количество статей
5650
Загрузка...

Особенности ведения пациентов с кокаин-индуцированной перфорацией перегородки носа

| 07.10.2022

Новой вехой в истории отечественной ринологии стал впервые прошедший в России Всемирный конгресс ринологов IRS-ISIAN 2022. В его рамках в Санкт-Петербурге с 11 по 14 июля состоялись 22-й конгресс Международного ринологического общества (IRS) и 40-й конгресс Международного общества по воспалительным и аллергическим заболеваниям носа (ISIAN). Особый интерес аудитории вызвал доклад «Кокаиновый некроз носа», представленный избранным президентом конгресса С.А. Карпищенко, д.м.н., профессором, заведующим кафедрой оториноларингологии с клиникой ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Положительные отзывы специалистов свидетельствуют о том, что спикеру удалось донести до коллег знания, которые в дальнейшем они смогут успешно применять в своей практической деятельности.

    Screenshot_101.jpgКокаин – алкалоид, получае­мый из растения Erythroxylon Coca, использовался индей­цами в Южной Америке в ка­честве стимулирующего средства для повышения работоспособно­сти [1]. На нейромолекулярном уров­не кокаин усиливает действие ней­ротрансмиттеров, способствующих обратному захвату норадренали­на и дофамина в постсинаптических окончаниях, повышает их концен­трацию в межсинаптическом про­странстве [2]. Со временем были изу­чены его анестезирующие свойства, и кокаин в начале ХХ в. применялся отоларингологами в повседневной практике. В ряде стран и сейчас он используется при операционном наркозе для выраженной вазокон­стрикции. Кокаин воздействует на слизистую оболочку носа гораздо агрессивнее, чем адреналин и со­судосуживающие капли. Такое воз­действие является одной из веду­щих причин формирования деструк­тивных процессов слизистой, вплоть до перфораций перегородки носа у лиц, употребляющих данный нарко­тик с немедицинскими целями. И это далеко не единственный механизм развития данной патологии.

Профессор С.А. Карпищенко пред­ставил данные мировой статистики. Последние 3 года потребление это­го наркотического вещества оста­ется на высоком уровне. Согласно данным Управления ООН по борь­бе с наркотиками, 14–21 млн чело­век стабильно употребляют кока­ин, многие начинают его пробовать в возрасте от 10 до 14 лет [3]. В США около 1,5% населения употребля­ют данный наркотик постоянно [3]. Хотя бы однократно кокаин пробо­вали около 1% населения в возрасте от 18 до 40 лет [4].

Побочные явления применения кокаина

К наиболее распространенному местному побочному эффекту при­менения кокаина относится пер­форация перегородки носа (внача­ле в хрящевой, а затем и в костной части). В последующем отмечается присоединение инфекционного по­ражения структур носовой полости, околоносовых пазух, вплоть до по­вреждения основания черепа и рас­пространения инфекции на мозго­вые оболочки и собственно голов­ной мозг [5]. Общие побочные яв­ления со стороны органов дыха­ния – бронхиолит, дыхательная не­достаточность, отек легких, респи­раторный дистресс-синдром; со сто­роны сердечно-сосудистой систе­мы – аритмия, тромбоз, острая ише­мия миокарда, вплоть до развития инфаркта миокарда. При длитель­ном употреблении кокаина у паци­ентов развиваются ацидоз, рабдоми­олиз, гипертермия, судороги и т. д. [6]. Также спикер акцентировал вни­мание на том, что алкоголь и нар­котики, как правило, пагубно влия­ют на нервную систему, губят голов­ной мозг.

Профессор С.А. Карпищенко бо­лее подробно охарактеризовал ме­ханизм поражения кокаином вну­триносовых структур: «В результате выраженной вазоконстрикции раз­вивается ишемия тканей и в после­дующем некроз слизистой оболоч­ки. Также имеет значение механиче­ская травматизация преддверья по­лости носа (повреждение кровото­чивой зоны кристаллами порошка при его активном втирании для уси­ления эффекта, ринотиллексомания в результате сухости) при непреодо­лимом влечении получить необхо­димую дозу. Зачастую пациенты не проводят ирригационную терапию при появлении корок. В итоге воз­никают передние перфорации пе­регородки носа». При этом добавля­ются химическое раздражение, на­рушение работы мукоцилиарного транспорта, отмечается поврежде­ние местного иммунитета [7, 8].

Эксперт обратил внимание аудито­рии на тот факт, что нередко драгди­леры для усиления наркотического одурманивания смешивают кокаин с едким и токсичным веществом – ле­вамизолом [9]. Это синтетическое производное имидазотиазола в на­стоящее время применяется в каче­стве противоглистного препарата в ветеринарии. Последние 20 лет ле­вамизол запрещен для приема чело­веком в связи с развитием тяжелых побочных эффектов (агранулоцитоз, нейтропения и васкулит, язвенные поражения слизистой оболочки по­лости рта и кожи и др.). Ранее его ис­пользовали в медицине для лечения ревматоидного артрита, нефротиче­ского синдрома, болезни Крона, лей­кемии, в качестве адъювантной тера­пии колоректального рака.

При злоупотреблении кокаином у человека развиваются не только па­тологические изменения, связанные с применением этого наркотика, но и побочные эффекты, обусловлен­ные левамизолом: болезненная пур­пурная сыпь с ретиформным рас­пределением, эритематозными гра­ницами и некротическими очагами; тяжелые некротические изменения нижних конечностей, вплоть до тре­бующих ампутации; некроз мягких тканей лица (мочки ушей, щеки, ску­ловая область) [10]. 

Согласно данным Управления ООН по борьбе с наркотиками, 14–21 млн человек стабильно употребляют кокаин, многие начинают его пробовать в возрасте от 10 до 14 лет.

При гистологическом исследова­нии у таких пациентов выявляется тромботическая васкулопатия, васку­лит мелких сосудов или их комбина­ция [11]. В общем анализе крови от­мечается нейтропения, высокие ти­тры антинейтрофильных цитоплаз­матических антител (ANCA), признаки гиперкоагуляции с положительными антифосфолипидными антителами [11]. При токсикологическом иссле­довании выявляется наличие в орга­низме кокаина и/или левамизола.

Дифференциальная диагностика 

Дифференциальная диагностика при данной нозологии очень важ­на, подчеркнул профессор С.А. Кар­пищенко, так как пациенты зачастую скрывают истинные причины разви­тия патологии. Не так часто встреча­ющуюся кокаиновую гранулему пе­регородки носа в виде массивной омозолелости в проекции сплете­ния Киссельбаха необходимо диф­ференцировать с деструкцией сред­ней зоны лица, являющейся прояв­лением гранулематоза с полианги­итом (гранулематоз Вегенера). Ко­каиновый некроз носа и гранулема­тоз Вегенера помогает дифференци­ровать биопсия края перфорации. В первом случае, как правило, на­блюдаются неспецифические изме­нения, включающие фиброз, обшир­ный некроз, воспалительный ин­фильтрат из моноцитов, нейтрофи­лов и эозинофилов, имбибиция сте­нок венул и артериол воспалитель­ными клетками (перивенулит) [1], для второго характерно появление многоядерных гигантских клеток, реже – гранулем и микроабсцессов с глубоким некрозом [12].

 

Классификация

Докладчик представил класси­фикацию, разработанную специ­алистами Университета Балтимо­ра (США), в которую, помимо гра­нулематоза Вегенера, также вош­ли кокаин-индуцированная деструк­ция средней зоны лица, кокаино­вый некроз средней зоны лица + левамизол-индуцированный васку­лит, кокаиновая деструкция средней зоны лица + аутоиммунный васку­лит [9]. Он сделал акцент на то, что в последние два года участились слу­чаи развития инвазивного микоза полости носа у пациентов, перенес­ших COVID-19. При переднем сухом и атрофическом рините с наличием корок в носу необходимо провести исследование на наличие грибково­го поражения, которое тоже может привести к перфорации перегород­ки носа.

 

Особенности ведения пациентов

Далее профессор С.А. Карпищен­ко рассказал об особенностях ве­дения пациентов с кокаин-индуци­рованной перфорацией перегород­ки носа. Из-за юридических нюансов зачастую диагноз носит вероятност­ный характер, даже если пациенты не отрицают факт приема кокаина.  

В результате выраженной вазоконстрикции развивается ишемия тканей и в последующем некроз слизистой оболочки. Также имеет значение механическая травматизация преддверья полости носа (повреждение кровоточивой зоны кристаллами порошка при его активном втирании для усиления эффекта, ринотиллексомания в результате сухости) при непреодолимом влечении получить необходимую дозу.

С целью диагностики, как прави­ло, выполняются эндоскопический осмотр полости носа ригидными эн­доскопами с разными углами обзора (0°, 45°, 70°), КТ околоносовых пазух и челюстно-лицевой области, а при обширных дефектах средней зоны лица также рекомендуется провести МРТ [13].

Лечение проводится как консер­вативное (орошение морской водой с увлажняющими и заживляющи­ми компонентами, регенерирующие мази, масляные капли, топические антибактериальные препараты, на­пример, назальный спрей Изофра), так и, при необходимости, хирурги­ческое [13]. Важной составляющей является устранение воздействия на слизистую носа вазоконстриктор­ных агентов.

По мнению спикера, обязатель­но следует подавлять рост вторич­ной бактериальной флоры в зоне появления некротических тканей, которая усугубляет тяжесть состо­яния пациента и может привести к серьезным внутричерепным инфек­ционным осложнениям.

 

Фото из архива профессора С.А. Карпищенко

 Screenshot_100.jpg 

Важной составляющей является устранение воздействия на слизистую носа вазоконстрикторных агентов. По мнению спикера, обязательно необходимо подавлять рост вторичной бактериальной флоры в зоне появления некротических тканей, которая усугубляет тяжесть состояния пациента и может привести к серьезным внутричерепным инфекционным осложнениям.


Докладчик изложил позицию аме­риканских экспертов относитель­но важного преимущества приме­нения топических антибактериаль­ных средств, которое состоит в том, что они могут доставляться непо­средственно на место инфекции и обеспечивают там депо действую­щего вещества с минимальной си­стемной абсорбцией и меньшим ко­личеством побочных эффектов, ча­сто связанных с пероральным вве­дением противомикробных препа­ратов [14].

Докладчик также рассказал, что за последнее десятилетие было проведено не менее 7 рандоми­зированных клинических иссле­дований (в том числе 4 плацебо­контролируемых) с применением местных антибиотиков в лечении хронического риносинусита (ХРС). Например, Desrosiers и соавт. вклю­чили в рандомизированное двойное слепое исследование 20 тяжелых пациентов с ХРС. В качестве препа­ратов сравнения использовались антибиотик тобрамицин и солевой раствор с хинином. Препараты вво­дили с помощью небулайзера в те­чение 4 нед., с последующим 4-не­дельным периодом наблюдения. Обе группы пациентов отметили улучшение самочувствия и купиро­вание симптомов. В рандомизиро­ванном двойном слепом плацебо­контролируемом исследовании на 14 пациентах с выявленной положи­тельной культурой S. aureus Videler и соавт. изучали эффект промывания носа с помощью бацитрацина/коли­мицина после 2 нед. перорального приема левофлоксацина (500 мг 2 р./сут в течение 2 нед.) и также вы­явили улучшение симптоматики. В 2013 г. в рандомизированное иссле­дование было включено 35 пациен­тов с хроническим рефрактерным риносинуситом, перенесших эндо­скопическую операцию на пазухах. 25 пациентов ежедневно в течение 6 нед. местно принимали антибиотики (тобрамицин, ванкомицин, мупиро­цин и левофлоксацин) и мометазон с помощью небулайзера, контроль­ная группа (n=10) получала антибио­тики, подобранные с учетом возбу­дителя, перорально и местно спрей мометазон в течение 6 нед. В срав­нении с группой контроля в основ­ной группе отмечено более выра­женное уменьшение симптомов и улучшение эндоскопической кар­тины. Более того, улучшение гисто­логической картины (воспаление, отек, гиперплазия эпителия, пло­скоклеточная метаплазия, фиброз и др.) было более значимым в груп­пе, получавшей местную антибакте­риальную терапию. В исследовании под руководством Jervis Bardy (2012) было показано, что эрадикация зо­лотистого стафилококка (St. aureus) была более эффективна при лече­нии топическим антибиотиком, чем при применении системного (амок­сициллин клавуланат). Улучшение эндоскопических показателей по сравнению с исходным уровнем (по шкале Лунд – Кеннеди) также было более выражено в группе, получав­шей топический антибиотик.

По мнению европейских специ­алистов (EPOS 2020), местная анти­бактериальная терапия ХРС может привести к клинической редукции симптомов (по эндоскопической шкале SNOT-22) [15].

Авторы EPOS 2020 также отмечают, что и в послеоперационном перио­де у пациентов с ХРС топическая ан­тибактериальная терапия коррели­рует с улучшением симптоматики и эндоскопической оценки и является безопасной [15].

Далее спикер представил результаты исследования, касающегося распыления назального спрея Изофра, в котором был использован уникальный метод контрастной высокоскоростной фотографии и видео­съемки (рис. 1).
 
 Screenshot_122.jpg
Рис. 1. Мелкодисперсное облако при распылении назального спрея Изофра (контрастная высокоскоростная фотофиксация)

Далее спикер познакомил ауди­торию с возможностями примене­ния местной антибактериальной те­рапии после хирургических вмеша­тельств на структурах полости носа и околоносовых пазух, таких как подслизистая резекция перегород­ки носа и септопластика, полипото­мия, операции на носовых ракови­нах (УЗД, подслизистая вазотомия, подслизистая частичная резекция раковин), хирургическое лечение различных форм синуситов (в т. ч. радикальная операция), иссечение синехий полости носа, аденотомия, лазерная эндоназальная хирургия и др. [16]. Он пояснил, что при хи­рургических вмешательствах тако­го рода после повреждения слизи­стой оболочки носа происходит вы­свобождение медиаторов воспале­ния (простагландинов, лейкотрие­нов и др.), развивается отек слизи­стой и подслизистой оболочки, на­рушение микроциркуляции, усиле­ние секреции слизи. 

Рис. 2. Динамика выраженности гиперемии слизистой оболочки полости носа по визуальной аналоговой шкале (ВАШ)

Screenshot_99.jpg

Существует высокая веро­ятность присоединения вторичной бактериальной инфекции, требую­щей дополнительной топической антибактериальной терапии.

В России для местной антибакте­риальной терапии ринитов, синуси­тов и ринофарингитов зарегистри­рованы два оригинальных назаль­ных спрея производства компании «Лаборатории Бушара-Рекордати» (Франция) – назальные спреи Изо­фра и Полидекса с фенилэфрином [17, 18]. Многолетний международ­ный опыт использования препара­тов более чем у 55 млн пациентов продемонстрировал эффективность и безопасность применения Изофры и Полидексы с фенилэфрином, в том числе у детей. Целесообразность то­пической антибактериальной тера­пии отмечена в новых клинических рекомендациях Минздрава РФ за жительных и грамотрицательных бактерий (St. aureus, H. influenzae,

E. coli, Klebsiella pneumoniaе и др.), возбудителей инфекционных забо­леваний верхних отделов дыхатель­ных путей [17].

Профессор С.А. Карпищенко от­метил, что Изофра оказывает мак­симальное действие в очаге инфек­ции благодаря высокой местной концентрации препарата и отсут­ствию системной абсорбции (LogP -7,8, что соответствует классу не­проницаемых веществ). Важным преимуществом назального спрея Изофра является зарегистрирован­ное показание к применению для профилактики и лечения воспали­тельных процессов после опера­тивных вмешательств, что позволя­ет использовать препарат у паци­ентов после оперативных вмеша­тельств на структурах носа [17].

Далее докладчик представил дан­ные исследований, проведенных в 2021 г. под руководством В.М. Сви­стушкина, д.м.н., профессора, заведу­ющего кафедрой болезней уха, гор­ла и носа Первого Московского го­сударственного медицинского уни­верситета им. И.М. Сеченова (Сече­новский Университет) с коллегами, подтверждающие, что использова­ние топической антибактериальной терапии (Изофра) позволяет быстро купировать послеоперационные ре­активные явления (рис. 2, 3) и в це­лом оказывает положительное вли­яние на микробный пейзаж полости носа [16]. Так, по результатам микро­биологического исследования маз­ков из полости носа через 10 дней действия фрамицетин (800 000 ЕД на 100 мл) [17]. Антибактериальная ак­тивность фрамицетина распростра­няется на большинство грамполо­ по визуальной аналоговой шкале (ВАШ)

Screenshot_98.jpg

Рис. 3. Динамика интенсивности гнойного отделяемого в полости носа

 

ТАБЛИЦА 1. Результаты микробиологического исследования мазков из полости носа через 10 дней от начала лечения

 Screenshot_96.jpg

ТАБЛИЦА 2. Влияние терапии препаратом Изофра на микробный пейзаж полости носа от начала лечения назальным спре­ем Изофра отмечалось уменьшение числа пациентов с несколькими па­тогенами в полости носа и снижение степени ее обсеменения (табл. 1, 2).

Screenshot_97.jpg

Клинический случай

В заключительной части доклада профессор С.А. Карпищенко пред­ставил клинический случай из соб­ственной практики – ведение паци­ентки А., 38 лет, с деструкцией сред­ней зоны лицевого скелета черепа, вызванной систематическим упо­треблением кокаина и осложненной острым правосторонним гемисину­ситом, которая была госпитализиро­вана в клинику оториноларинголо­гии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова. При поступлении она предъявляла жа­лобы на затрудненное носовое ды­хание, сильную опоясывающую го­ловную боль, изменения наружного носа и ноздрей, гнойные выделения из полости носа.

Из анамнеза: длительный пери­од времени пациентка употребляла кокаин (периодически – синтетиче­ские аналоги). В течение года ее бес­покоили слизисто-геморрагические, гнойно-геморрагические короч­ки в носу, периодические носовые кровотечения, затруднение носо­вого дыхания. Последние 2 мес. па­циентка отмечала постоянную го­ловную боль, с трудом купируемую анальгетиками. Несколько дней пе­ред госпитализацией пациентка принимала в качестве обезболива­ющих средств НПВС, превышая мак­симальные суточные дозировки. От­мечались следующие общие симпто­мы: слабость, вялость, потеря аппе­тита, дисфория. Объективно: выяв­лена деформация наружного носа, визуализируются некротические из­менения в области ноздрей, присут­ствует дефект левого крыла носа. 

 Screenshot_102.jpg

Рис. 4. Эндоскопическое исследование при первичном осмотре: тотальный некроз полости носа, отсутствие анатомических ориентиров (1 – крыша полости носа; 2 – остатки костной части носовой перегородки; 3 – фрагменты нижней носовой раковины справа)


Эндоскопия полости носа (рис. 4) показала отсутствие носовой пере­городки на всем протяжении (сохра­нен небольшой фрагмент сошни­ка и перпендикулярной пластинки в задних отделах), тотальный некроз слизистой оболочки всей полости носа, носовые раковины не диффе­ренцировались, отмечалось умерен­ное количество гнойного отделяе­мого, фибринозный налет в носо­глотке. В носоглотке слева за выра­женной девиацией сошника был об­наружен сохранный фрагмент ро­зовой слизистой оболочки, выявле­на точечная перфорация слизистой под верхней губой [13].  

В России для местной антибактериальной терапии ринитов, синуситов и ринофарингитов зарегистрированы два оригинальных назальных спрея производства компании «Лаборатории Бушара-Рекордати» (Франция) – назальные спреи Изофра и Полидекса с фенилэфрином [17, 18]. Многолетний международный опыт использования препаратов более чем у 55 млн пациентов продемонстрировал эффективность и безопасность применения Изофры и Полидексы с фенилэфрином, в том числе у детей.

По данным КТ выявлено тотальное затенение решетчатого лабиринта справа, субтотальное затенение пра­вой лобной пазухи, деструкция яче­ек решетчатого лабиринта, перего­родки носа, также визуализирова­лось тотальное затенение решетча­того лабиринта и клиновидной пазу­хи справа [13].

Анализ крови показал незначи­тельный лейкоцитоз, сниженный уровень гемоглобина, показатели иммунологического статуса (cANCA, pANCA, ревматоидный фактор, ан­тинуклеарный фактор) были отри­цательными. Микрореакция также была отрицательной.

С учетом данных анамнеза, кли­нических проявлений и результатов лучевого обследования пациент­ке было проведено комплексное хи­рургическое лечение и тщательный послеоперационный уход за поло­стью носа.

Докладчик рассказал о ходе экс­тренного хирургического вмеша­тельства: «Была выполнена эндоско­пическая правосторонняя гемиси­нусотомия под контролем навигаци­онной системы, массивная некрэк­томия. Естественные соустья клино­видной и лобной пазух были забло­кированы сухими некротическими массами с примесью гнойного со­держимого, в просвете этих пазух обнаружена мутная белесая слизь. Передние отделы решетчатого ла­биринта были представлены некро­тическими массами, задние ячейки заполнены мутной белесой слизью, отмечен выраженный отек слизи­стой оболочки. Удаление некротиче­ских масс осуществляли с помощью шейвера, ножниц, щипцов Блэксли и аспираторов с трубками разных диа­метров. В конце операции в полость носа устанавливали марлевые там­поны, пропитанные антисептиче­ским раствором».

 

Операция прошла без осложнений. Через некоторое время пациентке была выполнена вторичная некрэкто­мия [13]. В послеоперационном пери­оде пациентке ежедневно в течение месяца осуществлялся эндоскопиче­ский туалет полости носа: удаление некротических фрагментов внутри­носовых структур, был назначен курс системной антибактериальной тера­пии (амоксициллин / клавулановая кислота по 1,2 г 3 р./сут внутривен­но), в течение 7 сут. Проводилась об­работка антибактериальной и реге­нерирующей мазями (первые 10 сут), ирригационная терапия увлажняю­щими и масляными растворами (в те­чение последующих 3 нед.), приме­нялся антибактериальный назальный спрей Изофра (по одному впрыски­ванию в каждую ноздрю 4 р./сут в те­чение 7 сут) [13]. Через 2 мес. от нача­ла терапии была повторно проведе­на эндоскопия полости носа (рис. 5): 

Screenshot_103.jpg

слизистая оболочка при этом была розовая, влажная, отмечались еди­ничные слизистые корочки. 

 

Адекватный и правильно подобранный уход (туалет носа, орошение солевыми растворами с заживляющими свойствами, антибактериальный спрей Изофра) позволил полностью восстановить слизистую оболочку внутреннего носа.


Вследствие расплавления хря­щей у пациентки сформировались седловидная деформация наруж­ного носа, рубцовые изменения ноздрей. В связи с этим ей была ре­комендована консультация пласти­ческого хирурга (имеется возмож­ность восстановления архитекто­ники наружного носа или установ­ки искусственного протеза носа) [13].

В заключение своего доклада профессор С.А. Карпищенко под­вел итоги: «Одним из показаний для применения навигационного обо­рудования в оториноларинголо­гии является отсутствие/нарушение естественных анатомических ори­ентиров (в описанном клиническом случае у пациентки внутренний нос был представлен одной полостью с глубокими некротическими измене­ниями). Эффективному и безопасно­му хирургическому вскрытию пора­женных синусов способствует при­менение электромагнитной навига­ционной системы (пациентке после­довательно, деликатно были удале­ны некротизированные ячейки ре­шетчатого лабиринта, патологиче­ское содержимое из лобной и кли­новидной пазух). Хирургическая рана сама по себе явилась источни­ком роста кровеносных сосудов для восстанавливающейся слизистой оболочки».

«Адекватный и правильно подо­бранный уход (туалет носа, ороше­ние солевыми растворами с зажив­ляющими свойствами, антибакте­риальный спрей Изофра) позволил полностью восстановить слизистую оболочку внутреннего носа», – подытожил спикер.

Screenshot_104.jpg

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

1. Businco L.D., Lauriello M., Marsico C., Corbisiero A., Cipriani O., Tirelli G.C. Psychological aspects and treatment of patients with nasal septal per­foration due to cocaine inhalation. ACTA Otorhinolaryngologica Italica. 2008;28(5):247–251.

 

2. Ronda J.M., Sancho M., Lafarga J., Gras J.R., Aracil A. Midfacial necrosis sec­ondary to cocaine-abuse. Acta Otor­rinolaringol Esp. 2002;53(2):129–132.

 

3. Trimarchi M., Bondi S., Della Torre E., Terreni M.R., Bussi M. Palate perfora­tion differentiates cocaine-induced midline destructive lesions from granulomatosis with polyangiitis. ACTA Otorhinolaryngologica Italica. 2017;37(4):281–285.

 

4. Berman M., Paran D., Elkayam O. Cocaine-Induced Vasculitis. Ram­bam Maimonides Medical Journal. 2016;7(4):e0036.

 

5. Gatt K., Vella S.M., Fenech M., Mallia Azzopardi C. Infective complications of midline destruction in a cocaine user. BMJ Case Reports. 2019;12(7):e231743.

 

6. Nestler E. Neurobiology of cocaine addiction. Question of narcology. 2006;6:69–76.

 

7. Brogli P., Maffei C., Movalli M. Le dipen­denze nei disturbi di personalita. In: Caretti V, La Barbera D. Le dipendenze patologiche. Clinica e psicopatologia. Milano: Raffaello Cortina Editore; 2005. P. 200–216.

 

8. Nestler E. Neurobiology of cocaine addiction. Question of narcology. 2006;6:69–76.

 

9. Trimarchi M., Gregorini G., Facchetti F., Morassi M.L., Manfredini C., Maroldi R., Nicolai P., Russell K.A., McDonald T.J., Specks U. Cocaine-induced midline de­structive lesions: clinical, radiographic, histopathologic, and serologic features and their differentiation from Wegener granulomatosis. Medicine (Baltimore). 2001;80:391–404.

10. Lawrence L.A., Jiron J.L., Lin H.S., Folbe A.J. Levamisole-adulterated cocaine induced skin necrosis of nose, ears, and extremities: Case report. Allergy and rhinology (Providence). 2014;5(3):132–136.

 

11. Arora N.P., Jain T., Bhanot R., Natesan S.K. Levamisole-induced leukocyto­clastic vasculitis and neutropenia in a patient with cocaine use: an extensive case with necrosis of skin, soft tissue, and cartilage. Addiction Science & Clinical Practice. 2012;7(1):19.

 

12. Zarka F., Veillette C., Makhzoum J.P. A Review of Primary Vasculitis Mimick­ers Based on the Chapel Hill Consen­sus Classification. Int J Rheumatol. 2020;2020:8392542.

 

13. Карпищенко С.А., Болознева Е.В., Верещагина О.Е. Кокаиновый некроз носа. Российская ринология. 2022;30(2):132–137.

 

14. Goh Y.H., Goode R.L. Current status of topical nasal antimicrobial agents. Laryngoscope. 2000;110:875–880.

 

15. Fokkens W.J., Lund V.J. , Hopkins C., Hellings P.W., Kern R., Reitsma S. et al. European Position Paper on Rhinosi­nusitis and Nasal Polyps 2020 Rhinol­ogy. 2020;Suppl. 29:213–216.

 

16. Свистушкин В.М., Синьков Э.В., Ники­форова Г.Н. Роль местной антибак­териальной терапии у пациентов с муковисцидозом. Вестник оторино­ларингологии. 2021;86(4):64–71.

 

17. Isofra instruction for medical use. P № 015454 / 01 of 15.12.2008.

 

18. Polydexa nasal instruction for medical use. P № 015492/01 of 15.12.2008.

 

19. Клинические рекомендации Ми­нистерства здравоохранения РФ «Острый синусит». 2021 г. https:// cr.minzdrav.gov.ru/recomend/313_2.

 

20. Клинические рекомендации Ми­нистерства здравоохранения РФ «Гипертрофия аденоидов», 2021 г. https://cr.minzdrav.gov.ru/ recomend/662_1.

 

21. Рязанцев С.В., Кривопалов А.А., Ере­мин С.А., Шамкина П.А. Топическая антибактериальная терапия в ле­чении воспалительных заболева­ний полости носа, околоносовых пазух и профилактике осложнений. РМЖ. 2019;8(I):55–59.

 

    

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: алкалоиды