девочек-подростков на фоне медикаментозной терапии [41].

Существует теория, согласно которой нарушение функции кишечника при эндометриозе связано с изменениями вегетативной нервной системы (ВНС). Помимо прочего ВНС управляет кишечником и получает сенсорные импульсы от эндометриоидной ткани. Это может вызывать диффузные нервные сигналы, которые нарушают работу кишечника, и изменение болевого порога в кишечнике – явление, называемое межорганным эффектом [42].

Эндометриоз следует заподозрить при наличии:

• гастроинтестинальных симптомов, связанных с менструацией (боль в кишечнике, запор или диарея, тенезмы, тошнота, спазмы в кишечнике, вздутие живота);
• хронической тазовой боли;
• дисменореи, негативно влияющей на качество жизни и повседневную активность;
• боли во время и/или после полового акта – диспареунии;
• симптомов со стороны мочевыделительной системы, связанных с менструацией, например боли при мочеиспускании, гематурии [43].

В итальянском исследовании F. Chiaffarino и соавт. у 87,5% пациенток с эндометриозом симптомы СРК полностью купировались или значительно уменьшились через год после оперативного удаления очагов эндометриоза [34]. Однако данные исследований весьма противоречивы. Голландские авторы получили обратный результат: после ректосигмоидальной резекции по поводу эндометриоза женщины по-прежнему страдали СРК чаще, чем здоровые девушки [44].

Воспалительные заболевания органов малого таза

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) характеризуются гнойными выделениями из влагалища, ациклическими кровянистыми выделениями из половых путей, болью в нижней части живота разной степени интенсивности, лихорадкой и ознобом, болезненным мочеиспусканием, тошнотой и рвотой, болью при половом контакте. Наличие одного из этих симптомов не означает, что у девочки ВЗОМТ. Это может быть признаком и других серьезных патологических состояний, таких как аппендицит или внематочная беременность [45].

Обсуждение и заключение

Своевременное выявление острой гинекологической патологии у детей – одна из важнейших составляющих совместной работы педиатров, гинекологов и детс­ких хирургов. Гастроэнтерологические заболевания могут протекать на фоне гинекологической патологии, а также потенцировать развитие осложнений со стороны репродуктивной системы.

При АБС необходимо тщательно собирать анамнез, уточняя характер, продолжительность и время возникновения боли, связь с менструальным циклом и другие симптомы. Для точной диагностики и разграничения между различными патологиями, вызывающими АБС, следует использовать современные лабораторные и инструментальные методы.

Альянс педиатра и детского гинеколога обеспечивает раннюю верификацию гастроэнтерологической и гинекологической патологии, в том числе ургентных состояний, предполагающих своевременную госпитализацию больных, выбор оптимальной тактики лечения, а также органосохраняющий подход. 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.