количество статей
5612
Загрузка...

«Биомаркеры не совершенны»: высокий риск смерти и госпитализаций у пациентов с ХСН с сохраненной фракцией выброса и нормальным уровнем натрийуретических пептидов

| 28.03.2022 13:00:00

Повышение уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) и его предшественника (NT-proBNP) (далее - НУП) как критерий наличия сердечной недостаточности, ее декомпенсации и прогноза пациента в настоящее время включено во все диагностические алгоритмы. В том числе, в действующих клинических рекомендациях РКО, рекомендованных МЗ РФ, НУП включены как критерии ХСН с промежуточной и сохранной ФВ ЛЖ. В рекомендациях сказано, что «нормальный уровень НУП у нелеченых пациентов практически позволяет исключить поражение сердца, что делает диагноз ХСН маловероятным» (https://scardio.ru/content/Guidelines/2020/Clinic_rekom_HSN.pdf).

Тем не менее, накапливаются данные о том, у ряда пациентов с ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ, подтвержденной золотым стандартом (инвазивной оценкой гемодинамики при физической нагрузке), НУП могут оставаться в пределах нормальных значений. Нормальные НУП выявляются примерно у каждого третьего-четвертого пациента с верифицированной ХСН с сохраненной ФВ.

Повышение НУП при ХСН - компенсаторная реакция, поскольку эти пептиды усиливают натрийурез и вызывают вазодилатацию. Но у некоторых пациентов несмотря на повышение давления наполнения в левых отделах сердца не происходит адекватного увеличения концентрации НУП. Чаще это происходит у лиц с ожирением, инсулинорезистентностью, у женщин с гиперандрогенией. Отсутствие прироста НУП ассоциируется с увеличением артериального давления, задержкой жидкости и увеличением количества жировой ткани в грудной клетке, в том числе - перикардиального и эпикардиального жира, что может дополнительно ограничивать нормальную функцию перикарда.

Интересно, что предшествующие клинические испытания у пациентов с ХСНсФВ показали, что пациенты с более низкими значениями НУП, по-видимому, более благоприятно реагируют на такие лекарства, как антагонисты минералокортикоидных рецепторов (TOPCAT) и блокаторы рецепторов ангиотензина (I-PRESERVE). Сакубитрил/валсартан существенно снижает уровни NT-proBNP, но не приводит к улучшению переносимости физической нагрузки (PARALLAX) и оказывает лишь умеренное влияние на снижение числа госпитализаций по поводу СН (PARAGON). И наоборот, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 (SGLT2) мало влияют на значения НУП, но снижают частоту госпитализаций по поводу СН и улучшают переносимость физических нагрузок (EMPEROR-Preserved, PRESERVED-HF). Все перечисленное несколько уменьшает значимость НУП для диагностики и оценки эффективности лечения ХСНсФВ.

В журнале European Heart Journal опубликовано еще одно исследование, посвященное данному вопросу. В исследование включались пациенты, у которых диагноз ХСНсФВ был подтвержден инвазивным контролем гемодинамики при физической нагрузке. Из них 157 пациентов имели нормальный уровень NT-proBNP (< 125 нг/л), а 263 - повышенный. В контрольную группу был включен 161 пациент без критериев ХСНсФВ.

Пациенты с ХСНсФВ и нормальными НУП занимали промежуточное положение по возрасту и числу сопутствующих заболеваний между пациентами с повышенными НУП и группой контроля. У пациентов с ХСНсФВ и низкими НУП была более выражена гипертрофия миокарда ЛЖ, чаще выявлялась диастолическая дисфункция в сравнении с контролем, но в сравнении с пациентами с повышенными НУП диастолическая функция была лучше, меньше объем левого предсердия, лучше функция правого желудочка, менее выражена вторичная митральная и трикуспидальная регургитация. Также в группе с нормальными НУП более благоприятно выглядели показатели центральной гемодинамики, хотя отмечалось высокое давление наполнения ЛЖ. Наконец, при долгосрочном наблюдении пациенты с ХСНсФВ и повышенными НУП характеризовались самой высокой частотой смерти/госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН, однако и для пациентов с нормальными НУП этот показатель был практически втрое выше, чем в группе контроля (ОШ 2.74, 95% ДИ 1.02–7.32).

Таким образом, выявление нормальных НУП не должно быть единственным основанием для исключения ХСНрФВ. Следует помнить, что такой фенотип заболевания также характеризуется ухудшением прогноза и требует самого пристального внимания.

По материалам:

1) Frederik H. Verbrugge, Kazunori Omote, Yogesh N. V. Reddy, Hidemi Sorimachi, Masaru Obokata, Barry A. Borlaug, Heart failure with preserved ejection fraction in patients with normal natriuretic peptide levels is associated with increased morbidity and mortality, European Heart Journal, 2022;, ehab911, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab911

2) Sanjiv J. Shah, BNP: Biomarker Not Perfect in heart failure with preserved ejection fraction, European Heart Journal, 2022;, ehac121, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac121

Текст: Шахматова О.О. / cardioweb.ru
Фото: freepik.com

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ХСН